De crash van de Q-15

Hoe een gevechtshelikopter van de luchtmacht in Mali kon neerstorten

De volledige toedracht van het dodelijke ongeluk met de Apache in Mali in 2015 is nooit bekendgemaakt, wijst onderzoek van De Groene Amsterdammer uit. Uit rapporten blijkt bovendien dat de luchtmacht in die tijd kampte met structurele problemen die gevolgen hadden voor de veiligheid.

Oud-minister van Defensie Jeanine Hennis-Plasschaert bezoekt de plek waar kapitein René Zeetsen en luitenant Ernst Mollinger zijn omgekomen. Gao, Mali 7 februari 2017 © Evert-Jan Daniels / ANP

Twee AH-64D Apache- gevechtshelikopters razen over het woestijnachtige landschap van de Sahel. De toestellen van het 301 ‘Redskins’ squadron met als thuisbasis Gilze-Rijen zijn om 12.00 uur opgestegen op Kamp Castor in Gao en maken een trainingsvlucht. Het is uitstekend vliegweer op 17 maart 2015: zwakke wind, geen wolk te bekennen. De bestemming is een schietterrein. Sinds 2014 is geprobeerd toestemming te krijgen van de regering van Mali voor het gebruik van de oefenlocatie. Nu, maart 2015, is die permissie er eindelijk gekomen.

Dezelfde twee heli’s, met de registratienummers Q-15 en Q-22, zijn ’s ochtends ook al in actie gekomen, met andere bemanningen. Eigenlijk is het de bedoeling dat tijdens de tweede vlucht de Q-19 met de Q-22 de lucht in gaat, maar op het laatste moment stijgt toch de Q-15 op. De vliegers van dit toestel zijn kapitein René Zeetsen en eerste luitenant Ernst Mollinger: Mollinger bestuurt de helikopter, Zeetsen zit voor hem en bedient de sensoren en wapens van de Apache.

Even later bereiken de twee Apaches het oefengebied, 45 kilometer ten noorden van Gao. De Q-22 leidt de formatie en bestookt als eerste het oefendoel. Dan volgt de run van de Q-15. Na het afvuren van twee raketten brengt Mollinger de Apache in een bocht naar rechts. Dan, ineens, rolt de helikopter op ruim vierhonderd meter hoogte hard over zijn rechterkant, zonder dat de vliegers daar een stuurbeweging voor maken. Het verrast Zeetsen en Mollinger totaal. Ze doen er alles aan om hun toestel weer onder controle te krijgen. Na twee volledige rollen hebben de ongewilde manoeuvres zoveel hoogte gekost dat de Apache crasht. Het voltrekt zich in vijftien seconden.

Het is 12.59 uur. De klap is zo hard dat het landingsgestel van de Apache in de romp wordt gedrukt. De motoren breken van de ophangpunten en hangen naar beneden. De Apache is met een verticale snelheid van 86 kilometer per uur tegen de grond geslagen. De stoelen in de cockpit zijn zo ontworpen dat ze een flinke impact absorberen, maar zijn op deze krachten niet berekend.

De bemanning van de andere Apache ziet vanuit de lucht wat er gebeurt. De vliegers doen noodoproepen aan het vliegveld in Gao en het Nederlandse helidetachement op Kamp Castor. Meteen daarna landen ze zelf naast het wrak. Dat is niet zonder risico. Er kunnen vijandelijke strijders in het gebied zijn. Terwijl een vlieger in de heli blijft, verleent de ander eerste hulp.

De Franse militaire missie in Mali pikt de noodoproep ook op en biedt aan te hulp te schieten met een helikopter. Dat aanbod wordt meteen geaccepteerd. De volledig voor medische hulp uitgeruste Nederlandse Chinook-helikopter is niet aanwezig. Het toestel is op dat moment in gebruik als transporthelikopter voor vredesbesprekingen in Kidal.

Een andere Nederlandse Chinook in Gao is niet speciaal uitgerust voor medische evacuatie-missies. Deze heli heeft net onderhoud gehad na een defect en moet nog een controlevlucht maken voordat hij weer inzetbaar is. Omdat iedere seconde telt, sturen de Nederlanders deze Chinook toch naar de crashplek. Door de vlucht te laten samenvallen met de verplichte functional check flight proberen ze in ieder geval formeel aan de eisen te voldoen. Aan boord van de Chinook gaat een team met een arts en een eenheid van de brandweer. Nadat de melding om 13.13 uur is binnengekomen vertrekken ze om 13.48 uur van Gao.

De Nederlandse militaire helikopters staan – anders dan bij operaties op land – niet ingepland voor medische evacuaties. Bij een crash van een heli of vliegtuig geldt dat afhankelijk van de situatie alle mogelijke middelen worden ingezet voor de afvoer van slachtoffers. Het is aan het improviserend vermogen van de Nederlandse militairen te danken dat de hulpverlening na de crash snel en op tijd op gang komt.

Om 14.00 uur, een uur na de crash, landt de Chinook met de Nederlandse hulpverleners. De Franse helikopter blijkt er nog niet te zijn. De Nederlanders starten daarom zelf de hulp. Mollinger is zwaargewond en Zeetsen (30) is ter plekke overleden. De Fransen landen om 14.24 uur bij het wrak en nemen de hulpverlening over omdat zij hier volledig voor zijn uitgerust. Ze brengen Mollinger (26) zo snel mogelijk naar het Franse hospitaal in Gao. Daar overlijdt hij.

‘Heel Nederland is diep geraakt door de dood van twee helikopterpiloten’, zegt premier Mark Rutte vlak na de dood van Zeetsen en Mollinger. ‘Het is moeilijk en gevaarlijk werk. Nederland staat als één man achter ze.’ Al snel gaat defensie uit van een ongeluk. Waarschijnlijk heeft een onderdeel het begeven. Een aantal Apaches met dezelfde component blijft aan de grond totdat dit is vervangen door een ander type. Hangende het onderzoek blijft het daarna anderhalf jaar stil.

Veel wijst erop dat het onderdeel beschadigd is geraakt tijdens een reparatie in de VS

Minister Jeanine Hennis van Defensie deelt de uitkomsten op 21 november 2016. ‘Het ongeval is veroorzaakt door het technisch falen van een component in het besturingssysteem van de helikopter. De oorzaak van het falen lag in het ontwerp van de component. Het technisch falen was dermate ernstig dat het voor de bemanningsleden onmogelijk was het toestel nog veilig te besturen’, schrijft ze in een weinig gedetailleerde brief aan de Tweede Kamer. De twee jonge vliegers treft geen blaam. Ze hadden geen enkele kans.

Voor de buitenwereld blijft ongewis wat er precies is gebeurd, of andere factoren een rol hebben gespeeld, hoe de hulpverlening is verlopen en wie er verantwoordelijk is. Hoewel deze vragen ook politiek van belang kunnen zijn, vraagt de Tweede Kamer niet echt door. Het uitgebreide onderzoeksrapport van de luchtmacht over de crash blijft vertrouwelijk. De Groene Amsterdammer heeft het wel gekregen door tussenkomst van jurist Ferre van de Nadort, zelf oud-militair van de luchtmacht. Hij vindt de luchtmacht te gesloten over veiligheidsincidenten, waardoor problemen niet aan het licht komen en onopgelost blijven.

Uit onderzoek door De Groene op basis van het onderzoeksrapport en andere documenten blijkt dat de summiere communicatie over de oorzaak onvolledig is geweest. Waar aan de Tweede Kamer is gemeld dat de oorzaak ‘in het ontwerp’ van het onderdeel lag, wijst veel erop dat het beschadigd is geraakt door de manier waarop ermee is omgesprongen tijdens een reparatie door een externe partij in de Verenigde Staten. Tegelijkertijd verwijst het onderzoeksrapport – los van de oorzaak van de crash – naar organisatorische en structurele problemen die hebben gespeeld bij de luchtmacht. Het gaat om tekortkomingen die gevolgen hebben gehad voor de veiligheid, maar ook om de veiligheidscultuur zélf.

Het Corpus Christi Army Depot in Texas ontvangt in 2008 Apache-onderdelen met als afzender vliegbasis Gilze-Rijen. Dit ccad is de grootste reparatiewerkplaats voor helikopters ter wereld. Niet alleen Amerikaanse, maar militaire heli’s uit de hele wereld gaan hier naartoe voor revisie. In de lading uit Nederland zit een onderdeel dat niet alleen complex, maar ook kwetsbaar is. Deze servo actuator is een belangrijke component van het besturingssysteem van de Apache. Het apparaat brengt de stuurbewegingen van de vlieger over op de bladen van de hoofdrotor van de helikopter, waardoor deze naar links of naar rechts rolt. Na reparatie komt er een goedkeuringslabel op en gaat de servo actuator vanuit Corpus Christi retour naar Nederland.

Na de crash van de Apache in Mali in 2015 vertrekken technici van het helidetachement naar de onheilsplek, drie dagen later gevolgd door onderzoekers van de luchtmacht. De wrakstukken worden nauwgezet in kaart gebracht, maar dit veldonderzoek levert geen aanwijzingen op over de oorzaak.

Op de legerbasis Fort Rucker in de Verenigde Staten analyseren experts van het Amerikaanse leger en Boeing met Nederlandse collega’s de gegevens uit de zwarte dozen én de opnamen met een GoPro-camera die op de Apache was bevestigd. De momenten voor de crash zijn gefilmd. Ze zien dat de vliegers de Apache met geen mogelijkheid onder controle krijgen, ook niet als de boordcomputer overschakelt op het backup-systeem voor de besturing, terwijl motorisch, elektrisch en mechanisch alles normaal werkt. De verdenking gaat uit naar het besturingssysteem zelf.

Het is de servo actuator op de hoofdrotor die zorgen baart. Na onderzoek door fabrikant Parker Hannifin in Californië komt vast te staan dat de zogeheten lvdt-sonde is gebroken: een onderdeel van de sensor die de stand van de servo actuator meet. Het gevolg is een verkeerd signaal naar de boordcomputer en een catastrofale automatische correctie, waardoor de heli hevig begint te rollen. De sonde, die heen en weer beweegt in een buis, blijkt te zijn verbogen en is uiteindelijk gebroken door vermoeiing.

Hoe dat heeft kunnen gebeuren is aanvankelijk een raadsel. Na uitgebreid aanvullend onderzoek, waarvan De Groene de uitkomst heeft ingezien, is uitgesloten dat de sonde krom is geraakt door trillingen tijdens het vliegen. De verbuigingen ontstaan vrijwel zeker tijdens onderhoud en misschien zelfs al de productie. Het betekent dat ook in het geval van de Q-15 de verbuiging op die manier moet zijn veroorzaakt. ‘Deducerend geeft het onderzoek met het aanvullende trillingsonderzoek aan dat de verbuiging een andere oorzaak moet hebben (dan trillingen – red.). Doorredenerend moet de verbuiging dan waarschijnlijk ontstaan zijn tijdens productie of onderhoud’, laat het ministerie van Defensie weten op vragen van De Groene Amsterdammer over de oorzaak van de crash van de Q-15.

Het was de servo actuator van de Q-15 die in 2008 in de Verenigde Staten was voor reparatie. Het is – los van de aanvankelijke fabricage – het enig aanwijsbare moment waarop de sonde verbogen kan zijn geraakt. Volgens de luchtmacht is niet meer te achterhalen welke werkzaamheden er toen precies aan hebben plaatsgevonden. Er zijn geen aanwijzingen dat onderhoud toen ‘niet of onvoldoende volgens de toen geldende normen is uitgevoerd’. Wel is duidelijk dat na het ongeluk met de Q-15 procedures voor de omgang met de lvdt’s zijn aangepast, zodat die tijdens de montage niet ‘onder spanning’ worden geplaatst en krom kunnen raken.

Op het Nederlandse kamp in Gao heerst in de dagen na de crash behalve verslagenheid ook ongerustheid. De vrees is dat de Q-15 is gecrasht door een kapotte staartrotor. Monteurs hebben de laatste tijd veel onderhoud moeten verrichten aan de aandrijfas en hun angst is dat deze het heeft begeven. Een falende staartrotor betekent een zekere crash. Ook in de Nederlandse pers gaan op basis van anonieme bronnen verhalen rond over een probleem met de staartrotor. Dat het ongeval een andere oorzaak had, moet, hoe cru ook, voor onderhoudsmonteurs bijna als een opluchting hebben gevoeld.

‘Je ziet dat men de boel overeind probeert te houden met lapmiddelen'

Het onderhoudspersoneel werkt in Mali in verre van ideale omstandigheden. Woestijnstof veroorzaakt veel slijtage aan de vier Apaches en drie Chinooks. Daar komt bij dat de krijgsmacht eigenlijk niet meer berekend is op een grote missie. De Algemene Rekenkamer deed onderzoek naar met name de landmachtbijdrage aan de VN-missie Minusma in Mali en velde dit jaar een hard oordeel: gebrek aan materiaal, onvoldoende training en een nijpend tekort aan onderdelen.

Onderzoekers van de luchtmacht constateren in Mali in maart 2015 vergelijkbare problemen bij het helikopterdetachement. Hoewel deze tekortkomingen niets te maken hebben met de crash van de Apache nemen ze er wel een paragraaf over op in het onderzoeksrapport. ‘De logistieke bestel- en leveringsketen naar Mali verloopt moeizaam en er is een slechte beschikbaarheid van helikopteronderdelen, onderhoudsmateriaal en gekalibreerd gereedschap. Dit leidt tot frustraties van het onderhoudspersoneel.’

Twee jaar eerder zijn dezelfde problemen ook al geconstateerd, in een ander rapport. Het advies luidt te onderzoeken of de tekortkomingen in de ‘bestel- en leveringsketen’ structureel zijn en hoe dit kan worden verbeterd, maar de luchtmachtleiding legt de aanbeveling naast zich neer. In Mali concluderen de onderzoekers dat er geen verbetering in zit.

De Groene heeft ook dit eerdere rapport ingezien. Het is in 2013 gemaakt naar aanleiding van een incident met schade bij het Chinook-squadron in Gilze-Rijen. Een onervaren monteur heeft tijdens onderhoud per ongeluk bekabeling verwisseld, met rook uit het instrumentenpaneel van een Chinook als gevolg. Computers, radio’s, beeldschermen en navigatieapparatuur zijn beschadigd. De geschatte strop is zeshonderdduizend tot ruim een miljoen euro. Het is het gevolg van een werkwijze waarbij de monteur geen gebruik heeft gemaakt van de boekwerken, gecombineerd met vertragingen in het werk en het ontbreken van toezicht. De achterliggende oorzaken blijken organisatorisch en structureel.

Fouten en vertragingen in de bestellingen en leveringen van materiaal leiden tot oponthoud bij onderhoudsklussen. Een bestelde kabel van zes voet lengte wordt bijvoorbeeld geleverd als zes stukjes van één voet. Dit soort problemen – en klussen die tussendoor komen – zorgen ervoor dat een klus waar vier uur voor staat tien dagen duurt. In die tijd wordt het werk keer op keer overgedragen aan een andere monteur. Het leidt tot ‘gelatenheid’ en ‘frustratie’, die niet goed is voor de veiligheid.

Er blijken meer problemen te spelen rond onderhoud dan alleen een gebrek aan onderdelen: monteurs en toezichthouders zijn onvoldoende opgeleid en er heerst een ‘cultuur waarin weinig tot geen supervisie wordt uitgeoefend’. Er is te weinig veiligheidsbewustzijn bij monteurs en leidinggevenden en de onderzoekers noemen de algehele veiligheidscultuur ‘niet optimaal’. Zelfs op het niveau van de squadroncommandant ontbreekt eenduidige leiding op dit vlak. In dezelfde periode worden vergelijkbare tekortkomingen in veiligheidsbewustzijn geconstateerd na incidenten op de F-16-thuishavens Volkel en Leeuwarden en de thuisbasis voor de transportvliegtuigen, Eindhoven.

Een andere ernstige constatering is dat een flinke groep monteurs en toezichthouders onvoldoende is opgeleid. Gedurende een lange periode (2002-2008) hebben aspirant-monteurs een verkorte opleiding vliegtuigtechniek gekregen die helemaal niet voor hen was bedoeld. Waar de reguliere opleiding vliegtuigtechniek vier jaar kost, duurde deze verkorte, vooral theoretische opleiding twaalf tot dertien weken. Voor goed opgeleide specialisten betekent het extra werkdruk, omdat andere monteurs niet de juiste bevoegdheden hebben. De onderzoekers noemen het een ‘structureel probleem’, niet alleen bij het Chinook-squadron op Gilze-Rijen maar ook bij andere eenheden.

Defensie laat weten dat inmiddels maatregelen zijn genomen. Zo wordt personeel aangesteld met in ieder geval mbo-vliegtuigtechniek en volgt indien nodig bijscholing. Ook is vervolgonderzoek gedaan naar de veiligheidscultuur. Om deze te verbeteren is er extra coaching gekomen voor nieuw personeel en worden meer medewerkers opgeleid als veiligheidsofficier. De beschikbaarheid van onderhoudsmaterieel ‘is de volle aandacht voor en werken we aan’, laat het ministerie weten.

‘De militaire luchtvaart onderscheidt zich van burgerluchtvaart doordat het hoogste doel altijd de missie is. Niet per se de veiligheid’, zegt expert op het gebied van burgerluchtvaart en veiligheid Benno Baksteen. Los van dit verschil signaleert hij dat er bij de luchtmacht problemen zijn geweest met de veiligheidscultuur, die ook gevolgen kunnen hebben voor de veiligheid in de lucht. ‘Je ziet dat men de boel overeind probeert te houden met lapmiddelen. Men doet er alles aan om de klus te klaren, inclusief afwijken van de procedures zonder dat te melden. Met alle mogelijke gevolgen van dien’, zegt hij in reactie op het rapport over het Chinook-incident. ‘Dit kan ook gevolgen hebben voor de vliegveiligheid. Als je de lucht in gaat, dan verwacht je dat het vliegtuig of de helikopter in orde is.’ Baksteen benadrukt het belang van ervaren en goed opgeleid personeel ‘als tegenkracht’ wanneer de veiligheid onder druk komt te staan door andere factoren, zoals kosten en tijd. Tegelijkertijd constateert hij dat de kwaliteit van de onderzoeksrapporten van de luchtmacht goed is. ‘De onderzoekers durven conclusies te trekken’, stelt hij vast.

Na de crash van de Q-15 en het uitgebreide onderzoek naar het ongeluk is er bovendien werk gemaakt van het uitvoeren van aanbevelingen. Het gaat om maatregelen waardoor tijdens de montage lvdt-sondes niet meer krom raken, extra controles, vervanging van de Parker-lvdt door een robuuster type en aanpassing van de software van de boordcomputer, waardoor de Apache-vloot uiteindelijk veiliger is geworden.

De problemen bij de onderhoudsorganisatie kunnen niet los worden gezien van de uitholling van de krijgsmacht. Met de beslissingen om met krimpende defensiebudgetten grote buitenlandse missies te blijven doen, is er ingeteerd op ondersteuning zoals onderhoud, logistiek en voorraden. Met gevolgen voor de gereedheid en uiteindelijk de veiligheid, zoals ongevallen bij de landmacht hebben uitgewezen. Wat de uitwerking was op de veiligheid bij de luchtmacht was tot op heden niet bekend. Het blijkt nu dat er toch een scheurtje is ontstaan in het luchtmachtcredo: mission first, safety always.

Wie is aansprakelijk?

Zelfs nu duidelijk is hoe de crash van de Apache in Mali kon gebeuren, is het voor niet-juristen moeilijk te bepalen of er iemand aansprakelijk is en wie dat dan zou zijn. Overeenkomsten en clausules die antwoord kunnen geven op deze vraag zijn geheim. ‘De inhoud van deze contracten mag niet openbaar worden gemaakt’, antwoordt Defensie op vragen over de aansprakelijkheid. Het ministerie wil wel kwijt dat het zichzelf niet ziet als aansprakelijk, omdat de luchtmacht niet zelf het onderhoud doet aan de servo actuators en dus ook niet aan de lvdt heeft gezeten. Apache-producent Boeing op zijn beurt wil niet ingaan op vragen over de oorzaak en de aansprakelijkheid. ‘Boeing Company geeft geen commentaar op ongevalsonderzoeken, lopende geschillen of de beoordeling door de klant van een veronderstelde oorzaak van een incident of ongeval’, aldus woordvoerder Jerry Drelling. Fabrikant Parker Hannifin van het fatale onderdeel reageert niet op vragen.

voorpublicatie
uit nr. 50 –