Volksgezondheid: gekmakend / meer efficiency, meer bureaucratie

Hoe meer efficiency, hoe meer bureaucratie

«Verzekeren is het organiseren van solidariteit. Als je de solidariteit anders definieert, verandert de uitkomst van de rekensom.» Chiel Bos, directeur bij Zorgverzekeraars Nederland, doet er niet moeilijk over. Over die definitie gaat het meestal. De omvang van het verplichte basispakket, de acceptatieplicht voor de verzekeraars, het eigen risico en de no-claimkorting plus de inkomensafhankelijke toeslag die het stelsel betaalbaar moet houden voor de laagste inkomens: het is allemaal aan de orde geweest. Die buitenkant van de zorg is politiek.

Bos daarentegen heeft vooral opvattingen over de binnenkant: «Iedereen verbaast zich erover hoe ondoelmatig er gewerkt wordt in de zorg. Als u bij de huisarts komt, vertaalt die uw klacht in een type specialist. De specialist vertaalt dat weer in een verrichting en een betaling. En hoe meer gespecialiseerd, hoe langer het duurt voor u behandeld kunt worden. Niemand houdt zich bezig met het proces, de keten die de patiënt doorloopt. Als een ziekenhuis zijn bedrijfsprocessen aanpast – het OLVG in Amsterdam is daarmee bezig – mag de verzekeraar daar niet voor betalen. Ik mag alleen maar betalen voor een verrichting, niet voor een beter automatiseringssysteem, want dat staat niet in de Zorgverzekeringswet. Als dat anders wordt geregeld zouden wij ook kunnen betalen voor kwaliteit in de zorg.»

De zogeheten best practice is zijn remedie. Chiel Bos: «In het bedrijfsleven komt bedrijfsspionage voor. Dat hoeft in deze bedrijfstak niet. Neem het Slotervaartziekenhuis, ook in Amsterdam. Bij iedereen die dat wilde sleutelden ze een nieuwe heup in. Er kregen drie keer zoveel mensen een nieuwe heup dan in andere ziekenhuizen. Het minste is dat de patiënt wordt gevraagd: waarom? En dat de verzekeraar vervolgens kwaliteitseisen kan stellen: ik wil dat u de best practice overneemt. Om in het uiterste geval te zeggen: we stoppen de betaling. Eigenlijk pikken de dokters dit niet. Ze vinden het vervelend dat de verzekeraar zich met de kwaliteit bemoeit. Die moet gewoon de nota betalen. Daar verzet ik me fel tegen. De verzekeraar kijkt niet alleen waar hij het goedkoopste uit is, maar ook waar de zorg het beste is georganiseerd.»

In de nieuwe Zorgverzekeringswet krijgen de verzekeraars nu wel die regierol en daarmee een rechtstreekse invloed op de interne bedrijfsprocessen in de zorginstellingen. De verwachting is dat daardoor de doelmatigheid wordt verhoogd. Dat is nodig, want in een arbeidsintensieve bedrijfstak als de gezondheidszorg stijgt de prijs per eenheid product sneller dan in branches die minder mensen hoeven in te zetten. De reden is dat de stijging van de arbeidsproductiviteit – de toegevoegde waarde gedeeld door het aantal gewerkte uren – geringer is, terwijl de loonkosten wel meestijgen met de gemiddelde productiviteitsstijging van de economie als geheel. Gevolg is dat we een steeds groter deel van ons inkomen moeten uitgeven aan zorg.

In de jaren negentig viel dat nauwelijks op. Weliswaar namen toen de kosten van de gezondheidszorg toe met veertien miljard euro (4,8 procent per jaar), maar het bruto binnenlands product (bbp) steeg zo snel dat het aandeel van de zorg vrijwel constant bleef op 8,7 procent. De economische groei, gebaseerd op de «nieuwe economie» en de onroerendgoedmarkt, kon de kostenstijging net bijhouden. Nu raamt het Centraal Planbureau een gemiddelde toename van de uitgaven van 5,9 procent per jaar, tegen een economische groei van 1,5 procent. De minister van Volksgezondheid kan de stijgende kosten bovendien niet afwentelen op de publieke middelen, want de globalisering leidt tot concurrentie tussen landen op lage publieke kosten.

De laatste twintig jaar is het geprobeerd door middel van het budgetteringssysteem. «Een knijp- en piepsysteem», aldus Leo Vandermeulen, wetenschappelijk onderzoeker bij Prismant, het onderzoeksbureau van de zorgsector. «Als je maar doorgaat met korten zie je dat het ziekteverzuim en de werkdruk toenemen en de wachtlijsten groeien. Als dan de rek eruit is, worden weer meer middelen ter beschikking gesteld. Je krijgt doelmatigheid door kortingen op te leggen en te kijken hoeveel lucht er in het systeem zit. Eind jaren negentig is veel geld in de sector gepompt om van de wachtlijsten af te komen. Maar de productiviteit nam in die periode af. Het had in die jaren dus wel met minder gekund. Op dit moment gebeurt het omgekeerde: de overheid staat op de rem. Wachtlijsten zijn nu even geen item meer. Je kunt twee procent meer productie maken met dezelfde middelen, of vijf procent met twee procent meer middelen. Als je stabiliseert of krimpt is het veel moeilijker om doelmatigheid te bereiken. Het is een tegenstrijdig systeem.» Omdat de ijzeren hand van de overheidsregulering heeft gefaald, moet de oplossing dus komen van de onzichtbare hand van de markt, met de verzekeraar als de partij die value for money eist.

Productiviteitsstijging is in de industrie doodgewoon. Een beproefd middel is daar segmentering van ongelijksoortige productiestromen, bijvoorbeeld door aparte productielijnen te maken voor massaproductie en maatwerk. Maar wie dit principe naar de zorg vertaalt, krijgt een heel andere uitkomst. Zorg is geen industrie. Leo Vandermeulen: «Stel, je maakt een kliniek voor alleen planbare zorg. Vandaag doen we knieën, morgen heupen. Zo’n proces verloopt twintig procent efficiënter omdat het niet wordt beïnvloed door acute zorg. Daar heb je dan een aparte kliniek voor nodig waar dure specialisten zitten te wachten tot er een ongeluk gebeurt. Door die onder bezetting kan de som van die twee processen wel eens aanzienlijk duurder zijn dan wanneer een operatie soms een week wordt uitgesteld, maar je de dure operatiekamer aan het werkt houdt.»

Winst lijkt er nog te halen in verbetering van de logistiek in het ziekenhuis. Daarvoor is de minister te rade gegaan bij het bedrijfs leven, bij bestuursvoorzitter Peter Bakker van TPG Post, een onderneming die verstand heeft van logistiek. Er valt volgens Bakker binnen de curatieve zorg op korte termijn een kosten besparing van 700 tot 850 miljoen euro te realiseren door betere sturing van de patiëntenstroom – een systeem waarin de patiënt niet het proces wordt «ingeduwd», afhankelijk van de urgentie en de toevallig beschikbare capaciteit – en efficiëntere goedereninkoop en medicijndistributie. Vandermeulen: «De aanname is dat het in de zorg hetzelfde werkt als bij de post. Hoe erg is het als een postpakket een dag te laat wordt bezorgd? Maar het afbreuk risico is heel anders in de zorg en het voor komen van de laatste fout kost heel veel geld.»

Standaardisering is een ander beproefd middel van de industriële massaproductie. In de ziekenhuissector heeft deze de vorm ge kregen van diagnose-behandelcombinaties (dbc’s). Chiel Bos van Zorgverzekeraars Nederland: «We willen naar een vorm van normering. Nu bevatten de dbc’s een beschrijving van wat het ziekenhuis doet, van het bestaande proces. Massaproductie leidt in ieder geval tot een verbreding van best practices. Wij willen standaarden contracteren.» Vandermeulen is sceptisch: «Aan de dbc’s wordt het effect toegeschreven dat het ziekenhuis meer gaat lijken op een bedrijf. Producten worden van een prijs voorzien. De veronderstelling is dat de markt de prijzen onder druk gaat zetten. Daar is nog nauwelijks onderzoek naar gedaan. Realiseer je wel wat een ingewikkeld proces het is. We zijn tot dertigduizend verschillende dbc’s gekomen, geclusterd naar zeshonderd groepen. Een nieuwe heup is één product, dat veertienduizend euro kan kosten of vierduizend. Over dat ene product zul je moeten onderhandelen. Wie heeft er recht op een dure heup en wie op een goedkope? En als ik een dure heup wil, moet ik die dan zelf kunnen betalen? Die discussie vindt nu plaats, maar achter de schermen.»

Ten slotte heeft ook technologie, de belangrijkste motor achter de industriële productiviteitsstijging, in de zorg een ander effect. In ziekenhuizen is vaak efficiencywinst geboekt door nieuwe technologie. Zo heeft dotteren geleid tot minder beslag op de operatiekamer en tot een aanzienlijk kortere verpleegduur. Door nieuwe technieken vergen verrichtingen door specialisten per jaar 1,9 procent minder tijd, heeft het Centraal Planbureau becijferd. Belangrijker nog is de kortere verpleegduur. Behandelingen die vroeger een opname van zes weken vergden, worden nu in een week- of dagbehandeling uitgevoerd. De gemiddelde verblijfduur in het ziekenhuis bedraagt tegenwoordig 8,6 dagen. De verwachting is dat dit nog verder zal dalen naar het gemiddelde in de geïndustrialiseerde landen: 6,9 dagen. Deense patiënten liggen gemiddeld maar 3,9 dagen in het ziekenhuis.

Toch vermoedt het CPB dat de technologische vooruitgang de uitgaven eerder zal verhogen dan verlagen. Want als er medisch- technisch meer mogelijk is, zal de gezondheidsconsument die behandeling ook eisen. De winst komt, anders dan in de industrie, niet tot uitdrukking in lage kosten per eenheid product, maar in verlenging van het leven. Die gaat op haar beurt weer gepaard met chronische, niet-levensbedreigende aandoeningen waarvoor nog geen genezende technieken bestaan, waardoor de zorgbehoefte weer toeneemt.

Daardoor groeit in de care-sector de intensiteit van het werk. «Dokters zijn knapper geworden, zodat mensen niet meer dood gaan, maar wel veel intensievere zorg nodig hebben», vat een insider van een koepel organisatie samen. Desondanks moet ook deze sector zijn bijdrage leveren. De minister heeft met de brancheorganisatie in de gezondheidszorg een convenant gesloten op grond waarvan de verpleeghuizen een jaarlijkse productiviteitsgroei moeten leveren van 1,25 procent.

«Als dat betekent dat wij als instelling 1,25 procent meer verpleegdagen moeten maken, ben ik gauw klaar», zegt Wim Schimmel, directeur van Zorginstellingen Loosdrecht, «want ons huis heeft een bezetting van honderd procent. En we gaan geen bezemkast verbouwen; een oudere heeft recht op een fatsoenlijke kamer.» Zijn verpleeghuis kent twee groepen patiënten. Het merendeel brengt er het laatste stukje van het leven door. «Dat is leven dat je zo normaal mogelijk door wilt laten gaan.» Voor deze groep liggen de kosten vast. Daarnaast is er een revalidatieafdeling. Wim Schimmel: «Ik zie wel kans meer klanten te helpen. Maar dat betekent dat ik revalidatiepatiënten eerder naar huis moet sturen. Je kunt een oudere die bij ons wordt behandeld na een heupoperatie eerder naar huis sturen, maar dan is zijn behoefte aan zorg groter. Ik stuur hem dus kwetsbaarder weg.»

Zo werkt de zorgketen als een waterbed. «Een deel van het ziekenhuistraject komt in het verpleeghuis. Dus je zou meer tijd nodig hebben, terwijl je het in minder tijd moet doen. Vervolgens wordt het traject in het verpleeghuis verkort, waardoor een deel van het traject verschuift naar de thuiszorg. Eigenlijk zijn we zijn kosten aan het verplaatsen.»

Hoe verder naar beneden in de keten, des te meer het productiviteitsprobleem begint te knellen. De techniek kan nauwelijks helpen. Er is geen methode te bedenken waardoor het wassen van een patiënt volgend jaar x procent minder tijd kost. Het blijft mensenwerk. En dus begint het steeds meer op echte massa productie te lijken. Standaardisering betekent dat het werk wordt opgesplitst in kleine eenheden, die vervolgens worden genormeerd aan standaardtijden en standaardprocedures. De medewerkers in de thuiszorg weten er alles van: ze worden afgerekend op de minuut.

Standaardisering leidt ook tot routinisering en tot dekwalificering. In de historische ontwikkeling van de industriële massaproductie werd het uitvoerende werk steeds verder versimpeld, zodat het steeds minder scholing vergde. Die ontwikkeling dreigt zich te herhalen. In verpleeghuizen komen nauwelijks verpleegkundigen op hbo-niveau voor. Het knelpunt zit aan de onderkant: in het tekort aan goed opgeleide mbo-verpleegkundigen, terwijl het meeste werk wordt gedaan door verzorgenden op lbo-niveau.

Maar naarmate de autonomie op de werkvloer afneemt krijgen managers juist meer te doen. Steeds meer beheers- en regeltaken verschuiven naar een hoger niveau: naar de manager of, als zijn span of control wordt overschreden, naar de baas van de manager. Zo ontstaat een managementpiramide die een brain drain op de werkvloer veroorzaakt. Wat daar aan goed opgeleide mensen beschikbaar is stroomt door naar boven, naar sturing in plaats van productie.

De oplossing voor deze dreigende groei van de overhead is schaalvergroting. De thuiszorg was vroeger georganiseerd op wijk- of dorpsniveau met een directeur aan het hoofd. Intussen zijn alle zorginstellingen gefuseerd tot enorme kolossen met een raad van bestuur. Het gevolg is dat besluiten op grote afstand worden genomen en oplossingen steeds minder aansluiten bij de problemen op de werkvloer. Zo is van de alom bejubelde efficiency iets heel anders te verwachten dan wordt voorgespiegeld: meer standaardisering, meer dekwa lificering, meer schaalvergroting en een groei van het management in tal en macht.

Kortom, verdere bureaucratisering.