Fucked-up, Insecure, Neurotic, Emotional

‘I’m feeling FINE’

Pillen in plaats van praten is het panacee in de geestelijke gezondheidszorg. ‘Dat is zorgelijk’, stelt Paul Verhaeghe in zijn boek Het einde van de psychotherapie. Hij houdt een gepassioneerd pleidooi voor zijn vak.

‘NEE, IK BEN geen pessimist en ook heb ik geen zwart mensbeeld’, zegt Paul Verhaeghe na enige aarzeling. ‘Dit boek heb ik geschreven vanuit ergernis en onmacht. Iedereen ziet al jaren dat de psychotherapie teloorgaat en dat mijn vak wetenschappelijk wordt uitgekleed. We zijn in een overgangsperiode waarin de psychotherapie zoals die ontstond in de jaren zeventig aan het verdwijnen is. Er zijn nieuwe patiënten met andere noden en eisen aan de behandelaar. De oplossing wordt nu verwacht van de farmaceutische industrie. Medicijnen worden makkelijk voorgeschreven, terwijl naar de effectiviteit en de bijwerkingen van geneesmiddelen nauwelijks goed onderzoek is gedaan. Daar maak ik me, inderdaad, grote zorgen om.’
Onlangs nog werden schokkende cijfers van de Stichting Farmaceutische Kerngetallen gepubliceerd over het medicijngebruik van Nederlandse kinderen. Het gebruik van ritalin voor ADHD en antipsychotica en antidepressiva voor kinderen is in het afgelopen decennium verdrievoudigd. Ook het aantal recepten voor laxeermiddelen tegen obstipatie en maagzuurremmers neemt snel toe. Beide bestrijden spanningssymptomen. Verhaeghe is niet verbaasd: ‘Het is een trend die in de hele westerse wereld te zien is. Steeds meer mensen, en met name ook steeds vaker jongeren en kinderen, grijpen naar geneesmiddelen tegen psychische klachten.’
Paul Verhaeghe (1955) is klinisch psycholoog en een internationaal vermaard psychoanalyticus; hij werkt deels als hoogleraar aan de Universiteit Gent en deels als psychotherapeut. Tien jaar geleden brak hij bij het brede publiek door met het boek Liefde in tijden van eenzaamheid. Daarin beschrijft hij de verwarrende hedendaagse relatie tussen man en vrouw. In zijn deze week verschenen boek Het einde van de psychotherapie staat de identiteit van het individu in tijden van eenzaamheid centraal. Verhaeghe analyseert hoe de ooit populaire psychotherapie de laatste tien jaar in het verdomhoekje is terechtgekomen en trekt een harde conclusie: ‘We zijn de uitvaart van de psychotherapie aan het voorbereiden. Alle heil wordt in toenemende mate verwacht van een farmacologische aanpak in combinatie met wat psychologische ondersteuning. De psychiatrie staart zich blind op de medische beeldvorming van de hersenen in de hoop op farmacologische wondermiddelen. Het is dan ook allesbehalve verwonderlijk dat binnen het klassieke behandelmodel niet alleen de cliënten maar ook de therapeuten massaal afhaken.’ Hij stelt zich daarbij de vraag: wat is er verkeerd gelopen?
Tijdens een culinaire lunch op z’n Vlaams geeft hij grif toe dat ook hij het pasklare antwoord niet heeft, maar vooral pasklare antwoorden ter discussie wil stellen: ‘Wat ik beschrijf zal voor veel mensen heel erg herkenbaar zijn. Alle menselijke problemen worden vandaag verondersteld een neurologisch-genetische oorzaak te hebben – nature in plaats van nurture – die met behulp van medicijnen bestreden kan worden. Heel wat psychologen en psychiaters belijden dit credo openlijk en grijpen in hun praktijk al te makkelijk naar diagnoses en behandelingen vanuit dito perspectief. Wie nog durft te zeggen dat psychoses, gedragsstoornissen of depressies met de omgeving te maken hebben, wordt meewarig bekeken. Maar farmaceutische oplossingen zijn vaak het gevolg van onmacht. Ik vind dat er in ons vak een blinde vlek is voor het verband tussen onze snel veranderende samenleving en nieuwe stoornissen. Er is sprake van een mismatch tussen patiënten en therapeuten, en daarmee van een crisis in de geestelijke hulpverlening. Wat niet onder ogen wordt gezien, is dat de gewijzigde sociaal-economische realiteit een enorm effect heeft op de aard en omvang van de problemen waar mensen vandaag mee worstelen. Onze genen zijn in de laatste decennia écht niet veranderd, onze omgeving is dat wél. Toch mikt de behandeling meer en meer op onze neurobiologie. Ik zoek naar het doorbreken van dit zichzelf versterkende patroon.’
In zijn boek constateert Verhaeghe de welvaartsparadox: geen enkele generatie heeft het ooit zo goed gehad als de huidige, zowel in materieel opzicht als wat kansen en vrijheden betreft. Toch vertoont de huidige generatie de meeste depressies en het hoogste zelfmoordcijfer in de geschiedenis. De veelheid aan diagnoses van aandoeningen bij kinderen, zoals ADHD, groeit hard. Dat toont volgens Verhaeghe aan ‘dat de intieme noden van de mens niet beantwoord worden door een overvloedmaatschappij’.
Wat uit zijn boek omhoog komt, is de sombere vaststelling dat steeds meer dolende zielen vastlopen in existentiële leegte en, als ze eenmaal aankloppen voor geestelijke hulp, minder dan voorheen in staat zijn tot introspectie en reflectie: ‘Patiënten zoeken de oorzaak steeds minder in hun persoonlijke geschiedenis vanuit hun opvoeding en hun omgeving en daarmee deels ook minder bij zichzelf. Ze wensen in de spreekkamer zonder al te veel eigen inspanning direct van hun problemen verlost te worden. Dokter, kan ik medicijnen krijgen voor wat ik heb? luidt de vraag. In een onderzoek in 2000 onder ouders werd gevraagd: “Wat is volgens u de oorzaak van de problemen van uw kind?” Het meest gegeven antwoord was: “Iets in de hersenen en slechte genen.” De maakbaarheid via psychotherapie als een correctie op een foutief gelopen opvoeding binnen een foute omgeving heeft afgedaan. Als dergelijke overtuigingen de overhand krijgen, dan is het niet zo vreemd dat traditionele psychotherapieën en nieuwe patiënten nauwelijks op elkaar aansluiten.’
Die nieuwe patiënt omschrijft Verhaeghe in zijn boek als volgt: ‘We stuiten op de promiscue, agressieve en/of automutilerende borderliner die naast eetstoornissen er meestal ook nog een verslaving op nahoudt en die bovendien een complexe traumatische voorgeschiedenis heeft. Met zijn lichaamstaal geeft hij duidelijk te kennen dat we weinig medewerking hoeven te verwachten. Met enige overdrijving kan ik stellen dat de brave psychoneurotische patiënt van weleer nagenoeg verdwenen is. De vroegere YARVIS-patiënt (young, attractive, rich, verbal, intelligent, social) is vervangen door de “I am feeling FINE”-patiënt (fucked-up, insecure, neurotic, emotional).’

Verhaeghe: ‘Het verschil met de klassieke psychiatrisch-psychologische problemen is zo groot dat de traditionele methodes nauwelijks bruikbaar zijn. Wat ik zelf zie en ook verneem van mijn collega’s is een beeld van psychisch lege patiënten die alleen maar ageren of reageren. Ik heb mensen gezien die letterlijk niet weten wat ze voelen. Het ontbreekt aan een reliëf van emoties op basis van opvoeding. Tot twee generaties terug zat het hoofd vol en moest er worden afgerekend met allerlei complexen vanuit de opvoeding. Daarna kwam er een tussengeneratie die zelf kon kiezen. Nu zie ik een generatie van leegte. Ze zijn van binnen één grote chaos, er valt niks te kiezen. In de fase van identiteitsvorming, zelfstandigheid en seksualiteit worden ze geconfronteerd met het ontbreken van ankerpunten. Ze kunnen zich nergens tegen afzetten. Als er geen muur is om omver te gooien, kun je zelf geen muur opbouwen. Patiënten worden steeds jonger en de leeftijd van zelfdoding daalt naar dertien, veertien jaar. Dat vind ik echt heel ernstig. Zij ervaren zichzelf ook niet als een onderdeel van het probleem, maar leggen de schuld extern. Bovendien hebben ze het heel erg moeilijk om een vertrouwensrelatie op te bouwen met de therapeut, het wantrouwen overheerst. Toen ik als jong broekje begon met mijn werk, was ik stiekem verbaasd over het grote vertrouwen dat patiënten mij nagenoeg onmiddellijk gaven. Nu is het omgekeerd. Ondanks mijn leeftijd en ervaring bots ik aanvankelijk meestal op wantrouwen.’
Dat brengt hem op de drie sleutelbegrippen van de postmoderne mens in crisis: identiteit, zingeving, en daarmee samenhangend, vertrouwen: ‘Niet zo lang geleden was identiteit vanzelfsprekend. Dat ontleende iemand aan de groep waar hij deel van uitmaakte, het gezin, beroep, de kerk, noem maar op, samen met zingeving. Wat groepen samenhoudt is loyaliteit en solidariteit, waar je als lid van die groep vanzelfsprekend mee opgroeit. Door het afbrokkelen van de voorheen duidelijke en vaak dwingende kaders verdampen deze begrippen, waardoor mensen minder sterk in hun schoenen staan. Helaas wordt dit vandaag vaak opgelost door aansluiting te zoeken bij fundamentalistische groepen. Of identiteit wordt geput uit een overgeseksualiseerd lichaam, zoals dat wordt voorgespiegeld met rolmodellen en artikelen in de glossy bladen met titels als Hoe groot moeten mijn borsten zijn? Het lichaam staat centraal op een manier die enkele decennia geleden ondenkbaar was. Het moet voldoen aan dwingende normen van immer jong en sexy, en als fitness, diëten en kleding niet helpen, dan worden mensen ongelukkig. Het voldoet natuurlijk nooit, bij gebrek aan duidelijke, symbolisch gemarkeerde ankerpunten. Als anker voor een stabiele identiteit volstaat het lichaam niet, omdat het niet geënt is op een innerlijke grondslag die reële veiligheid biedt.’ Verhaeghe beschrijft het in zijn boek als ‘anonieme individuen in tijden van eenzaamheid’: ‘Het lijkt erop dat de groep met een onveilige hechting sterk groeit, wat in feite neerkomt op een toename van mensen zonder stabiele sociale relaties: anonieme individuen in tijden van eenzaamheid. Het enige waar ze zeker van zijn is hun lichaam. Het is dan allesbehalve uitzonderlijk dat zij dit lijf op een of andere manier, maar steeds prominent, naar voren schuiven als ankerplaats voor een nog te construeren identiteit.’
Het resultaat als mensen daarin vastlopen, vat hij samen met het containerbegrip ‘identiteitsproblemen’. ‘En dat is nog zacht uitgedrukt’, zegt hij: ‘De laatste decennia kennen we in ons vak een epidemie van nieuwsoortige aandoeningen, samengevat onder de noemers depressie en persoonlijkheidsstoornissen.’
De symptomen daarvan zijn volgens Verhaeghe allesbehalve verrassend: chronisch gevoel van leegte, instabiel zelfbeeld, instabiele intermenselijke verhoudingen, voortdurende angst in de steek gelaten te worden. Dat is de borderlinepatiënt. Daarnaast zijn er de ‘ontwijkende persoonlijkheidsstoornis’ en de ‘antisociale persoonlijkheidsstoornis’. Verhaeghe constateert dat deze stoornissen stuk voor stuk begrepen kunnen worden als gevolgen van een fout gelopen identiteitsontwikkeling bij gebrek aan stabiele, maatschappelijke groepen: ‘Alleen wordt dat voor de hand liggende verband nauwelijks zo gezien en blijven we werken aan de gevolgen in plaats van ons te concentreren op de bredere maatschappelijke oorzaken.’
Dat beschrijft hij in zijn boek met de technische term ‘decontextualisering’: problemen worden bezien zonder verband. Volgens hem is dit dramatisch bij onze blik op kinderen, die nog nooit zo veel ‘ongewenst’ gedrag vertoond hebben als tegenwoordig: van ontwikkelingsstoornissen en leerstoornissen tot gedragsstoornissen. Wat in oorsprong een sociaal fenomeen is (bijvoorbeeld daling van het schoolniveau bij kinderen) verschuift naar een sociaal probleem (sociale klasse, achterstandswijk), naar een opvoedingsprobleem (slechte ouders) naar een individueel probleem (leerstoornis, ADHD, ODD, enzovoort): dit kind is gestoord en behoeft behandeling! Wat oorspronkelijk alleen maar een beschrijving was van bepaalde gedragingen is nu een stoornis op zich geworden. Niet: dit kind is druk, kan zijn aandacht er niet bij houden en stoort de klas. Wél: dit kind heeft ADHD.
‘Dit kun je aanvullen met een scala aan diagnoses die niets méér zijn dan gedragsbeschrijvingen. Een kind wordt gereduceerd tot een veronderstelde combinatie van verscheidene op zichzelf staande “stoornissen”, waarvoor we nauwelijks een wetenschappelijk bewijs hebben. Maar: hoe amorfer de diagnostiek, des te concreter de remedie, met name medicijnen. Het sleutelbegrip voor het succes van de psychofarmacie is ongetwijfeld “deculpabilisering”, het vrijpleiten van schuld. Noch het kind, noch de ouders, noch de maatschappij heeft er ook maar iets mee te maken, ’t zit ’m in de “chemical balances”. Pillen geven misschien wel snel resultaat, duurzame effecten bewerken ze niet. Bovendien is te weinig bekend wat het gebruik ervan op lange termijn bij kinderen doet. Er zijn bijvoorbeeld aanwijzingen dat ze op den duur de groei remmen. Ironisch genoeg zorgt deze massale overdiagnose ervoor dat de eigenlijk psychiatrisch gestoorde kinderen uit de boot vallen. Therapeuten zouden hieraan toch niet mogen meewerken! En de overmedicalisering van de behandeling wordt natuurlijk heel erg bevorderd door de farmacologische industrie.’
OOK DAT STAAT in zijn verontrustende boek: de almachtige rol van ‘Big Pharma’. Daarover is Verhaeghe zeer kritisch, zonder te ontkennen dat medicijnen bij bepaalde aandoeningen effectief kunnen helpen: ‘Ik ben helemaal niet tegen geneesmiddelen, maar ze moeten wel zorgvuldiger voorgeschreven worden en de berichtgeving moet correcter. De effectiviteit wordt systematisch overschat en de nevenwerkingen even zwaar onderschat. De overschatting van de positieve effecten van bijvoorbeeld antidepressiva heeft alles te maken met de onderschatting van het placebo-effect. Uit onafhankelijke studie blijkt zeventig tot tachtig procent van de positieve resultaten vergelijkbaar te zijn met die van placebo’s. Bovendien werkt de industrie via eigen wetenschappelijk onderzoek manipulerend door negatieve uitslagen achter te houden en zorgvuldig uitgeselecteerde positieve resultaten des te meer te promoten met dure campagnes. Het wordt nog gekker als we zien dat de industrie nieuwe “ziektes” construeert en promoot, van “sociale angst” tot “prolonged grief disorder”. Ik vind het de taak van mijn vak – als wetenschapper én als behandelaar – om daar zeer kritisch mee om te gaan. Maar ook in de wetenschap gaat het vandaag over snelle publicaties scoren en hypes van de dag. Dáár word ik boos van.’
Ondanks de kreeft en de witte wijn op een zonnige middag in Gent stemt dit betoog weinig optimistisch. De mens is op zoek naar identiteit en zekerheid binnen een steeds meer amorfe samenleving en als hij daarin vastloopt, krijgt hij te horen dat het een stoornis is die best neurobiologisch verholpen kan worden. Onderwijl spint de farmaceutische industrie er garen bij. In feite beschrijft Verhaeghe de crisis van de samenleving waar sociologen en politici ook hun tanden op breken. Een diepere oplossing is dan ook eerder gelegen in de politiek dan in de spreekkamer. Want nieuwe zingeving kunnen Verhaeghe en zijn collega’s niet aanbieden. Wat dan wel?
‘Tsja’, zegt Verhaeghe, ‘ik deel met nogal wat andere clinici de mening dat de huidige aard en omvang van de psychische problemen heel veel te maken hebben met bepaalde sociaal-economische veranderingen, waarvan wij in de spreekkamer de weerslag op de identiteitsontwikkeling en de affectregulering zien. Wetenschappelijk is dat moeilijk bewijsbaar, zodat ik dat enkel als een overtuiging naar voren schuif. En ik doe dit met de nodige schroom, omdat ik geen munitie wil leveren aan een conservatief pleidooi voor terugkeer naar de illusie van die goede oude tijd, waarin gemeenschapszin bestond, vrouwen met thee thuis zaten te wachten op manlief en kinderen braaf en oplettend waren. Een dergelijke terugkeer is zowel onmogelijk als ongewenst. Wat niet wegneemt dat we duidelijke structuren nodig hebben. Kinderen hebben allereerst afbakening, continuïteit en voorspelbaarheid nodig, om nadien zelf gefundeerde keuzes te kunnen maken. En dus komen we uit bij de opvoeding. Maar dat ligt heel delicaat, het is te makkelijk om de ouders de schuld te geven, ook zij gaan gebukt onder de gevolgen van een dolgedraaid systeem. We hoeven niet per se terug naar het klassieke gezinnetje, maar ik stel wel vast dat identiteit gekoppeld is aan stabiele groepen. Dat betekent dat je niet shopt van de ene naar de andere, en afhaakt zodra het “niet meer leuk is”. Idem dito voor de spreekkamer, waar we meer tijd moeten krijgen om te kunnen bouwen aan een stevige vertrouwensrelatie. Maar de ironie is dat er vandaag meer en meer gepleit wordt voor kortdurende protocollaire psychotherapieën. Die zijn natuurlijk goedkoop voor de zorgverzekeraar en op papier lijken ze zelfs de meest effectieve. In de dagelijkse praktijk echter zullen ze bij de grote meerderheid van de patiënten niet werken. Wat dan een argument wordt om psychotherapie in haar totaliteit af te voeren en nog meer te kiezen voor medicijnen.’

ENIGSZINS RELATIVEREND besluit hij: ‘In de geschiedenis van ons vak zie je altijd een pendelbeweging van afwisselend hoop en geloof hetzij in nurture en psyche, hetzij in nature en soma. Die wisseling wordt telkens ingeluid door een combinatie van groeiende teleurstelling in het ene kamp en een belangrijke ontdekking in het andere kamp. Ik heb in de afgelopen jaren vele collega-psychotherapeuten zien afhaken met een enorme kater – de idee dat psychotherapie “alles” kan oplossen, is een illusie. Zij worden daardoor aanhangers van een biologisch determinisme. Of ze kiezen voor vage beroepen in het bedrijfsleven. De overstap van psychologie naar neurobiologie heeft ook te maken met die teleurstelling. In de toekomst krijgen we ongetwijfeld een nieuwe omslag als gevolg van een even grote kater over die verondersteld heilzame werking van de psychofarmacaproducten. En als ik de schitterende interviewreeks Kijken in de ziel op de Hollandse televisie zie, met ontroerende momenten van eerlijkheid, genuanceerde inzichten en mensen die met hart en ziel over dit beroep praten, dan stemt dit mij meer dan hoopvol.’

Paul Verhaeghe, Het einde van de psychotherapie. De Bezige Bij, 256 blz., € 19,90