De stille revolutie van Hans Hoogervorst

«Ik moet mensen zien te winnen, niet keffen dus»

Specialisten in loondienst, patiënten niet voor ieder wissewasje naar het ziekenhuis, managers aan de knoppen en verzekeraars in concurrentie. Minister Hoogervorst is begonnen met een omwenteling in de gezondheidszorg. «Dit is puur revolutie.»

Hij is eigenlijk een revolutionair. Zijn plannen moeten uitmonden in de grootste hervorming van de verzorgingsstaat ooit. Wat er in de jaren zestig en zeventig is opgebouwd, is hem al jaren een doorn in het oog. Minister Hans Hoogervorst van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft al langer immense pretenties. Nú wil hij ze waarmaken. Het begint komend jaar allemaal met een beetje marktwerking om de gezondheidszorg doelmatiger te laten werken en de patiënten te dwingen tot eigen financiële verantwoordelijkheid. Daarna is de trein niet meer te stuiten. «Een krankzinnig complexe operatie», aldus Hoogervorst.

In zijn werkkamer van het nieuwe departement in Den Haag kijkt hij uit op het ministerie van Onderwijs, waar het oorlog is. Op VWS vreest hij niet voor vergelijkbare chaos. Hij beseft dat er weerstand is: «Maar het móet. De vergrijzing komt eraan. Anders redden we het niet en wordt het onbetaalbaar voor iedereen.»

Goddank werd hij twee weken geleden op zijn wenken bediend door bestuursvoorzitter Peter Bakker van TPG. Na onderzoek van een paar weken kon de topman van het geprivatiseerde staatsbedrijf PTT hem in het rapport Het kan écht: betere zorg voor minder geld al melden dat de ziekenhuizen binnen enkele jaren drie miljard kunnen besparen. Balsem op de toch al geharde ziel van de VVD’er Hoogervorst, die zijn politieke carrière eind jaren tachtig begon als medewerker van Frits Bolkestein en na een staatssecretariaat onder de PvdA’er Willem Vermeend op Sociale Zaken en een kortstondig ministerschap op Finan ciën nu eindelijk de baas is op een van de traditionele spending departments van Nederland.

Hans Hoogervorst: «Als je nu als patiënt een ziekenhuis bezoekt, word je vaak van de ene naar de andere afdeling gestuurd. Dit is niet alleen klantonvriendelijk, het is inefficiënt. Het inkoopbeleid van de ziekenhuizen is ook ondoelmatig. Elke orthopeed koopt zelf zijn kunst- en hulpstukken. Als je zoiets centraal regelt, dalen de kosten met zo’n veertig procent. Het gaat dus om de logistiek van goederen, patiënten en medicijnen. Ik reken me heus niet rijk. Maar de vraag is: waarom lukt het een bedrijf als TPG wél om scherper te werken en een ziekenhuis niet?»

Omdat een ziekenhuis geen marktonderneming is.

«Ziekenhuizen zijn een soort warenhuizen met verschillende departementjes. We moeten ziekenhuizen hebben die zich toeleggen op bepaalde operaties, zoals staarklinieken en mamapoli’s. Door zich te concentreren op specifieke dienstverlening kunnen ze enorme efficiency boeken. Dat ga ik per 1 januari 2005 in de markt zetten. Er komt eerst tien procent vrije onderhandeling. Maar op termijn moet dat meer worden.»

De ketens van diagnose-behandeling-combinaties (dbc) zijn niet meer dan een begin om de zorg te uniformeren en zo goedkoper te laten worden?

«Ja, maar wel voorzichtig. Het is makkelijk een markt te vernietigen. Kijk naar Oost-Europa. Een markt opbouwen kost jaren. Via marktwerking kun je afdwingen dat specialisten niet meer een bedrijf binnen een bedrijf blijven vormen, zoals in Nederland nu het geval is».

De maatschappen van specialisten, met hun eigen machtsposities en financiële eisen, hebben juist geen behoefte aan zo’n systeem waarin ze per uur worden beloond. U heeft de invoering een half jaar moeten uitstellen.

«Alle ingrediënten voor vertraging zitten er inderdaad in. We hebben met de specialisten overeenstemming over het principe van een uurtarief. Ze krijgen nu elk jaar een hoop geld voor hun werk. Het CTG (College Tarieven Gezondheidszorg — red.) gaat berekenen hoeveel uren de specialisten daarvoor eigenlijk werken. Die som delen we dan en daar komt een tarief uitrollen dat voor tien procent gaat meetellen. De rest blijft er buiten, omdat de ziekenhuisdirecties dan meteen alle specialisten op hun nek krijgen.»

Het uurtarief is nu al een twistappel. Het CTG denkt aan tachtig euro, de specialisten aan ongeveer 144.

«Omdat specialisten werden betaald op basis van het aantal verrichtingen zijn er grote inkomensverschillen ontstaan. Een bacterioloog of radioloog verdient rond de 450.000 euro per jaar met een negen-tot-vijf-baan. Kinderartsen verdienen juist weinig. Bizar. Ik heb geen flauw idee of en welke prestaties daaraan ten grondslag liggen. Het CTG zoekt nu uit wat een reëel uurtarief is. Van dat rekenwerkje wordt niemand slechter.»

Artsen worden gewoon ambtenaren met een prikklok?

«Nou, gewoon ambtenaren? Ze verdienen dan wel heel goed voor ambtenaren.»

Het oogt als een paradox. Met een uurtarief suggereert u dat alle specialisten dezelfde productiviteit hebben, zodat ze allemaal hetzelfde uur tarief kunnen berekenen. In een markt is iemand met een hogere productiviteit juist méér waard.

Hans Hoogervorst: «Dat is waar. Maar neem de Duitse Röhnklinieken, een privaat bedrijf met talloze ziekenhuizen: daar zijn alle specialisten in loondienst en ze werken toch marktconform. Loondienst is de trend, mede ingegeven door de feminisering van het vak. Meer dan de helft van de nieuwe lichting bestaat uit vrouwen. Die hebben meer behoefte aan deeltijd, niet aan al die rompslomp van een maatschap.»

Als u met dit verhaal bij de KNMG in Utrecht komt, ontvangen ze u juichend?

«Het artsenbolwerk van de KNMG (Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst — red.)? Ik heb niet de illusie dat ik dat allemaal van bovenaf kan veranderen. Maar steeds meer ziekenhuisdirecties zien wel degelijk dat het eens een keer goed opgelost moet worden. Dat wil de beroepsgroep zelf ook.»

De directies misschien, de specialistengroep blijft een struikelblok.

«Dat zijn natuurlijk zeer hoog opgeleide professionals met een grote beroepseer. Maar dat wil nog niet zeggen dat ze niet naar hun eigen belang kijken. Ze hebben niet twaalf jaar gestudeerd om te luieren.»

Die luie groep artsen moet maar eens geprikkeld worden?

«Correct. Ik zeg niet dat alle specialisten luilakken zijn. Ik bedoel alleen: er moeten binnen een ziekenhuis duidelijke afspraken gemaakt worden over productienormen en werkproces. Artsen moeten meer in termen van time management gaan denken.»

En hun diagnostisch oog beperken? Want soms is een gesprek van een uur beter dan vier onderzoeken die allemaal goed zijn geregeld door de logistieke manager.

«Welke specialist voert een gesprek van een uur? Zestig procent is standaardwerk. Natuurlijk moet je tijd en ruimte hebben voor aparte gevallen. Standaardzaken en aparte gevallen moeten dus beter onderscheiden worden.»

Uw voorgangers zijn op die best betaalde specialisten stukgelopen.

«Ik weet het. Ik werd bijvoorbeeld ook geconfronteerd met de situatie dat ze boven op alle gegevens zaten die ik nodig had voor de invoering van de DBC’s. Het was wettelijk hun eigendom, ik had juridisch geen poot om op te staan. Uiteindelijk beseften ze dat een conflict hen naar buiten geen goed zou doen. We hebben nu al een gigantische kostenexplosie achter de rug die de burgers veel leed berokkend heeft. De gemiddelde werknemer is meer dan tweehonderd euro extra premie per maand gaan betalen. En de vergrijzing moet nog op ons afkomen. De getallen zijn vreselijk. Tachtig worden is leuk. Maar als we tegen die tijd dezelfde verhouding hebben tussen jongeren en ouderen als nu, dan moeten er over 25 jaar ongeveer 35 miljoen mensen in Nederland wonen. Als een soort Mexico-City. Wie gaat het werk doen voor die ouderen? Wie gaat ze verzorgen? De patiënt als een zielig persoon, die alles moet kunnen krijgen wat hij wil hebben, kan echt niet meer.»

Dat is naar Nederlandse maatstaven een enorme metamorfose. Heeft u tijd genoeg om dat de groep babyboomers, die straks met pensioen gaat, aan het verstand te peuteren?

Hans Hoogervorst: «Je ziet de problemen overal in Europa waar zorg primair een verantwoordelijkheid van de overheid is: in de Britse National Health Service, in ons ziekenfonds, en in het bismarckiaanse systeem van Duitsland. Ik ben geen wilde liberaal van het type Milton Friedman, ik opereer heel behoedzaam, maar om een platte vergelijking te maken: een autofabrikant wordt scherp gehouden door zijn klanten.»

Een zieke patiënt is geen klant die de koop van een nieuwe auto kan uitstellen.

«Daarom zal het een speciale markt blijven met elementen van solidariteit. Als jou iets catastrofaals overkomt, een ongeluk of een ernstige ziekte, kun je onmogelijk gaan shoppen. Dat is glashelder. We vragen wel meer financiële verantwoordelijkheid. De nominale premie gaat omhoog. Plus no-claimkortingen en eigen bijdragen. De lagere inkomens worden geholpen met zorgsubsidies, maar ze kunnen wel naar de verzekeraar gaan met de beste verhouding tussen prijs en kwaliteit. Dat betekent dat de zorgverzekeraar minder makkelijk ervan uit kan gaan dat alle mensen zomaar bij hem blijven. Vanaf 2005 moeten ze contracten sluiten en bekijken welk ziekenhuis de beste producten biedt. Het systeem houdt zware sociale waarborgen: iedereen is verzekerd voor een wettelijk pakket, dat nog steeds breed is.»

No-claim leidt toch tot uitstelgedrag?

«Daar geloof ik niks van. Een heleboel mensen gaan nu met een niemendalletje naar de EHBO van een ziekenhuis, omdat ze dat handiger vinden dan de huisarts. De regeling wordt zo dat niemand onmiddellijk hoeft te betalen. Dit was natuurlijk effectiever geweest, maar deze grote breuk met het verleden kon ik helaas niet verkopen. Er zullen geen liquiditeitsproblemen ontstaan als je naar een ziekenhuis moet. Je krijgt alleen minder terug.»

U vecht dus met de handen op de rug. Echte marktwerking is: premies omhoog, ziekenhuizen met slecht management en slechte behandelingen failliet laten gaan en vrij baan voor privé-klinieken. Dan is goede specialistische zorg niet meer voor iedereen toegankelijk — krijg je het volksziekenhuis versus de topkliniek — maar het is wel een echte keuze.

«Ik sluit niet uit dat dit gaat gebeuren. Maar het is nu nog niet acceptabel door de effecten op de inkomensverhoudingen. We leven nu eenmaal niet in een land dat geen tweedeling tolereert. Ik wil overigens niet miezemuizerig doen. Er is al een kleine tweedeling in de zorg. Mensen die echt rijk zijn, reizen de hele wereld af. De cosmetische industrie bloeit. Iedereen vindt het normaal daarvoor veel geld neer te tellen. Maar als het gaat om de noodzakelijke gezondheidszorg verander je Nederland niet.»

U liet zich er tot voor kort op voorstaan dat u op de «rechter»-flank van de VVD opereerde. Nu neemt u om de haverklap het woord solidariteit in de mond.

Hans Hoogervorst: «In mijn partij is geen enkel draagvlak voor een gezondheidssysteem waarbij je een groot deel van de bevolking aan zijn lot overlaat. Dat heeft niks met partijpolitiek te maken, maar met onze cultuur.»

Omdat u een reformistische revolutionair bent, slaagt u waar uw voorgangers faalden?

«Ook ik had het idee dat er op mijn departement mensen rondliepen die uit een stalinistische traditie niet vooruit te branden waren. Dat is dus niet zo. Sinds Hans Simons (staatssecretaris in het kabinet-Lubbers III — red), tegen wie VNO-NCW faliekant opponeerde, zijn er twee dingen veranderd. De particuliere verzekeraars zijn steeds meer op ziekenfondsen gaan lijken en de ouderwetse ziekenfondsen zijn in feite geprivatiseerd. Ten tweede heb ik het allemaal net een vleugje moderner ingericht dan Simons destijds. Maar er komt zeker weerstand. Het gaat om een fundamentele wijziging. Iedereen gaat voor zichzelf rekenen. Het heeft uitschieters naar boven en naar beneden. Ik ben dus behoedzaam. Mijn voorganger Bomhoff wilde in één klap honderd procent van de ziekenhuisproductie vrijgeven. Idioot gewoon. Daaraan heb ik meteen een einde gemaakt. Ik ga niet het risico nemen dat er voor de acute zorg hele lege plekken vallen in ons land.»

Het blijven plannen waarmee u politiek de mist in kunt gaan.

«Mijn uitgangspunten worden zelfs gedeeld door de PvdA. Bij elke grote stap die ik neem, weet ik me tot nu toe gesteund door Van Heemskerk. Al zal de PvdA straks waarschijnlijk een flink nummer maken van die nominale premie en het aantasten van het solidariteitsbeginsel. Anderzijds, het CDA heeft in de oppositie een enorm punt gemaakt van de dolgedraaide, centraal gestuurde zorg. In het kabinet is de stelselherziening nu een apart traject. Alles wordt flink voorgekauwd. Over de inkomenseffecten zal desondanks rumoer ontstaan. De gemiddelde Nederlander weet niet precies wat er op hem afkomt. Als er onrust komt, heeft dat zijn weerslag op de politieke partijen. Ik wil dus niet te optimistisch klinken en zal een zucht van verlichting slaken als het uiteindelijk lukt.»

Wat is er in u gevaren? Vroeger zette u graag het mes ergens in, nu bent u zo mild.

«Als ik in het buitenland uitleg wat wij hier doen, zien ze allemaal water branden. Maar een beetje tieren met wilde taal helpt natuurlijk niet. Ik moet mensen zien te winnen, niet keffen dus. Het vervelendste dit jaar was die vreselijke discussie in de Kamer over de koopkrachteffecten van het kabinetsbeleid. Dat heeft ons onnodig beschadigd.»

Omdat dit kabinet een leider mist.

«Nou, het rumoer komt vooral uit de fracties. Want we hebben er bewust voor gekozen om het kleffe Torentjesoverleg af te schaffen. Het wordt dan allemaal wat chaotischer.»

De VVD straalt die chaos intussen ook uit.

«Het leiderschap in de VVD is minder uitgesproken dan bijvoorbeeld onder Bolkestein. Het grensverleggende werk ligt weliswaar bij Van Aartsen, maar wie de kar bij de volgende verkiezingen gaat trekken, zal later bepaald worden. En we hebben die slechte Europese verkiezingen achter de rug. De affaire-Nijs was vreselijk, desastreus, net in die week waarin mensen hun mind opmaken. We stonden tot zeer goed in de peilingen en opeens was het bam. Het geval Nijs is vooral dieptreurig. Ik heb indertijd ook slaande ruzie gehad met Vermeend. Hij zat nog geen twee dagen in het zadel en had al achter mijn rug om allerlei deals gemaakt met de sociale partners over de WAO. Maar daar moet je professioneel mee omgaan. En dat gedoe met Dijkstal en Verdonk was natuurlijk vreselijk. Vreselijk. Ik neem het hem zeer kwalijk.»

U ziet nog een rol voor uzelf weggelegd in de leiding van de VVD?

«Nee. Toen vorige zomer een nieuwe fractievoorzitter gekozen werd, heb ik eraan gedacht me kandidaat te stellen. Maar ik heb doelbewust gekozen voor het ministerschap.»

Zo blijft het allemaal een beetje bleek. Waar is het politieke spel?

«Je kunt niet anders. De jaren zeventig, met al die politieke kunstjes die ze elkaar flikten, waren toch rampzalig? Paars II was ook een ramp voor het land, al maakten we toen geen ruzie. Dus harde strijd zegt wat mij betreft niks. Ik ben de politiek in gegaan om de verzorgingsstaat te hervormen. Ik kan nu al mijn eieren kwijt, ben bezig aan een radicale breuk met het verleden. Dit is dus puur revolutie.»