Psychiatrie protesteert tegen bezuinigingen

In de geest van Hoogervorst

Langdurige psychotherapie wordt vanaf dit jaar niet meer vergoed. Na dertig zittingen moet iemand van zijn psychische problemen af zijn, of zelf gaan betalen. De psychiatrie protesteert. «Je stopt ook niet halverwege een hartoperatie omdat het geld op is.»

Succes kwam bij de psychotherapie van Anne (30) in kleine stapjes. Eerst afspraken maken over een dagelijks leven dat altijd gericht was op een langzame zelfvernietiging. Jezelf verzorgen, niet alleen leven op cola, chips en joints. De gordijnen opendoen, uit bed komen en je huis een beetje schoon maken. Toen daar enige regelmaat in zat, was er ruimte om te luisteren. Hoe mensen in elkaar zitten, hoe ze vluchten voor oude problemen door zich in nieuwe problemen te storten. Anne leerde grenzen te stellen aan de mannen die ze in het uitgaansleven tegenkwam. Ze leerde zich te beheersen in haar vreetbuien en in het gebruik van dingen waarmee ze zichzelf verdoofde.

Pas toen was de tijd rijp om naar de oorzaak van de problemen te kijken. De basis was gelegd om te kunnen spreken over de zelfmoord van haar vader en over haar moeder die het moederschap niet aankon. Over het seksueel misbruik dat een jaar lang duurde en de automutilatie die daarop volgde. Anne had er toen al meer dan een jaar therapie opzitten. Als ze er eerder over was begonnen, was ze niet in staat geweest er woorden aan te geven. Dan had ze weer manieren gevonden om het gevoel te dempen met seks, drugs of eten. Ze moest sterk genoeg worden voor het alter natief. Daarmee brak een nieuwe fase in de therapie aan. Anne ging minder vaak denken dat alles aan haar slecht was. Tien jaar na het misbruik deed ze aangifte en hoorde ze een rechter een veroordeling uitspreken. Het voelde als de erkenning.

De psychotherapie van Anne begon op haar zestiende en duurde, met onderbrekingen, tot haar dertigste. Haar risicozoekende gedrag, met de eetproblemen, de verslavingen en de zelfbeschadiging, paste in het plaatje van de borderline persoonlijkheidsstoornis. Nu heeft ze een normaal leven zonder verslaving of medicijnen. Ze heeft een hogere beroepsopleiding afgemaakt, wat een lange weg was nadat ze op haar veertiende van school was gegaan. En ze werkt, al is het voorlopig gesubsidieerd. Zonder behandeling was ze eeuwig rondjes blijven draaien, zegt Anne.

Langdurige psychotherapie wordt vanaf dit jaar niet meer vergoed. Na dertig zittingen moet iemand van zijn psychische problemen af zijn, of zelf gaan betalen. De maatregel betreft de ambulante psychotherapie, waarbij de patiënt niet is opgenomen of in dagbehandeling zit bij een instelling voor de geestelijke gezondheidszorg. Tot vorig jaar werden negentig sessies bij vrijgevestigde behandelaars vergoed en zat er geen limiet op het aantal behandelingen via instellingen. De beroepsgroep weigert mee te werken aan deze forse ingreep. «We zullen behandelingen halverwege moeten staken, omdat de patiënt het niet zelf kan betalen. Dat is onacceptabel», zegt psychiater Suzy Bollen, secretaris van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVVP). «Je stopt ook niet halverwege een hartoperatie omdat het geld op is.»

De NVVP schreef tezamen met organisaties van psychologen en (vrijgevestigde) psychotherapeuten een brief aan minister Hoogervorst van Volksgezondheid. De psychiaters spannen zelfs een kortgeding aan tegen de maatregel.

Minister Hoogervorst wilde de behandeling voor mensen met ernstige psychische klachten best wat langer vergoeden, maar binnen het bestaande budget voor de AWBZ. Hij besloot voor de persoonlijkheidsstoornissen vijftig zittingen te vergoeden en voor de overige stoornissen 25, waarbij de eigen bijdrage met vier euro omhoog gaat. De Tweede Kamer slikte deze versoepeling, in de gedachte dat de aangebrachte differentiatie recht doet aan het gewenste onderscheid tussen lichte en zwaardere psychische klachten. Hoogervorst had deze differentiatie echter vormgegeven zonder overleg met de beroepsgroep. «De minister gaat op de stoel van de behandelaar zitten», zegt Bollen. In hun brandbrief vegen de instanties de vloer aan met het compromis dat Hoogervorst presenteert.

Een persoonlijkheidsstoornis is niet het equivalent van een «zwaardere psychische stoornis», wat nogal eens wordt gedacht. De psychiatrie hanteert dit begrip voor een groep stoornissen waarbij een geleidelijke ontwikkeling in de persoonlijkheid heeft geleid tot problematisch en afwijkend gedrag en verstoorde relaties. De problemen voor het individu en zijn omgeving zijn niet per definitie erger dan bij andere stoornissen, maar de behandeling vergt wel meer tijd. Het gaat om langzaam ingesleten patronen in het denken en handelen van de patiënt, die niet eenvoudig zijn weg te praten.

De vijftig sessies die Hoogervorst wil vergoeden, vindt Suzy Bollen «een wassen neus»: «Wetenschappelijk onderzoek naar de veel voorkomende borderline persoonlijkheidsstoornis laat zien dat de helft van de patiënten herstelt na negentig sessies. Vijftig zittingen betekent dus bij meer dan de helft van deze patiënten een ongewenste onder breking van de behandeling. Het risico van excessen, zoals suïcide, na onderbreking van de behandeling, is bij deze groep hoog.»

Dan de groep stoornissen waarvoor Hoogervorst een half jaar therapie (25 zittingen) voldoende vindt. Hieronder vallen vooral stemmings- en angststoornissen. Binnen deze groep bestaan enorme verschillen. Sommige mensen met een terugkerende depressie gaan de kliniek in en uit, terwijl iemand met een spinnenfobie slechts af en toe hinder ondervindt. Hoogervorst baseerde het aantal bekostigde zittingen bij deze groep op een rapport van de Gezondheidsraad uit 2001, dat concludeert dat het effect van kortdurende therapie bij angst- en stemmingsstoornissen overtuigend is aangetoond in wetenschappelijk onderzoek. Driekwart van de patiënten is voldoende hersteld na 25 zittingen.

Op basis van dit herstelpercentage becijferde hoogleraar psychologie Roel Verheul dat er dan nog altijd vijftienduizend patiënten per jaar komen die meer dan 25 zittingen nodig hebben. Deze mensen lijden aan terugkerende depressies, of hun psychische stoornis wordt gecompliceerd door moeilijke levensomstandigheden of gezinsproblematiek.

Dat laatste is bij Richard (34) het geval. Ogenschijnlijk was er weinig aan de hand. Hij raakte geblokkeerd als relaties te intiem werden en verbrak ze dan maar. Toen hij eens bij een vriendin wilde blijven, kwamen de echte paniekaanvallen. Dan begon hij te trillen en verloor de controle over zijn spieren. Richard werd zo gespannen dat hij tijdens de afwas glazen doormidden kneep. Hij ging in therapie, eens per drie weken, maar zat in een neerwaartse spiraal. Verloor zijn vriendin en zijn baan als medisch analist. Opnieuw meldde hij zich aan voor psychotherapie, hij krabbelde overeind, ging sporten en weer halve dagen werken. Perioden van depressie bleven hem overvallen. Pas in een groepstherapie kon hij zich niet meer verschuilen. Hij begon na te denken over zijn zwijgzame gezin, waar voor emoties geen plaats was. Voor sommigen misschien geen onoverkomelijk probleem, maar Richard voelde zich «een sociaal gehandicapte». Hij verzamelde moed en stelde zich opnieuw voor aan zijn ouders: «Hallo, ik ben Richard. Wie zijn jullie?» Het was de eerste van vele confrontaties met zichzelf.

In de praktijk duurt een psychotherapie bij angst- en stemmingsstoornissen gemiddeld 38 zittingen over twee jaar, bij persoonlijkheidsstoornissen zestig zittingen. Toch komen langdurige trajecten als die van Anne en Richard geregeld voor. Een van de moeilijkheden in de weerbarstige praktijk is het stellen van de juiste diagnose. De psychiatrie werkt met vast omschreven ziektebeelden, die echter veel overlap vertonen. Vaak wordt pas in de loop van de behandeling duidelijk wat er precies aan de hand is. Daarbij komt dat een therapeut afhankelijk is van wat de patiënt vertelt. En de patiënt geeft ook nog eens niet meteen zijn hele ziel bloot; dat heeft tijd nodig. De ideale situatie van een psycho therapie die start met de juiste diagnose en voldoende vertrouwen en die zonder verdere complicaties een blijvend veranderingsproces teweegbrengt, is meer theorie dan praktijk.

Desalniettemin beseft de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) dat onbeperkte vergoeding niet de noodzakelijke prikkel geeft om te professionaliseren. De GGZ is hard bezig om tot een evidence-based praktijk te komen, waarbij de werkzaamheid van therapieën op wetenschappelijk bewijs berust. Voor de langer durende psychotherapie is dat bewijs nog niet voldoende voorhanden, oordeelde de Gezondheidsraad in 2001. De toenmalige minister van Volksgezondheid, Els Borst, vond het daarom voorbarig om de vergoeding te beknotten. Hoogervorst oordeelt anders, in deze tijd van economische tegenwind. Hij denkt 79 miljoen te besparen met zijn plannen. Bollen van de NVVP zegt daar over: «Je zult een verschuiving zien naar duurdere behandelingen in de kliniek. Daarnaast zullen de kosten voor maatschappelijke opvang en arbeidsongeschiktheid toenemen.»

De beknotting van de budgetten voor psychotherapie stuit bij professor en psychiater Andries van Dantzig op meer principiële bezwaren. Van Dantzig, de grijze eminentie van de psychiatrie, zegt: «Dat mensen een gelijk recht hebben op zorg voor het innerlijk lijden was een fantastische vooruitgang in de menselijkheid. Die wordt door dit soort maatregelen ondergraven. Zorg voor lichamelijke kwalen is vanzelfsprekend. Terwijl ook de somatische zorg pas in de vorige eeuw echt effectief is geworden. Als Hippocrates evidence-based had moeten werken, hadden we nu geen geneeskunde gehad. Maar ook nu kan de somatische zorg niet iedereen genezen. Als je op jonge leeftijd reuma krijgt, heb je je hele leven recht op dure zorg, terwijl de ziekte gewoon voortgaat.» Volgens Van Dantzig blijft de erkenning voor geestelijke zorg daarbij achter: «De GGZ voelde zich genoodzaakt zich te richten op maatschappelijke overlast. Psychotherapie voor gewone mensen werd een verwaarloosd terrein. Vaak is daar wat aan te doen, maar dan moeten we eerst het probleem erkennen.» Die erkenning moet veroverd worden op de «antropologie van de vrije wil», meent Van Dantzig: «Die stelt dat psychische problemen je eigen verantwoordelijkheid zijn. Je moet flink zijn.»

Christine (34) vond ook dat ze flink moest zijn. Vanaf haar negende hielp ze mee in de winkel van haar ouders, omdat haar moeder vaak ziek was. Ze leerde goed, maar in haar eindexamenjaar raakte ze soms zomaar weg. En ze sliep niet. Na het eindexamen ging ze naar een herstellingsoord. Haar ouders wilde ze toen niet zien. Pas een paar jaar later kon ze gaan studeren. Wel merkte ze dat ze moeilijk over zichzelf kon praten. Haar geheugen zat vol gaten. Op haar 24ste ontmoette ze haar huidige man. In die intieme relatie kreeg ze voor het eerst herbelevingen van seksueel misbruik in haar vroege jeugd. Dan lag ze te schokken op de grond en praatte met een kinderstemmetje. Er volgde een opname in een therapeutische gemeenschap voor mensen met angstklachten. Daar waagden ze zich niet aan het onderzoeken van het vermeende misbruik. Christine sneed zichzelf om van nare gevoelens af te raken, nam een overdosis medicijnen en kwam op een gesloten afdeling. Na twee jaar opname was ze weer thuis, depressief. Met hulp van een psychiater werd ze weer actiever en even werkte ze, als hypotheekadviseur. Die problemen komen later wel, dacht ze, voorlopig ram ik ze eronder. In 2001 kwam de baby. Tijdens de bevalling raakte ze weer weg. De baby kwam gezond ter wereld met een ruggenprik, maar de volgende dag zat de gynaecoloog aan Christine’s bed. Ze had dingen gezegd waar hij van geschrokken was en ze moest daar toch met iemand over gaan praten. Het kwam er pas veel later van. Eerst kreeg ze nog een miskraam. De psychiater die ze vertrouwde, verhuisde. Er volgde weer een crisisopname. Ze was uitgeput en gebruikte drie soorten medicatie. Toen kwam ze op het idee ergens anders een second opinion te vragen. De instelling waar ze terechtkwam stelde de diagnose «dissociatieve identiteitsstoornis», een stoornis waarbij traumatische belevenissen uit de jeugd niet in de persoonlijkheid worden geïntegreerd, maar «gedissocieerde brokjes» vormen die het functioneren ernstig belemmeren. De therapie die Christine nu heeft, duurt een veelvoud van 25 sessies.

«Het is een schande om zulke mensen na 25 sessies naar huis te sturen», aldus Van Dantzig. Het is hoog tijd dat de psychopathologie van gewone mensen op de agenda wordt gezet. «Geestelijk lijden is een met schaamte beladen onderwerp. Elke emancipatie moet tegen schaamte inwerken. De eerste vrouwen die zich lieten vastketenen en protesteerden tegen de onderdrukking van de vrouw werden ook beschouwd als halvegaren.»

De namen van de patiënten zijn gefingeerd.

De foto bij dit artikel is afkomstig van de expositie 1001 Nacht, foto’s van Antoine d’Agata. Nog tot en met 23 mei in Foam, Fotografiemuseum Amsterdam. Informatie: 020-5516500, www.foam.nl