Depressie, wel of geen ziekte?

In het hart van de duisternis

Hoewel wereldwijd miljoenen mensen lijden aan een depressie is de ziekte nog nauwelijks in kaart gebracht. Een duidelijke oorzaak ontbreekt. Sommigen vragen zich daarom af of depressie niet gewoon karakterzwakte is.

Medium groene talking prozac

ANDERS DAN BIJ DE MEESTE medische debatten is er een lage drempel om aan de publieke discussie over depressie deel te nemen. Kasteleins en late cafébezoekers, journalisten en gebruikers van antidepressiva, cultuurcritici van allerlei aard, vertwijfelden en hun niet-professionele helpers - ze mengen zich allemaal in het debat. Hun populaire opvattingen over depressie zijn niet altijd onwaar, maar zij demonstreren vaak wel een grenzeloze naïviteit tegenover het menselijk ongeluk en psychiatrische ziekten. Speciaal kwalijk is de suggestie dat mensen depressie graag als een ziekte zien omdat ze dan het gevoel hebben dat het niet hun eigen schuld is.

De reden van die naïviteit ligt in het verwarren van de normale depressieve ervaring (hierna te noemen: ‘somberheid’) met een depressieve ziekte, in het door elkaar halen van de beschrijving en de oorzaak van depressie, en het reduceren van die oorzaken tot enkele woorden zoals verlies, wanhoop of negatief denken. Somberheid hoort bij het leven en dient als zodanig geaccepteerd te worden. Volgens een afspraak tussen psychiaters onderscheidt een depressieve ziekte zich van de sombere stemming door de lange duur en intensiteit van de somberheid, een intensiteit die sociaal functioneren onmogelijk maakt. Depressie is een potentieel dodelijke ziekte.

De naïviteit verhult, en dat is het ernstigste, ook een oud gevaar. Namelijk het gevaar dat een ziekte waar geen duidelijke verklaring voor is, wordt gemoraliseerd en geen erkenning als ziekte krijgt, waardoor alle verantwoordelijkheid voor de ziekte (en de genezing) bij de patiënt wordt gelegd. De moderne moralisten kleden zich al lang niet meer in zwarte soutanes of witte jassen.

Omdat depressieve ziekten vaak voorkomen bij schrijvers is somberheid die uitmondt in een depressie uitvoerig beschreven. De metaforen in beroemde titels als The Bell Jar (De glazen stolp) van Sylvia Plath en Darkness Visible (Het duister zichtbaar) van William Styron zijn veelbetekenend. Tegelijkertijd benadrukt Styron de fundamentele onbeschrijflijkheid van een depressie: ‘Een depressie is een verstoorde geestesgesteldheid die zo raadselachtig pijnlijk is en zo ongrijpbaar voor het intellect, dat het grenst aan het onbeschrijflijke. Het blijft daardoor onbegrijpelijk voor mensen die het niet hebben meegemaakt.’

Omdat behalve schrijvers miljoenen mensen lijden aan een depressie zou je verwachten dat depressie intussen volledig en afdoende in kaart is gebracht. Merkwaardig genoeg is dat niet zo. Waarom? Omdat elke depressie uniek lijkt. Biologische ziekten laten zich onderverdelen in diagnostische categorieën waar de behandeling en de verwachting omtrent het verloop van de ziekte causaal uit volgt. Depressie onttrekt zich aan zo'n analyse. Het is weliswaar geprobeerd in de zogenaamde Diagnostic Statistical Manual (van DSM I tot DSM IV), een diagnostisch classificatiesysteem van psychische stoornissen, waarbij van elke psychische stoornis een beperkt aantal symptomen werd gekozen. Om de diagnose ‘depressieve stoornis’ te mogen stellen moeten bijvoorbeeld minstens vijf uit negen duidelijk omschreven symptomen aanwezig zijn. Het DSM-systeem is polythetisch, dat wil zeggen dat verschillende combinaties van symptomen kunnen leiden tot dezelfde diagnose.

Velen twijfelen aan de mogelijkheden van een doorbraak van onderzoek naar depressie dat gebruik maakt van de DSM. Ter vergelijking: in de negentiende eeuw werd ‘koorts’ als ziekte-eenheid onderzocht, wat niets opleverde tot men meer verstand kreeg van diverse infectieziekten en hoe die koorts veroorzaakten.

HOEWEL DE BESCHRIJVINGEN van depressie bijna een literair subgenre vormen, kan de ervaring uiteindelijk niet in een samenhangend verhaal worden samengevat. Ten eerste omdat alle verhalen over depressie meestal retrospectief zijn. Een depressie is dusdanig invaliderend dat je tijdens een depressieve episode niet zoveel kunt opschrijven. Ten tweede omdat het verhaal van een depressie het verhaal zou moeten zijn van het teloorgaan van alle betekenis en werkelijkheidsgevoel, dus ook van de betekenis en zin om die ervaring op te schrijven. Het refrein van de wanhoop maakt zelfbeschouwing onmogelijk. De beroemde literaire boeken over depressie zijn dan ook nooit geschreven toen de schrijvers ervan in het hart van de duisternis zaten.

Het teloorgaan van zin is gemeenschappelijk aan alle beschrijvingen van ernstige depressies. De werkelijkheid verandert, zij wordt nog waargenomen maar heeft een transformatie ondergaan. Wat vroeger van waarde was, verliest zijn waarde. Het dagelijks leven wordt een zware opgave. De ervaring van depressie kent een aantal elementen die rechtstreeks afkomstig lijken te zijn uit een middeleeuwse voorstelling van de hel: gevoelens van mentale pijn; een merkwaardige ont-lichamelijking waarbij eten, seksualiteit en slaap onmogelijk worden en daarentegen pijn en uitputting alomtegenwoordig lijken; een onbenullig tv-programma, een nuchter praatje met de buren voelt aan als een kwelling; contact met andere mensen is niet mogelijk, er is een barrière tussen de depressieve patiënt en de wereld; het vermogen je iets prettigs in de toekomst voor te stellen is verdwenen; een derealiserende beleving waarin je met een onthechte nieuwsgierigheid waarneemt hoe je ‘gemarteld’ wordt.

Het probleem is dat er geen oorzaken voor depressie bestaan, althans geen oorzaken die voldoende of noodzakelijk zijn om het optreden van een depressie te voorspellen. Juist dat ontbreken van een oorzaak ligt ten grondslag aan de meningsverschillen over depressie en de fundamentele vraag of depressie een ziekte is of niet. Als het een ziekte is, dan dient depressie als elke ziekte behandeld te worden binnen het traditionele medische model. Dat wil zeggen via dataverzameling naar diagnose en behandeling. In werkelijkheid zijn er verschillende medische modellen, zoals er verschillende wetenschappelijke modellen bestaan: van alomvattend tot specifiek.

Volgens de filosoof Dominic Murphy zijn er twee typen medische modellen: een zwakke verklaring en een sterke verklaring. In de zwakke verklaring van depressie wordt depressie gezien als de combinatie van een aantal symptomen en klachten die samen leiden tot een ‘syndromale diagnose’ (syndroom = complex van lichamelijke verschijnselen en klachten die kenmerkend zijn voor een bepaalde ziekte). De zwakke verklaring legt zich niet vast op de aanname dat er bij alle depressies sprake is van één oorzaak of één zelfde proces. Ze laat zo de mogelijkheid open dat een verzameling klinische tekenen verscheidene oorzaken kan hebben. De huidige diagnostische systemen van de psychiatrie (onder meer DSM) zijn een voorbeeld van de zwakke variant van het medische model.

De sterke variant legt zich wel vast op één noodzakelijk aanwezige, robuuste oorzaak of één pathos-fysiologisch proces dat bij alle depressies aanwezig moet zijn, wil er sprake zijn van de ziekte ‘depressie’. Een illustratie ter verduidelijking: tuberculose kan zich op verschillende manieren uiten - in long- of botafwijkingen - maar de diagnose tuberculose staat of valt met het aantonen van de destructieve werking van de tuberkelbacil. Tot op heden is er geen enkele sterke verklaring, in de zin van één gemeenschappelijke oorzaak, voor depressie gevonden. Men streeft daar wel naar, in de hoop hiermee een krachtiger instrument te hebben bij behandeling.

Wat kan men zich voorstellen bij een sterke verklaring van depressie? Men kan denken aan hersenen als een systeem en zich voorstellen dat er systeemstoringen optreden zonder dat die gelokaliseerd kunnen worden. Maar daarvoor moeten we meer weten van het functioneren van de hersenen als geheel. De aantrekkelijkheid van de biologische (medische) psychiatrie is de (nog niet gerealiseerde) belofte dat men ooit in staat zal zijn het gemeenschappelijke pathos-fysiologisch proces te ontdekken en zo de ziekte oorzakelijk te behandelen in plaats van zoals nu symptomatisch (gericht op symptomen).

BEHALVE OP BIOLOGISCH gebied worden de oorzaken van depressie ook elders gezocht: sociaal en cognitief. Vóór de biologische revolutie in de psychiatrie (omstreeks 1980) bestond er een strijd tussen de sociale psychiatrie en de meer op de cognitie en ratio gerichte psychiatrie (onder meer psychoanalyse en cognitieve gedragstherapie). De alledaagse sociale psychiatrie verklaart depressieve ziekten vanuit de context van iemands sociale omstandigheden, bijvoorbeeld armoede, of vanuit gebeurtenissen, bijvoorbeeld een scheiding. De alledaagse cognitieve richting verklaart depressie door te kijken hoe een individu tegen de sociale omstandigheden of gebeurtenissen aankijkt: positief en vriendelijk naar de omgeving, of devaluerend en kankerend met aangeleerde en automatische depressieve gedachten, zoals ‘dat gaat zeker mis’ of ‘het zal me wel weer niet lukken’.

Maar in welke zin kan men hier over ‘oorzaken van’ spreken? Het is juister om te spreken van ‘de kans op’. Scheiding, armoede, de wereld devalueren en kankeren verhogen de kans op het optreden van een depressie, verdubbelen de kans zelfs, maar verreweg de meeste arme, gescheiden en kankerende mensen zijn volgens de medische normen niet depressief. Anders gesteld: dit soort oorzaken zijn noch noodzakelijk noch voldoende.

Ook de rationeel cognitieve benadering waarmee men probeert de patiënt te helpen - ‘bekijk het eens op een positieve manier’ - legt niet de oorzaken van depressie bloot maar zegt hooguit iets over een behandelwijze. Deze benadering kan helpen maar verklaart depressie niet.

Er is kortom een zwak verband tussen negatieve sociale of culturele omstandigheden en de aanwezigheid van depressie. Toch duikt de denkwijze dat depressie door sociale omstandigheden wordt veroorzaakt, of een gevolg is van verkeerd (!) denken steeds weer op, in kringen van zowel vakmensen als leken. Het idee heeft ook een vreemde aantrekkingskracht die naar onze smaak bizar en pervers is.

Men kan met recht beweren dat de depressieve ervaring ‘gerealiseerd’ wordt binnen een ‘afgesloten’ ruimte van een bepaalde maatschappij of cultuur en dat men zijn of haar gemoedstoestand, of ijver, of zondigheid vergelijkt met de dominante waarden van de cultuur en maatschappij waarbinnen men leeft. Maar dat is iets geheel anders dan de bewering dat de depressieve gemoedstoestand het gevolg is van de dominante maatschappelijke waarden, en de schuld van diegenen die deze waarden doorgeven (de machthebbers, zakenlieden en diegenen die hun dienen, de wetenschappers en de psychiaters).

De these van De depressie-epidemie (2008) van Trudy Dehue is dat maatschappelijke aannames en omstandigheden kunnen leiden tot somberheid, die vervolgens gemedicaliseerd wordt tot depressie. Volgens Dehue is er in onze cultuur een depressie-epidemie gaande, stellen dokters te snel de diagnose depressie en worden mensen voor depressie behandeld terwijl ze niet ziek zijn. In die visie krijgen somberheid en gewoon ongeluk binnen onze cultuur onterecht het stempel van een ziekte en zijn antidepressiva geen medicijnen maar life style-drugs.

Wetenschappelijk onderzoek biedt weinig onderbouwing voor deze denkbeelden. Integendeel. Het blijkt dat er in de laatste tien jaar in Nederland géén sprake is van een toename van het aantal sombere patiënten, laat staan dat er sprake is van een epidemie. Het aantal gemelde depressieve klachten in de bevolking is de laatste tien jaar constant. Ook het aantal door de huisartsen gestelde diagnoses van depressie is de afgelopen tien jaar op hetzelfde niveau gebleven. Het gebruik van antidepressiva is wel verdubbeld, maar hoe dat komt is onduidelijk; waarschijnlijk worden deze middelen vaker voorgeschreven voor angststoornissen en gedragsstoornissen en ook gebruikt voor onrustige ouderen in verpleegtehuizen.

Het is best mogelijk dat negatieve sociale en culturele omstandigheden het risico op depressie vergroten, maar de stelling van Dehue (en menige andere intellectueel) dat ‘de psychiaters ons ziek maken’ is simplistisch en paranoïde, mede omdat het begrip ‘oorzaak’ in verband met depressie zo ingewikkeld is.

IN PSYCHOTHERAPEUTISCHE literatuur worden de volgende onmiddellijke aanleidingen van depressie genoemd (let op de ongelijksoortigheid van deze, overigens niet uitputtende, lijst): verlies (van hoop, gezondheid, zelfrespect, positie of liefde); misbruik of verwaarlozing in de jeugd; negatief denken; aangeleerde hulpeloosheid; belediging en vernedering; lage zelfwaardering; langdurige stress; onderdrukking; niet kunnen voldoen aan de eisen die de samenleving stelt. Wanneer men onderzoek doet, blijkt echter dat elk van deze factoren niet automatisch tot een depressie leidt. Zo is in de subpopulatie van mensen die een verlies hebben geleden de kans op het optreden van een depressie weliswaar groter dan in de bevolking in het algemeen, maar nog steeds ontwikkelt het overgrote deel van mensen die een verlies hebben geleden géén depressie.

De geschiedenis van de geneeskunde en psychiatrie leert dat bij veel ziekten en gewone variëteiten van de natuur waarvan de oorzaak niet bekend was, een morele oorzaak en oplossing werd gezocht. Om enkele voorbeelden te noemen: de ziekte van Addison, linkshandigheid, de maagzweer, onvruchtbaarheid, tuberculose, homoseksualiteit, kanker en depressie. Dat zoeken is menselijk (bij gebrek aan data en wetenschappelijke verklaringen), het is makkelijk voor een morele verklaring te bezwijken. Maar net zo min als kanker geneest door er ‘tegen te vechten’, verhelp je depressieve ziekten met deugdzaamheid, optimisme en hardlopen.

Want ondanks het feit dat depressie niet adequaat benoemd kan worden en er geen ondubbelzinnige oorzaak kan worden aangewezen, is het mogelijk om depressie te behandelen, zowel met medicijnen als met psychotherapie. En de effectiviteit van antidepressieve medicatie en psychotherapie is vergelijkbaar met behandelingen van andere terugkerende medische aandoeningen. Ongeveer de helft van patiënten met depressie verbetert na psychotherapie en/of medicijnen, zij het dat zij niet altijd voorgoed beter zijn.

Depressie is waarschijnlijk geen ziekte, maar meerdere ziektes. Dat betekent dat elke behandeling erop gericht moet zijn uit te vinden met welke ziekte men eigenlijk van doen heeft. En dat er pas plaats is voor morele categorieën als eenduidig is komen vast te staan dat depressie géén ziekte is. Het is nu bijna onvoorstelbaar dat Aristoteles melancholie positief kwalificeerde als noodzakelijk voor een creatieve geest, zozeer tendeert de huidige morele kwalificatie van depressie naar karakterzwakte. Men verwijt echter iemand met een gebroken been niet dat hij niet kan lopen.


Dr. Alex Korzec is opleider psychiatrie van het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis in Amsterdam. Michiel van Lambalgen is hoogleraar logica en cognitiewetenschap aan de afdeling wijsbegeerte van de Universiteit van Amsterdam