Nog maar enkele maanden geleden werd de Amsterdamse huisarts Tessa Posthuma gebeld door een jonge man. Begin twintig was hij. Zijn moeder was plotseling overleden. Een paar dagen nadat haar ziektebeeld zich manifesteerde, was zij gestorven. Gelukkig was de familie erin geslaagd op een goede manier afscheid te nemen. ‘En nu belde hij mij met de vraag of ik hem kon doorverwijzen naar de ggz’, vertelt Posthuma. ‘“Vertel eens?” vroeg ik. “Nou”, zei hij, “ik ben bang dat ik hier later last van ga krijgen als ik er nu niet met iemand over praat.”’
Verwonderd initieerde Posthuma, zelf begin zestig, een gesprek over verlies en dat het heel normaal is om in de war te zijn als je met een dergelijk plotseling sterven van je moeder te maken krijgt. Ook benadrukte ze dat het goed was dat hij in contact stond met zijn naaste familie en dat het met hen delen van deze dramatische gebeurtenis vast zou zorgen dat het over een tijdje wel weer beter zou gaan. ‘Een maand later zou hij terugkomen om te kijken hoe het er dan voor stond. Maar ik heb hem niet meer gezien.’
Posthuma was zeer verbaasd over deze proactieve zelfdiagnostiek. Ze lacht: ‘Ik denk dat ik tegenwoordig misschien wel tachtig procent van mijn tijd bezig ben om patiënten te helpen hun angsten te leren bezweren. In de ruim 25 jaar dat ik huisarts ben is het aandeel van dergelijke gesprekken flink toegenomen. Ik durf zelfs te stellen dat ik er goed in ben geworden. Maar zoiets had ik nog niet meegemaakt.’
Steeds meer mensen zoeken hulp bij de geestelijke gezondheidszorg. En steeds meer mensen vissen achter het net. Begin december vorig jaar al publiceerde huisartsenbeweging Het Roer Moet Om een boekje, vergezeld van een manifest, luisterend naar de titel Zorg voor samenhang. De artsen spraken van ‘een stille ramp, in elke huisartspraktijk inmiddels aan de orde van de dag’. Ze doelden hiermee op het groeiende verschijnsel van patiënten voor wie het steeds lastiger, zo niet onmogelijk geworden is om vervolgzorg te regelen.
Het sleutelwoord bij veel van deze patiënten is ‘complex’. Wie twee of meer aandoeningen met zich meetorst, alzheimer in combinatie met diabetes of een alcoholverslaving in combinatie met persoonlijkheidsproblematiek, wordt in de tweede lijn, daar waar de vervolgzorg plaatsvindt, al snel als ‘te complex’ beoordeeld.
In zowel de verpleeghuiszorg als de ggz heersen grote capaciteitstekorten, waardoor de neiging om zich te concentreren op het ‘laaghangend fruit’ alsmaar toeneemt. Concentratie op deze ‘makkelijke zorg’, eenduidig te diagnosticeren met op afzienbare termijn resultaat en dus afrekening met de zorgverzekeraar, loont. Een onderbelichte schaduwkant daarvan is potentiële overbehandeling voor patiënten die het minder nodig hebben. Dat maakt het stelsel duurder en de wachtlijsten langer. Het deed huisarts Derk Runhaar tijdens een Roer Moet Om-manifestatie in december verzuchten: ‘Ik voel steeds meer druk om alleen patiënten door te sturen die in een rendabele zorgstraat passen.’
Maar er is meer. De vraag naar ggz-diensten blijft maar groeien. Volgens Jim van Os, hoogleraar psychiatrie aan het UMC Utrecht, heeft elk jaar wel twintig procent van de bevolking ggz-gerelateerde klachten, terwijl de sector slechts zeven procent kan bedienen. De huidige consensus over de oorzaken van die groei is niet dat de maatschappij mentaal zieker is geworden, maar dat de tolerantie voor tegenslag in het leven steeds verder aan het afnemen is, waardoor de grens om hulp te zoeken alsmaar lager zou worden. Het is het verhaal van mediagenieke psychiaters als Damiaan Denys en Dirk De Wachter, die ons bezwerend toeroepen dat het leven nu eenmaal ook tegenslag kent.
Anderzijds is er de realiteit dat vooral jonge mensen lijden onder groeiende prestatiedruk in een samenleving waarin succes meer en meer als maakbaar wordt gezien, terwijl de – financiële – uitdagingen waar ze voor staan toenemen en het vangnet waarop ze kunnen terugvallen steeds kleiner is geworden.
En toen was daar op 20 januari, Blue Monday, plotseling Charlotte Bouwman. Journalist, jong en openlijk worstelend met suïcidaal gedrag. Bouwman past niet in een ‘rendabele zorgstraat’, heeft wel degelijk een serieus probleem en ging omdat ze al meer dan achthonderd dagen op behandeling bij een ggz-instelling wacht met haar hond op de stoep voor het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport zitten. Ze twitterde zich een slag in de rondte en wist een mediastorm te ontketenen.
En ook háár actie ging vergezeld van een manifest, luisterend naar de naam Lijm de zorg. In tien punten verzoeken Bouwman en anderen daarin de overheid dringend om ‘regie te nemen om de acute crisis in ggz en Jeugdzorg aan te pakken’. Het manifest werd binnen drie weken door meer dan 65.000 mensen ondertekend.
Menig Haags kopstuk kwam bij Charlotte Bouwman op de stoep zitten, met voorop verantwoordelijk staatssecretaris Paul Blokhuis. Bouwman kreeg vanuit de ggz acuut behandeling aangeboden en een baan, die ze allebei weigerde. Het ging haar om meer dan alleen haar eigen hachje. En Blokhuis sommeerde zowel ggz-instellingen als zorgverzekeraars om binnen vier weken met plannen te komen om mensen met acute ggz-problematiek zo snel mogelijk de zorg te bieden die ze nodig hebben. Anders zou het ministerie ingrijpen.
‘Wat Blokhuis met dat laatste bedoelde, daar kan ik me eigenlijk niet zoveel bij voorstellen’, vertelt Arnoud Jansen, geneesheer-directeur bij ggz-instelling Dimence in Deventer. ‘De staatssecretaris is niet verantwoordelijk voor deze problematiek. Dat zijn de zorgverzekeraars en de zorgaanbieders. Die bepalen samen het aanbod van de ggz-zorg.’
Jansen ziet momenteel dan ook geen koortsachtige activiteit bij zijn organisatie, anders dan anders. ‘Met de wachtlijsten zijn we alweer een tijdje bezig vanuit het door GGZ Nederland opgezette Actieplan Wachttijden GGZ. Daarin wordt regionale samenwerking gestimuleerd tussen de ggz en andere partijen in met name gemeenten, waardoor her en der bescheiden successen worden geboekt.’
Maar Jansen wil benadrukken dat de wachtlijstproblematiek ingewikkelder in elkaar steekt dan in de media naar voren komt. ‘Voor echt complexe problemen, zoals verslaving in combinatie met psychose, schulden en dakloosheid, zijn helemaal geen wachtlijsten. Ook niet voor de acute opnames en de fact-zorg (bemoeizorg – pdw). Wel zijn er wachtlijsten voor de diagnostiek bij bepaalde stoornissen (ADHD en autisme) en de goed planbare zorg (trauma). Die zorg wordt juist vaak door de markt geleverd. Als marktpartijen het goedkoper kunnen, moet je dan de reguliere instellingen dwingen het duurder aan te bieden?’
Juist om die reden heeft hij zich behoorlijk geërgerd tijdens het mediaoffensief van Charlotte Bouwman cum suis. ‘Ik bewonder de moed van deze vrouw, die daar gewoon durft te gaan zitten. Maar in feite heeft ze wederom het beeld bevestigd dat de ggz alle problemen moet oplossen.’
Hij vervolgt: ‘Het echte antwoord op haar vraag is dat de ggz niet alle problemen waar mensen mee rondlopen kan oplossen. Ook niet als er wordt ingegrepen. Zelfs niet door de overheid.’ En hij voegt eraan toe: ‘Ik denk dat we dat ook niet moeten willen.’
Maar in Den Haag kwam de actie van Bouwman eigenlijk best goed uit, denkt Jansen. ‘Ze maakte het probleem plotseling heel simpel: er is onrecht, omdat mensen die behandeld zouden moeten worden niet in behandeling worden genomen. Dat onrecht moet bestreden worden en daarom komt staatssecretaris Blokhuis – die ik als persoon overigens heus hoog heb zitten – nu met maatregelen. Een mooi sprookje, maar de staatssecretaris zal niet kunnen leveren.’
De cijfers geven Jansen gelijk. De problemen in de ggz zijn bepaald niet nieuw en ze groeien al jaren. Dat is niet omdat we er geen geld voor over hebben. Nederland spendeerde als percentage van het nationaal inkomen nog in 2012 veruit het meest aan geestelijke gezondheidszorg van alle Europese landen, bleek uit een studie van de ing. Al in de periode 2000-2010 verdubbelden de kosten voor de ggz ruim, van 2,19 naar 6,14 miljard euro; veel sneller dan de totale zorgkosten, die in die periode al een ongekende groeispurt doormaakten.
Een van de oorzaken daarvan, zo vermeldt een rapport van het rivm uit 2012, is een jarenlang beleid door de overheid en de sector om de ggz toegankelijker te maken en psychische problematiek uit de taboesfeer te halen. De invoering van de marktwerking in 2006 hielp ook mee. Er ontstonden kansen voor nieuwe aanbieders met nieuwe behandelingen in met name eerstelijns geestelijke gezondheidszorg. En de gevestigde, grote instellingen gingen in die trend mee.
Het beleid werd kortom een groot succes. Het bleek alleen financieel niet houdbaar. Daarbij rezen in toenemende mate twijfels over niet alleen de doelmatigheid, maar ook de effectiviteit van de geestelijke gezondheidszorg. In 2016 blijkt bijvoorbeeld uit een onderzoek van de Stichting Benchmark GGZ dat een derde van de mensen met een angststoornis of depressie geen baat heeft bij die zorg. Ook tonen onderzoekers in 2015 aan dat aanbieders in de ggz de behandelduur van hun patiënten afstemmen op het vergoedingssysteem om zo de vergoeding te maximaliseren. Sowieso is verantwoording afleggen over de gespendeerde zorgeuro’s een gevoelig punt in de sector. En innovatie om de doelmatigheid van de zorg te verhogen, zoals groepstherapie en behandelvarianten waarbij online consulten een rol spelen, komt maar heel traag op gang.
In 2012 grijpt de overheid in. Er wordt een eigen bijdrage voor geestelijke gezondheidszorg ingevoerd en het aantal ggz-bedden moet in de jaren tot 2020 met een derde worden afgebouwd. Langdurige ‘intramurale’ zorg moet zo veel mogelijk vervangen worden door ambulante zorg, waarbij de hulpverleners zo veel mogelijk aan huis komen. Mensen die ook maar enigszins in staat zijn zelfstandig te blijven wonen, gaan ‘de wijk in’.
Twee jaar later voert minister Edith Schippers de basis-ggz in. Mensen met lichte psychische klachten en sociale problemen dienen voortaan bij de huisarts te worden geholpen; indien nodig door een praktijkondersteuner (POH) GGZ, gefinancierd vanuit de basisverzekering. Het blijkt een slimme zet. Tussen 2013 en 2017 groeit het aantal mensen dat bij de, goedkope, POH-GGZ aanklopt voor hulp van 175.000 naar 535.000, zo blijkt uit de data van ‘het cbs van de zorgverzekeraars’ Vektis. In diezelfde periode neemt het aantal mensen in de gespecialiseerde ggz zonder verblijf af van 632.000 naar 502.000. En het permanente ‘intramurale’ verblijf, ‘de bedden’, in een ggz-instelling daalt tussen 2008 en 2015 met twintig procent.
Kortom, Schippers slaagt erin, geholpen door de hoofdlijnakkoorden die ze weet door te voeren, de schier eindeloze kostenstijging een halt toe te roepen. Maar begin 2020 is de Nederlandse ggz vergeleken bij andere Europese landen nog altijd een van de duurste en zorgt de wurgende krapte op de arbeidsmarkt voor psychiaters, psychologen en ggz-verpleegkundigen ervoor dat meer capaciteit organiseren op z’n best een zaak van lange adem is en op z’n slechtst een wensdroom.
En ondertussen lopen de wachtlijsten op. 35.000 mensen zitten volgens GGZ Nederland op psychische zorg te wachten. Volgens vele anderen zijn het er negentigduizend. Veelal kwetsbare mensen met een complexe zorgvraag.
Onder al die druk is het in met name de ‘zware’ specialistische ggz bijgevolg niet allemaal koek en ei. Er heerst een schrijnend tekort aan kundig personeel. Goede psychiaters, psychologen en verpleegkundigen vluchten de grote instellingen uit en beginnen voor zichzelf. Voor de ‘achterblijvers’ betekent dat in toenemende mate op de tanden bijten, soms onverantwoorde risico’s lopen in een sfeer van tijdnood, veiligheidsprotocollen en overleven. Een sfeer van opsluiten en medicaliseren ook met het oog op veiligheid, in plaats van behandeling met het oog op mogelijke reïntroductie in de samenleving of het werken aan verbetering van de kwaliteit van leven.
Maar als het zo slecht gesteld is met onze ggz, waar is dan een begin van een oplossing?
‘Het begint met nederigheid’, aldus geneesheer-directeur Arnoud Jansen. ‘Wij moeten in de ggz beginnen met erkennen dat we heel veel van wat in de maatschappij niet goed gaat niet kunnen oplossen.’
Hij vervolgt: ‘Laatst was ik in een jeugdgevangenis voor een gesprek met de officier van justitie over een jongen die daar zit. Volkomen zelfdestructief, drank- en drugsgebruik en ondertussen in de criminaliteit terechtgekomen. We besluiten met die jongen te gaan praten, blijkt z’n moeder bij mij in behandeling te zijn geweest. Zij was afkomstig uit een groot, disfunctioneel gezin. Emotionele verwaarlozing, seksueel misbruik, een verleden in de prostitutie… en die jongen was al op z’n twaalfde verslaafd. Dat is derde generatie ellende en wij wisten dat we hier alleen maar “het beste van konden maken”. Uiteindelijk hebben we geconstateerd dat het morele moed vergt om zo’n jongen weer naar buiten te laten gaan. Dat hebben we, omgeven door de nodige afspraken, wel gedaan. En we hebben afgesproken dat we de verantwoordelijkheid daarvoor samen delen.’
Jansen pleit voor een ggz die naar buiten treedt en actief de samenwerking zoekt met andere maatschappelijke sectoren, zoals gemeenten, verzekeraars, politie en justitie. ‘Ggz-professionals moeten leren “zien” wat de bijdrage is die ze kunnen leveren waardoor anderen hun werk beter kunnen doen. Dat is wat ik de dokters die ik opleid probeer te leren. We zijn steeds minder van de behandeling, maar steeds meer van het verschaffen van kennis.’
Wat vroeger in de bossen werd opgesloten als ‘waanzin’, is nu veel meer in de samenleving aanwezig. En dat moet als het even kan niet weer terug opgesloten worden, vindt Jansen. ‘Een simpel voorbeeld met betrekking tot lichte zorg: op zaterdagochtend coach ik het voetbalteam van mijn zoon. Op zo’n club wemelt het van de adhd’ers. Kennis daarover is heel welkom op zo’n club en ik kan die als ggz-professional verschaffen. Maar de club zal vervolgens ook zelf iets met die kennis moeten doen.’
Het is uit het hart gegrepen van Hans van Eeken. Van Eeken is zelf vier jaar in behandeling geweest bij de ggz, heeft enkele jaren bij een grote ggz-instelling gewerkt en werkt nu als ervaringswerker, parttime docent en facilitator van zelfhulpgroepen. Hij hekelt de gesloten cultuur van de sector. ‘Toen ik zelf patiënt was, kreeg ik pillen en injecties om de symptomen te onderdrukken. Het was verdoven in plaats van behandelen. We moeten mensen daar juist zo lang mogelijk bij vandaan houden. Mijn eigen herstelproces behelst bijvoorbeeld twintig jaar, waarin de reguliere ggz slechts een klein aandeel heeft gehad.’
Hij komt veel bij gemeenten om te praten over de lokale ggz-problematiek. ‘Ik zit dan vaak met mensen uit het sociaal domein en aan het eind vraag ik ze altijd: “Wat komen jullie nou het meeste tegen?” Grosso modo komt dat neer op verslaving en persoonlijkheidsproblematiek. Mensen met stoornissen, laag zelfbeeld, gedesorganiseerd en met veel stemmingswisselingen. Veelal ontbreken bij deze mensen essentiële levensvaardigheden.’
Naar behandelingen voor dat soort problematiek is een enorme vraag. En met name groepstherapie werkt voor dit ziektebeeld geweldig goed. Maar de specialistische ggz heeft daar nauwelijks aanbod voor. ‘Nog altijd overheerst de biomedische benadering’, aldus Van Eeken. ‘Symptomen onderdrukken met medicijnen. Vaak ook uit onmacht. Want het vakmanschap om met dit soort spannend gedrag om te gaan is de afgelopen jaren enorm hard achteruit gegaan.’
‘Je gaat de ggz-problematiek nooit vanuit de ggz oplossen’, beaamt ook Albert Jan Kruiter, medeoprichter van het Instituut voor Publieke Waarden, dat werkt aan moderne oplossingen voor het publieke domein. ‘Er is een enorm capaciteitsprobleem op inhoud. Die mensen zijn er voorlopig gewoon niet. De instellingen lopen leeg en moeten hun capaciteitstekorten aanvullen met duurbetaalde freelancers. Ik noem dat systemisch marktfalen.’
Ondertussen onderzoekt Kruiter met zijn instituut de correlatie tussen ggz- en andere gezondheidsproblematiek, maar ook sociale problematiek als schulden en armoede. ‘Die is enorm! Wij zeggen: zorg vormt vaak de symptoombestrijding van bestaansonzekerheid. En dus maken we zorgkosten omdat er sociale problemen zijn die we niet oplossen. In achterstandswijken is tachtig procent van de gesprekken die door huisartsen gevoerd wordt niet-medisch. Dus kijken wij vanuit een breder perspectief naar medische hulpvragen. Niet snijden in zorg, maar investeren in bestaanszekerheid. Want als je die sociale problemen aan weet te pakken, vliegen de zorgkosten omlaag.’
Zo heeft zijn instituut in Den Haag de gemeente geholpen om 150 huishoudens aan een maatplan te helpen, inclusief schuldhulpverlening en zelfs het kwijtschelden van schuldposities. ‘Wij schatten dat als je mensen die meer dan zes maanden in de wanbetalersregeling voor de Zorgverzekeringswet zitten direct met hun financiële problemen helpt, je aan die mensen veel minder zorgkosten kwijt bent.’ Ondertussen is hij met soortgelijke aanpakken begonnen in Nijmegen, Schiedam, Maastricht en Amsterdam.
‘Sowieso’, zegt Kruiter, ‘is demedicalisering de kant die het op moet. Collectieve in plaats van individualiserende oplossingen. Inloophuizen, praatgroepen, begeleid door goede mensen in plaats van individualiseren in medische trajecten. Maar die passen niet in de gangbare financieringsstromen. Woningbouwcorporaties en ggz-instellingen proberen samen te werken. Maar daarbij moeten ze beide over hun institutionele grenzen handelen. Wat vinden toezichthouders en inspecties daarvan? Gebeurt die samenwerking wel, dan werken we aan een weerbare samenleving. En dan krijg je zicht op een situatie waarin de specialistische ggz zich op een zinvolle manier met de echt complexe zorgvragen kan bezighouden.’
Hans van Eeken memoreert een huisbezoek, samen met een ambulante ggz-psycholoog, bij een man met een serieuze angststoornis en een alcoholprobleem. Het ging niet goed met hem. ‘Mijn komst was, heel slordig, niet bij hem aangekondigd. Dus die man stond te bibberen in een hoek toen ik binnenkwam. Zijn vader was er ook. Die nam ik mee naar buiten en ik vroeg hem hoe dit zo was gekomen. Hij: “Je bent nummer 163, dat heeft toch geen zin.” Ik vroeg of zijn zoon altijd zo was geweest. “Dat niet”, was het antwoord. “Hij is wel een tijdje gepest, en in z’n studietijd hebben ze ’m een keer te pakken gehad bij de studentenvereniging.” Ik zag veel angst, geen psychiatrie. Maar die man zat al jaren onder de pillen. En met wat voor oplossing denk je dat de ambulante psycholoog aankwam? Inderdaad, de man moest godbetert maar terug opgenomen worden. Hij voegde er nog wel aan toe: “Eigenlijk hebben we hier geen goed aanbod voor.”’
Je kunt de professional wel uit het instituut halen, wil Van Eeken maar zeggen, maar daarmee haal je het instituut nog niet uit de professional. Daarom zoekt hij zijn heil meer en meer bij de gemeenten, die er met de decentralisaties van het sociale domein in 2015 een serieuze ggz-verantwoordelijkheid bij kregen. ‘Wat ik zou willen zien, is dat in elke buurt in ons land een praatgroep komt, onder leiding van een ervaren psycholoog of ervaringswerker die niet bang is voor vreemd gedrag.’
Van Eeken heeft al meerdere van die groepen opgezet en ziet daar ‘wonderen gebeuren’. ‘Je maakt daar ruimte voor ieders verhaal. Creëert een plek die mensen kunnen leren vertrouwen en waar ze hun shit op een dag durven te delen. Je ziet ze langzaam uit de waakvlamstand komen.’
Hij ziet een fijnmazig buurtennet van dergelijke groepen voor zich, gegroepeerd rond huisartsenpraktijken, waar de praktijkondersteuner-ggz de verantwoordelijkheid voor de lichtere zorg al op zich heeft genomen. ‘Dan heb je een systeem dat – geheel buiten de institutionele ggz om – heel veel mensen met gedragsproblematiek echt kan helpen, inclusief de ondersteuningsstructuur voor de moeilijke momenten. Als we daar nu in gaan investeren, weet ik zeker dat we resultaten gaan boeken. Helaas, het geld dat daarvoor nodig is, wordt al besteed aan de medicaliserende, institutionaliserende ggz. Ik zeg: geef mij en een paar anderen één wijk om het uit te werken, in het sociale domein, in samenwerking met huisartsen en wijkteams, die daar overigens ook financieel voor gecompenseerd moeten worden. Dan herstellen we het vertrouwen in het herstelvermogen van mensen. Want daar gaat het om.’
‘Het is eigenlijk de ultieme ironie’, zegt Albert Jan Kruiter. ‘De politiek heeft in de afgelopen vijftien jaar vaardig de verantwoordelijkheid voor ons zorgstelsel weggedelegeerd naar zorgverzekeraars en gemeenten, omdat ze het politieke gesprek over zorgkosten te ingewikkeld vindt. Heeft de burger een klacht over de zorg die hij al dan niet ontvangt? Dan moet-ie eigenlijk niet meer in Den Haag zijn. Dat was ook de boodschap toen er een jaar geleden twee ziekenhuizen gesloten werden. Maar je ziet nu dat de burger – Charlotte Bouwman in dit geval – het niet meer pikt en letterlijk bij de overheid op de stoep gaat zitten. Vraag is nu of de overheid ook werkelijk voor het decentraliseren van die verantwoordelijkheid durft te gaan staan. Ik ben benieuwd wat hieruit gaat komen.’