In 2005 onthulde De Groene Amsterdammer wie de belangrijkste financiers waren van de conservatieve Edmund Burke Stichting. Een Amerikaanse farmaceut bleek jaarlijks anderhalve ton te doneren aan de denktank die een kleine overheid, law & order en liberalisering van de gezondheidszorg bepleitte. In totaal vloeide er bijna een half miljoen euro naar de polder. Pas toen directeur Bart Jan Spruyt zich al te openlijk met de uit de vvd getreden Geert Wilders ging afficheren, verlegde de multinational zijn geldstroom naar rechtse initiatieven elders in Europa.

Zeventien jaar later heeft Pfizer geen obscure conservatieve of neoliberale denktanks meer nodig om politieke invloed uit te oefenen. Voor de fabrikant van het populairste coronavaccin staan de deuren van de machtigen op aarde altijd open. Op de G7-top in Cornwall, afgelopen zomer, parkeerde het privé-vliegtuig van Pfizer-baas Albert Bourla gebroederlijk naast dat van de Britse premier Boris Johnson. De Amerikaanse president Joe Biden spreekt over hem als zijn ‘goede vriend’. Ook EU-voorzitter Ursula von der Leyen koestert een hechte persoonlijke band met Bourla. Hun intensieve sms-verkeer blijft ondanks een Wob-verzoek van een journalist en scherpe kritiek van de Europese Ombudsman geheim.

In de coronacrisis fungeert Pfizer haast als een god. De in 1849 door twee Duitse immigranten opgerichte farmaceut beslist, net als concurrenten als Moderna en AstraZeneca, over leven en dood. Behalve dat de concerns de prijzen van levensreddende vaccins en pillen bepalen, hebben zij ook invloed op welk land als eerste aan de beurt komt – en wie achter in de rij moet aansluiten.

Regeringen doen er alles aan om dat te vermijden. Wie achter het net vist, heeft meer zieken en doden, moet langer in lockdown, raakt achterop bij de economische concurrentie en loopt derhalve politieke averij op. Landen als de Filippijnen en Zuid-Afrika pasten op aandringen van Pfizer zelfs hun wetten aan om te voorkomen dat het bedrijf later aansprakelijk kan worden gesteld voor, bijvoorbeeld, schadeclaims vanwege onvoorziene bijwerkingen.

Dat farmaceuten à la Pfizer de ultieme crisiswinnaars zijn, is verre van vanzelfsprekend. Jarenlang bestond de bekendste bijdrage van de Amerikaanse multinational aan het menselijk welzijn uit erectiepil Viagra. Tot twee jaar geleden een kleine concurrent zich meldde. BioNTech was bezig met een experimenteel mRNA-vaccin tegen het op dat moment vooral nog in China rondrazende Covid-19. De Duitse start-up zocht een kapitaalkrachtige partner om de prik, indien succesvol, te laten testen, produceren en distribueren.

‘BioNTech miste de financiële vuurkracht’, vertelt de Amerikaanse journalist Brendan Borrell, auteur van het boek The First Shots, in een telefonisch interview. ‘Bovendien zit er een enorm verschil tussen onderzoek in het lab met muizen en het ingewikkelde spel met de toezichthouders dat daarop volgt om een vaccin goedgekeurd te krijgen. Om nog maar te zwijgen van de tienduizenden proefpersonen die alleen al voor de Amerikaanse toestemming nodig waren. Een multinational als Pfizer kan dat organiseren.’

Toch gaf Pfizer in eerste instantie niet thuis. Borrell: ‘Vergeet niet dat een op de drie vaccins in een mislukking eindigt. De ontwikkeling van het snelst beschikbare vaccin tot dan toe nam vier jaar in beslag, terwijl uitbraken als ebola en het zikavirus na een paar maanden al uitdoofden. Bedrijven zien dit en vragen zich af: willen we daar onze wetenschappers op inzetten?’ Daar komt bij, legt Borrell uit, dat van een succesvol vaccin meestal maar enkele doses nodig zijn. ‘Vaccins worden van oudsher beschouwd als een losers game. Ze zijn veel minder lucratief dan, bijvoorbeeld, medicijnen voor chronische ziekten.’

Naarmate duidelijk werd dat Covid-19 een unieke pandemie was, verdampten deze gangbare bezwaren. Alle ogen waren gericht op de ratrace naar de verlossing uit het laboratorium. De farmaceut die als eerste over de finish zou komen, stond prestige en een recordwinst te wachten.

Toen BioNTech in maart 2020 opnieuw avances maakte, hapte Pfizer dan ook toe. Het bleek het begin van een stormachtig succesverhaal. Anders dan concurrent AstraZeneca wist BioNTech/Pfizer telkens stipt op tijd te leveren – vaak nog eerder en in grotere aantallen dan afgesproken. Dankzij tientallen eigen en gecontracteerde fabrieken konden afgelopen jaar zo’n 2,3 miljard doses van het Comirnaty-vaccin geleverd worden. Pfizer bouwde zelfs een eigen productiefaciliteit voor droogijs, nodig om de vaccins op de voorgeschreven lage temperatuur te bewaren.

Die inspanningen leverden de twee coalitiepartners 36 miljard dollar op in 2021, omgerekend ruim 32 miljard euro. De coronaprik is hiermee op jaarbasis het best verkopende farmaceutische product aller tijden. Alles bij elkaar zouden Pfizer, BioNTech en concurrent Moderna volgens ontwikkelingsorganisatie Oxfam elke seconde duizend dollar winst maken met hun vaccins.

Was het financiële risico voor de industrie wel zo groot?

‘Het is onder stoom en kokend water tot stand gekomen’, vindt Marcel Canoy, hoogleraar gezondheidseconomie aan de School of Business and Economics van de Vrije Universiteit Amsterdam. ‘Er zijn ook bedrijven die het niet gered hebben. Op zich is er daarom niets op tegen dat ze veel verdienen. Het hoort bij hoe we het georganiseerd hebben.’

Voor 2022 houdt Pfizer rekening met 29 miljard dollar aan extra omzet. Dat is nog exclusief de nieuwe coronapil. De Amerikanen kregen afgelopen maand groen licht voor het medicijn van het Europees geneesmiddelenbureau ema. Vooral positief geteste volwassenen met extra risico’s, zoals kanker, diabetes of overgewicht, kunnen hier baat bij hebben. Verwachte opbrengst: nog eens zeventien miljard dollar.

Naast de omzet is ook de waardering torenhoog. Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (who) hebben de coronavaccins alleen al in Europa een half miljoen levens gered. ‘Ik ben tevreden als het bedrijf het financieel heel goed doet’, zei ceo Bourla afgelopen zomer tegenYahoo Finance. ‘Maar ik ben nog blijer als ik een restaurant binnenkom en een staande ovatie krijg omdat iedereen voelt dat we de wereld hebben gered.’

Ook andere farmareuzen kunnen zich op de borst kloppen voor het ongekend hoge tempo waarin het is gelukt om veilige en effectieve middelen op de markt te brengen – een kleine revolutie in de wereld van infectieziektebestrijding. ‘Ja, de prikken zijn zeer succesvol in het voorkomen van ziekenhuisopnames en overlijden. Eerder ging het er vooral over óf er wel een vaccin zou komen’, brengt journalist Brendan Borrell in herinnering. ‘Mensen zeiden: het is een race tegen het virus. Pfizer heeft twee miljard dollar hierin gestopt. Dat is enorm.’

Tot zover het gejubel. Want op de zegetocht van het zogenoemde Pfizer-vaccin valt heel wat aan te merken. Het begint al met de naam. ‘De grootste marketingcoup in de geschiedenis van Amerikaanse farmaceuten’, noemde een hoge Amerikaanse functionaris dat in de Financial Times. Het is namelijk niet Pfizer dat de prik aller prikken heeft uitgevonden. Die eer gaat naar BioNTech. Dat bedrijf ontving op zijn beurt 375 miljoen euro van de Duitse overheid voor de ontwikkelingskosten.

BioNTech en Pfizer bouwden bovendien voort op tientallen jaren van publiek gefinancierd onderzoek aan universiteiten in Europa – onder meer in Oxford – en de Verenigde Staten. ‘De echte creatieve wetenschap komt ook in het geval van de mRNA-vaccins niet van de grote farmaceuten’, zegt Borrell. Zo verrichte de Hongaarse biochemicus Katalin Karikó eind jaren tachtig pionierswerk met de nieuwe vaccintechnologie aan de universiteit van Pennsylvania. Het duurde jaren voordat wetenschappers konden zorgen dat het in het lichaam ingebrachte mRNA niet meteen werd afgebroken.

Monnikenwerk dat plotsklaps in de spotlights stond door de coronacrisis. Nu de pandemie begint uit te doven, maar het virus mogelijk weer kan oplaaien in nieuwe varianten, komen de ongemakkelijke vragen: was het financiële risico voor de industrie wel zo groot? Is het prijskaartje redelijk? Is daar goed over onderhandeld door de overheden?

‘Europa en Amerika hebben tientallen miljarden euro’s geïnvesteerd om de industrie op weg te helpen. Van fundamentele research en bijdragen aan de evaluatie van werkzaamheid en veiligheid tot het versneld beoordelen en intensief uitrollen van de vaccins’, zegt André Knottnerus, van origine huisarts. Als voormalig voorzitter van de Gezondheidsraad en van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (wrr) zet hij zich al jarenlang in voor de volksgezondheid. Toegang tot (veilige) geneesmiddelen tegen een redelijke prijs is daar een essentieel onderdeel van.

Behalve publiek geld via gerichte subsidies, zegt Knottnerus, gaat het bij de ontwikkeling van de coronavaccins ook om publieke middelen en infrastructuur in algemene zin: van universitaire kennisontwikkeling tot instellingen die de bijwerkingen bijhouden. Bij de klinische trials– de wetenschappelijke effectiviteitstoetsing – zijn talloze burgers, ziekenhuizen en zorgverleners betrokken. ‘Gegeven al die maatschappelijke inspanningen had veel meer publieke aansturing van processen als prijsvorming, brede beschikbaarstelling en kennisdeling moeten plaatsvinden.’

Mocht er onverhoopt iets misgaan met de vaccins, dan betaalt de overheid

Zelfs toen het vaccin er eenmaal was, wisten de farmaceuten nog vrijwel alle risico’s op de belastingbetaler af te schuiven. Dat dit in Europa zo is geregeld, blijkt uit de contracten die de Europese Commissie schoorvoetend en met veel lakwerk op kennelijk gevoelige passages heeft vrijgegeven. Waar het op neerkomt: mocht er onverhoopt iets misgaan met de vaccins, dan betaalt de overheid. Tot dusver heeft de Commissie vijf vaccins na positieve wetenschappelijke aanbevelingen van het ema op de markt gebracht. Behalve BioNTech-Pfizer zijn dat Moderna, AstraZeneca, Johnson&Johnson en Novavax.

Het opvallendste aan de contracten is dat die er zo gewoontjes uitzien, vindt Olivier Hoedeman, lobbyonderzoeker bij de Brusselse ngo Corporate Europe Observatory. ‘Alsof het om een hele normale aankoop gaat. Dat is het niet! We zitten in een uitzonderlijke pandemie. Aan het begin daarvan heeft Europa beloofd dat vaccins een voor iedereen betaalbaar publiek goed moeten zijn. Er zou met de farmaceuten worden onderhandeld over het schrappen van intellectueel eigendom. Daar blijkt niets van te zijn terechtgekomen. In het contract met Curevac is zelfs een omgekeerde bepaling opgenomen: Europa mag niet zonder toestemming vaccins delen met andere landen.’

‘Dat had je kunnen voorzien, de afspraken hierover hadden strenger moeten zijn’, zegt ook Knottnerus. Hij schreef diverse artikelen over de ethiek van Covid-19-vaccintrials en de sturende rol die overheden moeten hebben bij het delen van kennis of het tijdelijk opschorten van de patenten. ‘Veel landen waren daar voor. President Biden ook. Maar de EU heeft zich ertegen verzet. Het is opmerkelijk dat de pandemische noodsituatie wel heeft geleid tot beperkingen van fundamentele vrijheden van burgers, maar dat overheden geen beperking van het patentrecht hebben opgelegd aan de industrie.’

Vaccins hadden van tevoren beschouwd moeten worden als global public good, vindt hij, waarbij arme landen gelijke toegang krijgen. Het voorkomen van een vaccinkloof in de wereld is met het oog op nieuwe varianten uiteindelijk in ieders belang, want we moeten het virus wereldwijd een zo snel en hard mogelijke klap toedienen. ‘De EU nam in plaats daarvan het argument van de industrie over: als zij haar kennis moet delen zouden aandeelhouders niet meer investeren in nieuwe ontwikkelingen, en dan zou de innovatie in gevaar komen. Dat laatste is een onbewezen hypothese. De benadering had moeten zijn: we moeten private en publieke belangen verbinden, gesteund met publieke investeringen en innovaties. Wie daar niet aan meedoet, kan niet op die steun rekenen.’

Ook Hoedeman is kritisch over de onderhandelingen van de EU. ‘Europese overheden hebben een hoop geld geïnvesteerd in de ontwikkeling van vaccins. Daar hadden ze veel meer voor terug kunnen vragen. Zoals het opheffen van patenten voor lage-inkomenslanden.’ Waarom Europa, anders dan de VS, dan toch elke inbreuk op intellectueel eigendom heeft geblokkeerd? ‘Daar speelt denk ik ook economisch eigenbelang mee. De Duitse christen-democraten wilden BioNTech beschermen. Von der Leyen is daar gevoelig voor geweest. Ook al is dat kortzichtig: de economische schade van de langer durende pandemie is veel groter geweest.’

Twee jaar nadat de pandemie Europa bereikte is de vaccinmarkt in handen van een handvol bedrijven – een oligopolie – naar wiens eisen regeringen zich te gemakkelijk schikken. In Nederland komt bijna zeventig procent van alle prikken van BioNTech-Pfizer. Terwijl de productie stijgt en de kostprijs naar schatting enkele euro’s bedraagt, betaalt Europa alleen maar meer: aanvankelijk ging het om 15,50 euro per injectie, inmiddels zou dat al 19,50 euro zijn.

Dat wringt des te meer nu overheden zich voor alle zekerheid voorbereiden op vierde, vijfde en misschien nog wel meer prikrondes. ‘Tegen de achtergrond dat de aandeelhouders al een jaar de polonaise lopen, is dat niet uit te leggen’, vindt gezondheidseconoom Canoy. ‘De booster heeft nooit dezelfde investeringskosten doorgemaakt als de eerste vaccins, dus daar horen andere contracten bij.’

Hoe kunnen regeringen zich nog ontworstelen aan die houdgreep? De coronacrisis heeft uitvergroot wat al langer wringt, stelt Knottnerus. Overheden zijn volgens hem voor de volksgezondheid te afhankelijk geworden van de farmaceutische industrie. Dat geldt zowel voor vaccins en essentiële geneesmiddelen als voor het ontwikkelen van weesgeneesmiddelen, dure medicijnen voor kleine patiëntengroepen met ernstige aandoeningen. ‘We maken als samenleving bovendien voor de volksgezondheid veel kosten, zoals het aanpakken van antibioticaresistentie en het afbouwen van langdurig gebruik van medicatie. Daartegenover moet staan dat er betere sturing komt op de introductie van nieuwe geneesmiddelen, voor hoe we daarbij het publieke belang beter laten meewegen. Daar laten we veel geld en maatschappelijke meerwaarde liggen.’

Knottnerus pleit voor meer overheidsbemoeienis. ‘Het verantwoord realiseren van geschikte tests, vaccins en geneesmiddelen vereist publieke aansturing met internationale afstemming, ook om de beschikbaarheid en betaalbaarheid daarvan wereldwijd te garanderen.’ Daarbij denkt hij aan een door de who in te stellen internationaal panel dat internationale afspraken maakt over hoe om te gaan met de coronavaccinpatenten en over de rol van patenthouders in de begeleiding van andere producenten. ‘Daarbij zijn, zeker in crisistijd, patenten niet heilig.’

Hoe om te gaan met de coronavaccinpatenten? ‘Deze zijn niet heilig’

De machtspositie van Big Pharma doorbreken zal niet eenvoudig zijn. Het businessmodel draait om het verkrijgen en verdedigen van monopolies, door middel van octrooien en marktexclusiviteit. Farmaciebedrijven vragen de hoogst mogelijke prijs. Veel meer dan de ontwikkelings- en productiekosten plus een redelijke winstmarge. ‘Maar’, zegt Wilbert Bannenberg, ‘overheden hebben wel pressiemiddelen, zoals dwanglicenties of gezamenlijke inkoop om de prijs te drukken. Alleen zetten ze die onvoldoende in.’ Bannenberg werkte ruim dertig jaar als public health-consultant en is sinds 2018 voorzitter van de Stichting Farma ter Verantwoording (FtV). De stichting wil bevorderen dat geneesmiddelen en medische technologieën op een duurzame en maatschappelijk betamelijke wijze beschikbaar zijn op de markt. Zij wijst de industrie op haar maatschappelijke verantwoordelijkheid.

Je kunt het als land niet in je eentje doen, zegt Bannenberg. Dat moet gezamenlijk. Oud-minister Edith Schippers van Volksgezondheid (vvd) heeft zich bijvoorbeeld enorm ingespannen om de prijzen omlaag te krijgen, net als haar opvolger Bruno Bruins. Dat lukte behoorlijk goed voor de geneesmiddelen zonder patent in de apotheek: daarvan zijn de prijzen in twintig jaar met zestig procent omlaag gebracht. Maar er was ook een keerzijde: als er iets misging in de fabrieken voor grondstoffen voor geneesmiddelen in China of India – waar de grootste ter wereld staan – of als er een gebrek ontstond aan ingrediënten, stokte de productie van de geglobaliseerde keten. Kwam die eenmaal weer op gang, dan mocht Nederland achter in de rij aansluiten. In 2019 resulteerde dat in tekorten bij apotheken van bijna vijftienhonderd producten. ‘De prijsdruk van de marktwerking leidt ook tot kwetsbare just in time aanvoerketens met zo weinig mogelijk voorraad bij fabrikant, groothandel en apotheek. Als er dan iets misgaat en je “zeurt” bij de farmaceuten, ben je de pineut’, zegt Bannenberg.

Aanleiding voor de oprichting van FtV waren de rapporten Ontwikkeling nieuwe Geneesmiddelen: Beter, sneller, goedkoper (2017) van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving en Big Pharma, niet gezond? geschreven door Tweede-Kamerleden van pvda, GroenLinks en SP. Daarin werden oplossingen genoemd voor veel te dure medicijnen, maar ontbrak, vertelt Bannenberg, de suggestie om farmaceuten op hun maatschappelijke verantwoordelijkheid en zorgplicht aan te spreken.

Wanneer de prijs van een geneesmiddel excessief is (niet in verhouding met de gezondheidswinst) of de winsten van het bedrijf buitensporig zijn (leidend tot verdringing van andere, betaalbaardere zorg), kiest de stichting voor de juridische weg. Uit principe en voor precedentwerking. De twee advocaten van de stichting moeten het opnemen tegen een leger peperdure juristen van de farmaceuten. ‘Farmaceuten hebben nog geen wettelijk afdwingbare zorgplicht, overheden wel. Dus moet je de regie terugpakken’, zegt Bannenberg.

De vergelijking dringt zich op met hoe Urgenda de Nederlandse regering via de rechter dwong om te voldoen aan de CO2-reductieafspraken. Of met Milieudefensie dat, met het klimaatakkoord in de hand, olieconcern Shell voor de rechter sleepte. Met als resultaat een spectaculaire overwinning én precedenteffect.

FtV heeft tot nu toe kleine juridische succesjes geboekt. Maar procederen tegen de grote farmaceutische reuzen duurt lang en kost geld, vooral als het om een massaproduct gaat. Voor echte verandering richting een rechtvaardige verdeling en eerlijk prijsbeleid moet het verdienmodel van de farmaceutische industrie fundamenteel op de schop, en moet er wetgeving komen over wat een redelijke prijs mag zijn voor een geneesmiddel. ‘Harde afspraken maken, want gezondheidszorg is een mensenrecht. Niet de winst voorop, maar het publieke belang’, vindt Bannenberg.

De coronacrisis is daarvoor de uitgelezen kans. De who stelt bijvoorbeeld nu een Covid-19-technologiepool voor, waarin de kennis en intellectuele eigendomsrechten van nieuwe coronamedicijnen, vaccins en tests worden verzameld en gedeeld in het internationale belang. De Nederlandse regering, de EU en het Britse parlement ondersteunen dit plan.

‘Dit zou de basis kunnen zijn voor de markt van essentiële geneesmiddelen voor andere ziekten. Maar het is een ingewikkeld spel, een taai proces’, zegt gezondheidseconoom Marcel Canoy, ‘de crux is dat het geen normale commerciële markt is, als patiënt heb je geen keuze. Als landen de hoge prijzen niet kunnen of willen betalen, krijgt de patiënt het medicijn meestal niet. Die afhankelijkheid moet je doorbreken.’

Canoy legt uit hoe het verdienmodel nu in grote lijnen is geregeld. Wetenschappers doen de primaire innovatie. De industrie gaat vervolgens aan de slag met trials in een aantal fases. Dat duurt jaren en is peperduur. Bij elke stap kan de conclusie zijn: nee, en dan ben je wel miljarden kwijt. Hét nadeel van dit systeem is het patent – als dat er eenmaal is, geldt er een periode van tien jaar van exclusiviteit, met als prikkel daar zo lang mogelijk gebruik van te maken voor de winst. Bedrijven gaan dan lobbyen, rechtszaken voeren of andere patenten opkopen. ‘Dat is een prikkel die je niet wil’, zegt Canoy. ‘Maatschappelijk gezien schadelijk, vanuit het perspectief van het bedrijf wel nodig in hun concurrentie met anderen.’

Om dit vastgeroeste systeem te kraken, stelt hij net als Knottnerus een publiek-private constructie voor. Daarvoor zijn allerlei scenario’s denkbaar, zoals de ontwikkeling van geneesmiddelen loskoppelen van de productie. Of een fonds van een coalition of the willing waarbij in een vroegtijdig stadium overheid en bedrijfsleven samen optrekken en de risico’s delen, zodat het argument van de industrie wegvalt om bij de prijsbepaling van de producten de ontwikkelingsrisico’s terug te verdienen.

De patenten zijn hoe dan ook de sleutel; de industrie wil het intellectueel eigendom beschermen, en daarmee zetten ze de toegang van andere spelers op de markt minstens tien jaar op slot. Canoy: ‘Patent is nog altijd dominant, maar ethisch onhoudbaar. Ook economisch, het kost te veel geld.’

Zal de wal het schip keren? Met de publiek-private samenwerking wordt al geëxperimenteerd in bijvoorbeeld Zwitserland, een land met nog altijd een sterke farmaceutische industrie. Daar is een fonds voor infectieziekten opgericht voor een mondiaal partnership dat niet op winst is gericht en niet beursgenoteerd is. Canoy is licht optimistisch, in de zin van de richting maar niet van het tempo. ‘Farmaceuten zijn heel bedreven in het vertragen.’

Op korte termijn zijn er voor de coronavaccinmarkt meer lichtpuntjes. Er komen steeds meer vaccins op de markt, ook publieke, zoals een uit Texas en uit Cuba. Lobby-onderzoeker Olivier Hoedeman wijst op een interessant initiatief van de who in Zuid-Afrika, om met reverse engineering – wetenschappelijk onderzoek naar de precieze interne werking van een product – het Moderna-vaccin na te maken. ‘Dat lijkt te gaan lukken. Gelukkig, maar het blijft natuurlijk absurd dat het op zo’n omslachtige manier moet. Het Moderna-vaccin is vrijwel volledig met publiek geld ontwikkeld.’

BioNTech-Pfizer houdt eveneens de kaarten tegen de borst; de twee bedrijven geven het mRNA-procedé niet prijs. Daarmee toont Pfizer-ceo Albert Bourla zich trouw aan zijn principes. Toen bij de start van de pandemie geopperd werd om het vaccin tegen kostprijs te verkopen, zei hij dat iemand wel ‘erg fanatiek en radicaal’ moest zijn om zoiets voor te stellen.