Pech werkt als een magneet. De ene tegenslag maakt de kans op een volgende tegenslag groter. Betreft het gezinnen, dan leidt deze neerwaartse spiraal al snel tot wat in het beleidsjargon een multiprobleemgezin of een gezin met gestapelde problemen wordt genoemd. Gladys vormt met haar drie kinderen zo’n gezin. Twee van haar kinderen hebben sikkelcelziekte – vergelijkbaar met een ernstige vorm van bloedarmoede. Het leidt vaak tot een tekort aan zuurstof en een gebrek aan energie. De kinderen moeten geregeld worden opgenomen in het ziekenhuis.
Gladys zelf heeft een verstandelijke beperking. Daarnaast heeft ze schulden. Ze heeft vaak domweg geen geld om naar het ziekenhuis te gaan als een kind is opgenomen. Ze kan het eigenlijk allemaal niet aan en daarom loopt het soms uit de hand. Een paar keer zo erg dat de kinderen naar een crisisopvang moesten. Twee kinderen zijn onder toezicht gesteld van Bureau Jeugdzorg. Gladys heeft niet alleen te maken met de gezinsvoogd van Bureau Jeugdzorg maar ook met de netwerkpleegzorgwerker, hulpverleners voor de chronisch zieke kinderen, de leerplichtambtenaar, sociale-dienstwerkers en begeleiding die betaald wordt uit de awbz. Er komen heel wat hulpverleners over de vloer.
Carole van de Logt, werkzaam bij Bureau Jeugdzorg, ontmoette Gladys in verband met een bijzonder project in Zuid-Holland-Zuid, waarin ze samen met consultant Peter Cuyvers precies in kaart bracht hoeveel geld wordt besteed aan zorg voor verschillende gezinnen. De uitkomsten logen er niet om. Het gezin van Gladys kostte zo’n 168.000 euro per jaar. En dan waren de kosten voor de medische behandelingen nog niet eens meegerekend.
De overdracht van de jeugdzorg naar gemeenten per 1 januari 2015 gaat gepaard met een forse bezuiniging. Gemeenten krijgen stapsgewijs vijftien procent minder. Ook de overdracht van taken uit de langdurige zorg is gepaard gegaan met een bezuiniging. Maar juist vanwege Gladys en vele andere gezinnen met gestapelde problemen denken gemeenten dat ze met minder geld toch goede zorg kunnen gaan leveren.
De cijfers maken dat ook niet onwaarschijnlijk. De helft van het geld van de jeugdzorg wordt bijvoorbeeld besteed aan drie procent van de gezinnen. In Amsterdam wordt zelfs 53 procent van de kosten besteed aan twee procent van de gezinnen. Dat is dure, vaak gespecialiseerde zorg. Een plaatsing in de crisisnoodopvang kost per jaar zestigduizend euro. Het voorkomen van deze zorg kan dus veel geld besparen.
Dat is precies waar gemeenten hun kaarten op zetten: ze willen dure zorg voorkomen door problemen in een vroeg stadium in hun samenhang aan te pakken. Kleine problemen klein houden, heet dat. Daarmee moet de spiraal van escalerende kosten gekeerd worden. Tussen 2001 en 2011 stegen de kosten voor de jeugd-ggz met ruim tien procent per jaar. De kosten voor de jeugdzorg stegen in die periode zelfs met ruim twintig procent per jaar. En dan te bedenken dat de Nederlandse jeugd volgens internationaal onderzoek tot de gelukkigste van de wereld behoort.
Er moet wat gebeuren, en daar zijn alle gemeenten dan ook druk mee bezig. Dat is een ingewikkeld proces, zoals we hebben beschreven in de twee eerdere essays van dit drieluik, waar het ging over de gemeentelijke worsteling met Eigen Kracht (De Groene Amsterdammer, 9 oktober 2014) en de sociale wijkteams (De Groene Amsterdammer, 11 december). Daaruit werd duidelijk dat de macht der oude gewoonten nogal eens een sta-in-de-weg blijkt om echt radicaal te vernieuwen.
Dat risico geldt in extreme mate voor de economie van de publieke sector. Het grote gevaar is dat met de decentralisaties op lokaal niveau een soort verzorgingseconomie wordt opgetuigd die op dezelfde verkokerde leest is geschroeid als de nationale overheid. Als daarin op lokaal niveau geen doorbraken worden geforceerd, is het verre van denkbeeldig dat alles bij het dure (en bureaucratische) oude blijft.
Misschien is het goed om ter illustratie even in de tijd terug te gaan. Op 20 september 2004 stierf Savanna, amper drie jaar oud. Ze overleed nadat haar moeder een washandje in haar mond had gepropt. Ze was zwaar verkouden en stikte. Op het moment van haar dood woog ze nog maar tien kilo. De schok was groot. Savanna is een symbool geworden van falende hulpverlening. Hoe kon het dat niemand ingreep? Hoe kon het dat zij, na uit huis te zijn geplaatst, weer naar huis mocht, hoewel haar moeder zich niet aan de afspraken hield?
De dood van Savanna heeft de jeugdzorg op z’n kop gezet. Gezinsvoogden namen in de jaren daarna het zekere voor het onzekere. Elk Savanna-risico moest worden vermeden. De vraag of kinderen daarmee altijd het best werden geholpen, verdween naar de achtergrond. De voorzichtigheid sloeg door. Het aantal kinderen dat onder toezicht werd gesteld en uit huis werd geplaatst steeg enorm. Om een groot drama te voorkomen, werden honderden kleine drama’s veroorzaakt.
De bestuurders van Bureau Jeugdzorg Agglomeratie Amsterdam besloten onder leiding van Erik Gerritsen deze trend te keren. Zij zagen een jeugdzorg voor zich zonder dwang, waarin ouders vrijwillig hulp zoeken als ze hun kinderen niet veilig kunnen laten opgroeien en waarin kinderen in het eigen netwerk worden opgevangen als ze niet thuis kunnen wonen.
Vanaf 2011 schakelt Bureau Jeugdzorg over op een totaal nieuwe aanpak. Gerritsen c.s. zetten in op Eigen Kracht Conferenties en op een radicaal andere manier van werken. Per gezin kwam er één gezinscoach. De caseload per gezinscoach ging omlaag zodat er geen schijnveiligheid meer bestond, waarbij een gezin wel onder toezicht stond, maar een gezinscoach geen tijd had om echt te kijken of het veilig was in het gezin.
De nieuwe aanpak betaalde zich uit. Het ziekteverzuim onder gezinscoaches daalde. Het aantal kinderen dat onder toezicht werd gesteld nam in drie jaar met vijftig procent af. Het aantal kinderen dat uit huis werd geplaatst verminderde zelfs met zestig procent. Dat betekende niet dat die kinderen geen hulp kregen, maar dat de ouders die hulp vrijwillig kregen. Dat was grote winst, want de grootste kans op een gedragsverandering is als mensen willen (in plaats van moeten) veranderen.
De nieuwe aanpak had één groot nadeel. Bureau Jeugdzorg Agglomeratie Amsterdam dreigde aan het eigen succes ten onder te gaan. Ze kreeg namelijk betaald voor elke ondertoezichtstelling en elke uithuisplaatsing. Vermindering van het aantal ondertoezichtstellingen en uithuisplaatsingen sloeg een fors gat in de begroting. De inspanning werd geleverd door Bureau Jeugdzorg, maar de winst van de aanpak werd geïncasseerd door het ministerie van Veiligheid en Justitie. Zo leverde de nieuwe werkwijze een voordeel op voor Fred Teeven van 3,3 miljoen euro en een dreigend faillissement van Bureau Jeugdzorg (tegenwoordig Jeugdbescherming Amsterdam). Na veel moeite is het gelukt om met Teeven een deal te sluiten waarbij hij bijna een miljoen van zijn ‘winst’ teruggaf om Bureau Jeugdzorg overeind te houden.
Dit verhaal is symptomatisch voor de publieke sector. Verkokerde financieringsstelsels beletten decennialang dat de winst van preventie ook ten goede komt aan instellingen die de preventie verrichten. Precies op dat punt bieden de decentralisaties echter een reële mogelijkheid om deze perverse financiering te doorbreken.
Meer dan in het verleden komt het geld immers in één hand te liggen. Van de rekening van 168.000 euro voor het gezin van Gladys betaalde de gemeente vóór de decentralisatie ongeveer tien procent, sinds 1 januari 2015 komt negentig procent van de rekening bij de gemeente terecht. Dat geldt ook voor de winst van de nieuwe werkwijze van Jeugdbescherming Regio Amsterdam. De winst komt niet meer bij Teeven terecht, maar bij de wethouder Jeugdzaken. De decentralisatie is daarmee een enorme stimulans voor een andere aanpak.
Vanzelf gaat dat niet. Op basis van de gegevens die zij van het rijk hebben gekregen weten gemeenten nauwelijks waar zij vanaf 2015 voor moeten gaan betalen. De 36 grootste gemeenten schreven daarover in september nog een brandbrief aan de Tweede Kamer. De aangeleverde cijfers gingen over gemiddelde uitgaven, niet over wat instellingen precies doen. Daardoor weten gemeenten tot op heden simpelweg niet welke zorg bij welke burgers terechtkomt. Ze hebben ook geen inzicht in de optelsom van de verschillende interventies. Ze weten dus niet dat het gezin van Gladys 168.000 euro kost.
Die onwetendheid maakt de startpositie van de gemeenten er niet makkelijker op. Maar in het bijeenbrengen van die geldstromen liggen wel hun kansen. Consultant Peter Cuyvers: ‘Wij hebben dat in de afgelopen maanden voor pilotgemeenten in kaart gebracht. In sommige straten wordt zoveel zorg geconsumeerd dat daar bij wijze van spreken elk jaar de Postcodeloterij Straatprijs valt. Het in kaart brengen van die kosten stimuleert de creativiteit. Kunnen we dat geld niet beter op een andere manier besteden?’
Carole van de Logt heeft daarvoor een triagemodel ontwikkeld – hoe kunnen gezinnen met gestapelde problemen beter geholpen worden voor minder geld? Een essentieel onderdeel van deze werkwijze is dat aan de ouder(s) in het gezin zelf gevraagd wordt wat hij of zij het belangrijkste vindt. In het geval van Gladys waren dat haar schulden. Het geeft enorme stress als je geen geld hebt om op bezoek te gaan bij je kind in het ziekenhuis. Dan komt er ook weinig terecht van opvoedondersteuning en begeleiding.
Dat sluit aan bij de ervaring van Albert Jan Kruiter van het Instituut voor Publieke Waarden, die veel werkt met gezinnen met gestapelde problemen. Kruiter verwijst graag naar de piramide van Maslow om te typeren wat hier aan de hand is: ‘We geven heel veel geld uit aan begeleiding en ondersteuning, maar verwaarlozen de onderste trede van de piramide: bestaanszekerheid.’ Wie met drie kinderen moet zien rond te komen met leefgeld van zestig euro per week staat niet zo open voor opvoedadviezen. Kruiter stelt gemeentelijke beleidsmakers vaak een provocatieve vraag: ‘Als we gezinnen voor honderdduizend euro per jaar geen steek verder helpen, kunnen we ze dan niet beter voor tachtigduizend euro niet helpen? Of nog beter: zullen we ze voor zestigduizend euro niet helpen? Of nog beter: zullen we ze voor vijftigduizend euro wel helpen?’
De oude financiering bracht veel betrokkenen in het geweer om met een deelprobleem aan de slag te gaan zonder zich over het geheel te bekommeren. Het nieuwe gedecentraliseerde regime kan zich dat niet langer veroorloven. Het doel moet zijn om gezinnen voor minder geld meer perspectief te bieden.
Vaak is een aanpak van schulden daarvoor essentieel. Schulden geven stress. In hun boek Scarcity: Why Having Too Little Means So Much leggen Sendhil Mullainathan en Eldar Shafir uit hoe schaarste werkt. De stress over geld neemt een groot deel van het werkgeheugen in beslag. Daar komt nog bij dat mensen met geldgebrek geen buffer hebben om tegenslagen op te vangen, sterker: nieuwe tegenslag slaat ze volledig uit het lood. Dat brengt Mullainathan en Shafir tot een gewaagde conclusie: mensen met geldgebrek nemen vaker domme beslissingen. Ze zijn niet arm omdat ze dom zijn, maar nemen beslissingen die voor een buitenstaander dom lijken omdat ze arm zijn. Ze halen tal van onderzoeken aan waaruit blijkt dat stress even storend werkt als forse geluidshinder of functioneren met drank op. Er is zelfs een onderzoek dat aantoont dat Indiase boeren in de periode dat ze geen cent te makken hebben dertien punten lager scoren op een IQ-test dan in de periode vlak na de oogst waarin ze juist iets meer geld hebben.
Dat schulden en schaarste invloed hebben op het functioneren in een gezin is voor hulpverleners geen verrassing. Het probleem is wel dat de gezinsvoogd voor het oplossen van de schulden afhankelijk is van de schuldhulpverlening. Daar volgen ze vaak een totaal andere logica. Bij de schuldhulpverlening is motivatie een voorwaarde voor toelating tot een schuldregeling. Die voorwaarde komt voort uit de ervaring dat mensen die niet gemotiveerd zijn het niet volhouden drie jaar van een absoluut minimum te leven. Het toelaten van deze mensen tot een traject leidt tot meer mislukte trajecten. Een effectieve schuldhulpverlening is dus gebaat bij selectie aan de poort. Dat dat elders tot grote problemen en maatschappelijke kosten leidt, speelt geen rol. Terwijl de gezinsvoogd juist bezig is met het motiveren van mensen. Die zegt: ‘Het motiveren van gezinnen is ons werk. Niemand komt binnen en zegt: ik ben een slechte ouder, ik ben enorm gemotiveerd om te veranderen. Dat iemand niet gemotiveerd is, moet geen reden zijn om de hulp te staken, maar om de inspanning te vergroten.’
Door de decentralisaties ontstaat bij gemeenten steeds meer het besef dat beleidskeuzes op het ene terrein gevolgen hebben voor de kosten op andere beleidsterreinen. Gemeenten merken het direct in hun portemonnee dat een strenge selectie bij de schuldhulpverlening de kosten van de jeugdzorg opjaagt. Om zulke waterbedeffecten op het spoor te komen, werken ze met zogeheten maatschappelijke-kosten-baten-analyses. Die maken inzichtelijk dat een besparing op het ene terrein leidt tot een verhoging van de uitgaven op een ander terrein. Het hierin gespecialiseerde bureau lpbl heeft dat bijvoorbeeld gedaan voor de gemeente Amsterdam. Een van de uitkomsten is dat bezuinigen op de dagbesteding leidt tot hogere zorgkosten. Het is een uitkomst die op zichzelf weinig verrast. Als mensen niks om handen hebben, is dat niet bevorderlijk voor hun gezondheid. Het is wel een inzicht dat de gangbare manier van bekostigen ter discussie stelt.
Daarmee worden gemeenten ook hard met zichzelf geconfronteerd. In de praktijk is de gemeente immers niet zomaar een geheel. De gemeente is geen enkelvoud. De gemeente bestaat uit tal van afdelingen. En het geld dat de gemeente uitgeeft aan jeugdzorg, zorg, inkomensondersteuning, schuldhulpverlening, opvoedondersteuning, begeleiding et cetera wordt verdeeld over tal van organisaties. Al die organisaties hebben hun eigen doelstellingen, die er niet bepaald op gericht zijn om te kijken naar de integrale maatschappelijke kosten en baten.
Om een voorbeeld te geven. Karima zit met haar dochtertje in een opvang voor tienermoeders. Ze is in principe in staat om zelfstandig te wonen. Maar vanwege een schuld van twaalfduizend euro is het moeilijk om aan een huis te komen. Er kan echter pas een schuldregeling worden gestart als er inzicht is in de inkomsten en uitgaven. Dus als ze een eigen woning heeft. Zo ontstaat een impasse. Een dure impasse, want ondertussen zit Karima in de opvang. Die opvang kost jaarlijks ongeveer zestigduizend euro voor Karima en haar dochtertje. Omdat we een schuld van twaalfduizend euro niet weten op te lossen, betalen we dus als samenleving zestigduizend euro.
Uit het recente rapport Gevangen in schuld van Nadja Jungmann, lector rechten, schulden en incasso aan de Hogeschool Utrecht, blijkt dat cliënten van de verslavingsreclassering vrijwel nooit in aanmerking komen voor schuldregeling. Vanuit het perspectief van de schuldhulpverlening is dat begrijpelijk. Dit zijn moeilijke klanten waarbij de kans op succes klein is. Maar deze redenering leidt er wel toe de kans op recidive fors toeneemt. De maatschappelijke kosten daarvan zijn veel groter dan de schulden. Extra treurig is dat juist de mensen die het meest gebaat zijn bij een aanpak van hun schulden niet in aanmerking komen voor hulp.
Albert Jan Kruiter spreekt in dit verband van entry exit paradox. Mensen die niet met geld kunnen omgaan, doen een beroep op schuldhulp, maar zij worden vervolgens de schuldhulp uit gegooid omdat ze niet met geld om kunnen gaan. Mensen die verslaafd zijn komen in de opvang, maar ze worden vervolgens uit de opvang gegooid omdat ze niet van de drugs af kunnen blijven. Mensen die niet in staat zijn om werk te vinden melden zich bij de sociale dienst, maar worden vervolgens gekort op hun uitkering omdat ze niet genoeg naar werk zoeken.
De grote belofte van de decentralisaties is dat deze verkokering, deze langdurige kortzichtigheid, wordt doorbroken. Dat kan als niet de logica van de systeemwereld, maar de logica van de leefwereld dominant wordt. Om dat te bereiken moet dus niet alleen de organisatie, maar juist ook de financiering op z’n kop worden gezet. Preventie moet lonen. Daarvoor is het nodig dat de winst van de preventie weer terugkomt bij de mensen die de inspanning daarvoor leveren.
Dat veel kosten terechtkomen bij de gemeenten wil nog niet zeggen dat instellingen die verantwoordelijk zijn voor preventie ook de winst daarvan incasseren. Het geld is immers al verdeeld. Andere instellingen hebben subsidie gekregen voor het leveren van een bepaalde hoeveelheid zorg. Zij hebben hun jaarplan daarop afgesteld en kunnen niet halverwege het jaar een deel van de subsidie teruggeven omdat een deel van de plekken onbezet blijft. Dat kan pas het jaar erna.
Ook bij de langdurige zorg zijn de perverse effecten nog niet verdwenen. Als de samenwerking tussen de wijkverpleging (betaald door de zorgverzekeraar) en het welzijnswerk ervoor zorgt dat ouderen langer zelfstandig blijven wonen, dan bespaart dat de zorgverzekeraar kosten, omdat de persoon in kwestie niet of later naar een dure zorginstelling gaat, maar dat geld gaat niet zomaar naar het welzijnswerk dat door dagprogramma’s of de organisatie van informele zorg de besparing mogelijk maakt. Om dit perverse effect uit te bannen, zouden zorgverzekeraars dus mee moeten betalen aan de preventieve inspanningen van het welzijnswerk. Zo ver is het nog lang niet.
Maar zelfs als alle kosten en opbrengsten binnen de gemeente vallen, is het niet vanzelfsprekend dat wie de inspanning van de preventie levert daarvoor ook beloond wordt. Als de schuld van Karima even tussen haakjes wordt gezet, kan ze veel sneller uitstromen uit de opvang voor tienermoeders. Zo kan dus worden bespaard op de maatschappelijke kosten. Maar op dit moment is het heel moeilijk om een deel van die besparing vervolgens te gebruiken om de schuldenproblematiek te verminderen.
Nog maar weinig gemeenten zijn in staat om zo creatief te kijken naar de integrale kosten en baten van een bepaalde aanpak. Niemand is dat gewend. Het vergt bovendien ook veel van professionals, die in het sociale domein liever niet over geld praten. Ze willen gewoon de beste zorg bieden en niet met geldzaken op pad worden gestuurd. Dat is begrijpelijk, maar daardoor sluiten ze wel nieuwe mogelijkheden uit. Juist als ze wel weten wat de hulp aan een gezin kost, schept dat ruimte voor onorthodoxe oplossingen.
Vervolgens is het wel de taak van gemeenten om open te staan voor dat type oplossingen. Zo moet het mogelijk worden om uitgespaarde kosten contant te maken. Anders gezegd: dat het geld dat niet wordt gebruikt voor uithuisplaatsingen aangewend kan worden om een andere manier van jeugdzorg te financieren. Of dat het geld dat wordt bespaard doordat Karima sneller uit de opvang gaat, gebruikt kan worden om een effectievere schuldenregeling tot stand te brengen. Of dat geld dat bedoeld is voor jeugdzorg gebruikt wordt om een ouder aan het werk te krijgen omdat dat de beste bijdrage is aan de veiligheid van de kinderen. Het spannende van de sommen van Cuyvers en Van de Logt is dat opeens onorthodoxe oplossingen voor gezinnen met gestapelde problemen in beeld komen. Het is een aansporing om de financieringsstromen radicaal te ontschotten.
Populatiegebonden financiering kan een vorm zijn waarin dat gebeurt. Het geld wordt daarbij niet langer verdeeld over instituten op basis van een hoeveelheid behandelingen, maar verdeeld over gebieden op basis van objectieve factoren als het aantal kinderen, het aantal eenoudergezinnen, het aantal kinderen met ouders met een lage opleiding et cetera. Uit dit gebiedsbudget wordt alles betaald. Ook heel dure zorg. Het voordeel daarvan is dat geslaagde inspanningen voor preventie onmiddellijk leiden tot extra ruimte in het gebiedsbudget. Het versterken van de sociale netwerken in de buurt is dan geen kostenpost, maar een investering die zichzelf terugverdient.
Dit financieringsmodel is voor gemeenten momenteel nog een brug te ver. Maar wie niet in die richting durft te denken en geldstromen bij elkaar voegt, zal de verkokering niet echt doorbreken en legt de grondvesten voor een lokaal georganiseerde verzorgingsstad die zich via dezelfde scheidslijnen optrekt als zijn nationale voorganger. Met alle nieuwe bureaucratie van dien. Daarom is het zinnig om in ieder geval te werken met fictieve gebiedsbudgetten om zichtbaar te maken wat diverse inspanningen opleveren.
Vooruitlopend op populatiegebonden financiering kunnen gemeenten wel experimenteren met het schuiven van budgetten. Social impact bonds kunnen daarbij een hulpmiddel zijn. Bij zo’n social impact bond financiert een private financier een vernieuwende aanpak. De financier sluit vervolgens met de gemeente een prestatiecontract. Als het lukt om met een alternatieve aanpak van schulden de uitstroom van tienermoeders uit de opvang te verhogen en daarmee de kosten te verlagen, dan vloeit een deel van de winst naar de private financier. De social impact bonds fungeren zo als een aanjager van vernieuwing. Ze maken het mogelijk om met budgetten te schuiven afhankelijk van de situatie.
Stel dat Gladys aan zo’n experiment mee zou doen. Het is niet moeilijk een plan te bedenken waarin voor minder dan de 168.000 euro betere zorg wordt geboden. In plaats van crisisopvang komt opvang in eigen kring. Een deel van het geld dat daarmee wordt uitgespaard, wordt gebruikt om de schulden te verminderen. Zo is er weer geld om bij de kinderen op bezoek te gaan als er eentje onverhoopt in het ziekenhuis ligt. Zo is Gladys niet langer een pechmagneet, maar komt ze in een positieve spiraal terecht. Bij een positieve spiraal wordt de oplossing van het ene probleem gebruikt om een ander probleem op te lossen. Denken in termen van maatschappelijke kosten en baten stimuleert de creativiteit om positieve spiralen te vinden. Bij die creativiteit zullen professionals in de uitvoering op allerlei bureaucratische barrières botsen. Maar juist in het slechten van die barrières schuilt de grootste belofte van de decentralisaties.
Dit is het derde deel van een drieluik waarin Pieter Hilhorst en Jos van der Lans de vraag onderzoeken of de decentralisaties ook de vernieuwing brengen die ze hebben beloofd. Het eerste deel over Eigen Kracht verscheen in De Groene van 9 oktober 2014, het tweede deel over sociale wijkteams op 11 december. De drie essays zijn door het KING (Kwaliteits Instituut Nederlandse Gemeenten) gebundeld in de brochure Nabij is beter, te bestellen via info@kinggemeenten.nl