Kankerculturen

HET WAS EEN mysterie, rond 1700. Het kon aan het eten in het klooster liggen. Of aan al dat geknielde bidden. Hoe anders viel het te verklaren dat borstkanker onder nonnen zoveel méér voorkwam dan onder wereldlijke vrouwen? Het zou nog ruim twee eeuwen duren voordat iemand het juiste verband legde. Nonnen kregen zo vaak een tumor in de borst doordat zij kinderloos bleven.

Zwangerschap op jonge leeftijd blijkt de beste preventie tegen borstkanker, zegt kankeronderzoekster en epidemiologe Floor van Leeuwen (41). ‘Op het moment dat je zwanger wordt, gaan de borstcellen zich voorbereiden op melkproductie. En gespecialiseerde ontwikkeling van cellen gaat tumorvorming tegen. Hoe eerder dat proces plaatsvindt bij een vrouw, hoe lager haar risico wordt om later borstkanker te krijgen. Dat heeft een levenslang effect.’
Om de kans op borstkanker te verminderen, kan een vrouw verder het best zo veel mogelijk cycli overslaan. Dus is het beter om veel kinderen te krijgen en ze langdurig de borst te geven. Allemaal niet echt handig als je een baan hebt. De tendens is nu juist: later en minder kinderen krijgen en korter of geen borstvoeding geven.
Het is niet toevallig dat het aantal borstkankergevallen toeneemt in alle ontwikkelde landen, met Nederland op kop. Maar liefst een derde van alle vormen van kanker bij vrouwen betreft borstkanker. Op dit moment krijgen ieder jaar tienduizend Nederlandse vrouwen borstkanker, en dat aantal stijgt al jaren. In 1993 lag het aantal patiëntes 21 procent hoger dan in 1989.
In het zuiden van Nederland is het verband pijnlijk goed zichtbaar. Daar waren gezinnen met tien kinderen twintig jaar geleden nog heel gewoon. Binnen één generatie is dat kindertal enorm teruggelopen. 'In diezelfde twintig jaar is de incidentie van borstkanker in de regio rond Eindhoven verdubbeld’, zegt Van Leeuwen. Met een zucht stelt zij vast: 'Het is heel akelig, maar alle risicofactoren voor borstkanker veranderen in ongunstige zin door de emancipatie. Vrouwen die ná hun vijfendertigste jaar een eerste kind krijgen, hebben een drie keer zo hoog risico op borstkanker als vrouwen die voor hun achttiende moeder worden. De gemiddelde leeftijd van de vrouw bij de geboorte van het eerste kind is in Nederland nu het hoogst van heel Europa: 28,5 jaar. Nederland heeft dan ook - samen met Engeland - het hoogste aantal borstkankerpatiënten ter wereld. Terwijl in de derde wereld heel weinig borstkanker voorkomt. Daar krijgen vrouwen al jong kinderen, en ze krijgen ook véél kinderen.
Natuurlijk baart dit alles mij zorgen. Het betreft echter risicofactoren waar je niet makkelijk iets aan kunt doen. Ik ga niet tegen vrouwen zeggen: je moet voor je vijfentwintigste een eerste kind krijgen. Daarvoor moet er eerst van alles veranderen in de maatschappij, anders pakt dat slecht uit voor vrouwen die nog zoiets als een carrière willen. Ik ben zelf ook pas op mijn drieëndertigste moeder geworden, terwijl ik al deze feiten kende.’
NAAR SCHATTING negentig procent van alle kankergevallen wordt veroorzaakt door leefgewoonten en slechts vijf procent door erfelijke aanleg, zegt Van Leeuwen. Zij onderzoekt die culturele oorzaken van kanker, en dan vooral van kanker die samenhangt met de vrouwelijke hormoonhuishouding. Deze zomer kreeg Van Leeuwen de prestigieuze Muntendamprijs van vijftigduizend gulden (die in haar geval verdubbeld werd) voor haar verdiensten op het gebied van kankeronderzoek bij het Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis.
Van Leeuwen studeerde humane voeding in Wageningen en specialiseerde zich in Amerika in de epidemiologie. Op haar vijfentwintigste bracht ze het al tot hoofd van de afdeling Wetenschappelijke Administratie bij het Nederlands Kanker Instituut, waar ze in 1987 de afdeling Epidemiologie van de grond tilde. Het onderzoek naar het verband tussen leefgewoonten en het ontstaan van kanker is onder haar leiding tot ontwikkeling gebracht.
De epidemiologie was voor die tijd een wat miskend vakgebied. Het begon met een stel hobbyisten, meestal artsen die gefrustreerd raakten doordat veel ziekten, zoals bijvoorbeeld longkanker, niet te genezen waren en daarom de oorzaken van die ziekten gingen opsporen. Niet door in het laboratorium door een microscoop te turen, maar door patiënten te interviewen en hun leefgewoonten te achterhalen: wat ze zoal eten, drinken en roken; of ze sporten; welke medicijnen ze in hun leven slikten.
Bij longkanker was het verband gauw gevonden. In de jaren vijftig viel wel heel sterk op dat niet-rokers haast nooit longkanker kregen. Bij longvlieskanker duurde het langer voordat men ontdekte dat die meestal wordt veroorzaakt door asbest. Er kunnen decennia liggen tussen het blootstaan aan asbest en het ontstaan van de ziekte. Ga dan nog maar eens informeren bij de patiënt of het dak van dat schuurtje in de tuin dertig jaar geleden soms asbest bevatte.
'De inductietijd, dus de periode tussen de inwerking van een schadelijke factor en het optreden van kanker, is vaak heel lang, en dat maakt ons onderzoek erg lastig’, zegt Van Leeuwen. 'In Japan komt bijvoorbeeld veel maagkanker voor. Pas toen grote groepen Japanners in de jaren vijftig naar Amerika emigreerden, werd duidelijk wat daarvan de oorzaak is. Thuis consumeerden ze enorme hoeveelheden gezoute voedingsmiddelen die in Amerika niet verkrijgbaar waren. Onder deze Amerikaanse Japanners liep het aantal maagkankergevallen drastisch terug. Er zijn meer van dit soort onderzoeken gedaan onder Japanse migranten. Langzamerhand werd duidelijk dat bepaalde leefgewoonten veel belangrijker oorzaken van kanker zijn dan genetische factoren. Mijn onderzoeksgroep vermoedt nu dat er een relatie bestaat tussen borstkanker en voedingsgewoonten in de vroege jeugd. Die proberen we te reconstrueren in een groot onderzoek waarin we vrij jonge borstkankerpatiëntes én hun moeders vragen wat er vroeger bij hen op tafel stond. In de hoop dat ze zich enigszins herinneren hoeveel keer per week ze vroeger thuis bijvoorbeeld een ei aten.
Wat vrouwen op volwassen leeftijd eten, blijkt helaas weinig uit te maken. In Nederlands onderzoek is bij een groep van 125.000 vrouwen vanaf 55 jaar de voeding in kaart gebracht. Daaruit kwam geen enkele relatie naar voren met het ontstaan van borstkanker op latere leeftijd. Maar voeding op jonge leeftijd zou er misschien wel toe kunnen doen. Want die is ook van invloed op de leeftijd waarop meisjes voor het eerst ongesteld worden. Hoe overvloediger het eten, hoe eerder. En hoe eerder ongesteld, hoe ongunstiger dat is voor het risico op borstkanker. Tja’, zegt ze met een verontschuldigend lachje, 'het lijkt haast of alle ontwikkeling, alle overvloed slecht is.’
ZO KUNNEN OOK ontwikkelingen in de gezondheidszorg onverwacht wrange bijwerkingen hebben. Een schrijnend voorbeeld daarvan beschreef Van Leeuwen in haar proefschrift: kanker als bijwerking van kankertherapie. Vrouwen die op jonge leeftijd zijn bestraald tegen de ziekte van Hodgkin en dat hebben overleefd, blijken twintig jaar later een grote kans te hebben op nóg een levensbedreigende ziekte: van hen krijgt een op de vijf borstkanker.
Of neem het Des-drama, dat zoveel eerder te voorkomen was geweest. Het hormoon Des is decennialang op grote schaal voorgeschreven als middel tegen miskramen. Terwijl al in 1953 was gebleken dat het daar niet tegen hielp. Wel bracht het bij Des-dochters een sterk verhoogd risico op vaginakanker met zich mee.
We hebben, zegt Van Leeuwen, te weinig van het Des-schandaal geleerd. Hormonen worden nog altijd tamelijk makkelijk aan vrouwen voorgeschreven. De anticonceptiepil is weliswaar een grote verworvenheid, maar die wordt vooral voor jonge meisjes gepromoot, terwijl haar onderzoeksgroep heeft aangetoond dat pilgebruik vóór het twintigste jaar een licht verhoogd risico geeft om op jonge leeftijd borstkanker te krijgen. Reageerbuisbevruchting (ivf) wordt al op grote schaal toegepast, terwijl pas onlangs een onderzoek gestart is naar het mogelijk verhoogde risico op eierstokkanker dat de bijbehorende hormoonbehandeling met zich mee zou brengen. En de werkzaamheid van ivf is in sommige gevallen ook de vraag.
Van Leeuwen: 'Dat soort middelen wordt gewoon op de markt gebracht. Daar vraagt de maatschappij zelf om, zonder te denken aan langetermijnbijwerkingen. Dat kun je niet tegenhouden, maar zorg dan tenminste dat je die vrouwen goed registreert en voorlicht, en blijf volgen hoe het ze vergaat. Zeker bij hormonen, waarbij je effecten kunt verwachten op andere organen, moet je zorgen voor een goede registratie. Dat is bij Des niet gebeurd, en daarna evenmin bij de pil en ivf.’
HET GOEDE NIEUWS is dat borstkanker volgens epidemiologen niet veroorzaakt wordt door schadelijke stoffen in het milieu als DDT’s en PCB’s. De laatste jaren werd een verband verondersteld tussen het voorkomen van deze stoffen en de toename van onvruchtbaarheid onder mannen en tumoren bij vrouwen. De Britse wetenschapsjournaliste Deborah Cadbury schreef er onlangs een boek over en vergeleek de vrouwenborst weinig subtiel met een 'vuilstortplaats voor chemisch afval’. Greenpeace maakte alvast een campagne waarin een zwaar zieke vrouw te zien is met een tumor in de borst, en waarin een direct verband wordt gelegd met de hormonale werking van DDT’s en PCB’s.
'Dat is allemaal ontkracht’, zegt Van Leeuwen. 'Dat spotje van Greenpeace ging mij ook veel te ver. Ze hebben het publiek ongerust gemaakt met slecht onderbouwde feiten. Die stoffen hebben zeer nadelige ecologische effecten en het is dus een schande dat ze nog steeds gebruikt worden in derdewereldlanden, maar we hoeven ons niet bezorgd te maken over hun effect op borstkanker. Dat is goed uitgezocht in een grote Amerikaanse studie die vorige week is gepubliceerd. Er blijkt geen verband te zijn.’
Uit de stapels statistieken in Van Leeuwens overvolle kantoortje valt nog een goed nieuwtje af te leiden: terwijl borstkanker in Nederland steeds vaker voorkomt, is de sterfte eraan bijna gelijk gebleven. 'Gelukkig is borstkanker lang niet altijd een fatale tumor’, zegt Van Leeuwen. 'Het wordt nu veel eerder ontdekt, door bevolkingsonderzoek en doordat vrouwen er zelf alerter op zijn. En zelfs als het al in de okselklieren zit is het vaak goed te behandelen. Bij longkanker overlijdt bijna iedereen binnen twee jaar; van de borstkankerpatiënten is zeventig procent na vijf jaar nog in leven. Toch overlijden in Nederland nog altijd 3500 vrouwen per jaar aan borstkanker.
Schokkender dan de lichte stijging van het aantal borstkankergevallen vind ik dat het aantal longkankergevallen bij vrouwen sterk stijgt doordat ze meer zijn gaan roken, want daar zouden we zoveel makkelijker iets aan kunnen doen. De stijging van longkanker bij vrouwen is nu vijf procent per jaar, en dat is veel meer dan de stijging van borstkanker. Ook dat hoort absoluut bij de emancipatie. Internationaal gezien komt longkanker bij vrouwen in Nederland nog steeds weinig voor. Dat komt doordat de emancipatie hier zo laat op gang is gekomen. Het verband tussen werken en roken is heel sterk, en vrouwen zijn hier pas laat gaan deelnemen aan het arbeidsproces. In Amerika werken vrouwen al veel langer dan hier, en daar overlijden nu al meer vrouwen aan longkanker dan aan borstkanker.’
Ze pakt er een dik naslagwerk bij met ingekleurde landkaartjes en tabellen. We buigen ons over het kaartje Vrouwen en longkanker. 'Kijk eens naar dit gebied hier, in zuid-Zweden. Heel veel longkanker. Zweden is een van de weinige gebieden ter wereld waar longkanker bij mannen en vrouwen bijna evenveel voorkomt. Het is een zeer geëmancipeerd land. Er is altijd weinig verschil in rookgedrag geweest tussen mannen en vrouwen.
In veel landen zijn mannen al in de jaren twintig begonnen met roken. Vrouwen begonnen later, in Nederland pas na de Tweede Wereldoorlog. In Engeland rookten ze al in de jaren dertig, en zie het verschil: veel meer longkanker dan bij ons. Het komt allemaal van over de Atlantische Oceaan, want in Amerika ligt dat cijfer nog weer hoger dan in Groot-Brittannië.’
MET DE KENNIS die we nu hebben, zegt Van Leeuwen, valt verreweg de grootste winst in de kankerbestrijding te boeken door preventie. Want de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen gaat langzaam, terwijl er veel meer bekend is over de relatie tussen leefgewoonten en kanker.
'We weten bijvoorbeeld ook dat overmatig alcoholgebruik duidelijk samenhangt met alle vormen van kanker in het hoofd-halsgebied - daar waar de alcohol langskomt, zeg maar -, zoals keelkanker. En ook slokdarmkanker. Die neemt in Nederland fors toe, doordat het aantal alcoholverslaafden hier in de jaren tachtig sterk is gestegen. De combinatie van roken en overmatig alcoholgebruik is helemaal funest, en die komt nu juist zo vaak voor.
Ik vind dat de overheid de afgelopen decennia volstrekt onvoldoende heeft ondernomen tegen het roken. Negentig procent van alle longkanker is rechtstreeks terug te voeren op roken! Er zou eindelijk een forse accijnsverhoging moeten komen van minstens enkele guldens, in plaats van dat gedoe met anderhalf dubbeltje. Daarnaast zou de reclame aangepakt moeten worden. En de voorlichting moet goed blijven, want één maatregel is niet afdoende. De hele sfeer rond roken zou in Nederland Amerikaanser moeten worden; op het werk zou roken echt not done moeten zijn.’
Maar waarom gelooft zij nog in voorlichting ter preventie? Mensen zijn niet onder de indruk van gezondheidsargumenten. Wij horen al jaren dat we op vet moeten letten, en ondertussen wordt Nederland alleen maar dikker. Inderdaad, zegt Van Leeuwen, kanker zal ze een zorg zijn. Voorlichting moet je vooral geven aan jongeren, maar die denken niet aan borstkanker, die vinden roken, drank en soms ook de pil een interessant statussymbool. En voor degenen die roken ligt de leeftijd van vijftig jaar - op jongere leeftijd krijgt bijna niemand longkanker - nog onvoorstelbaar ver weg.
Van Leeuwen: 'Toch denk ik dat je veel kunt bijsturen. Het roken is gewoon niet goed aangepakt in Nederland. Je ziet aan de Scandinavische landen en Amerika dat het wel kan. Nederland heeft 109 longkankerslachtoffers per honderdduizend inwoners, in Scandinavië zijn dat er 44. Dat komt doordat in de jaren zestig, toen de gevolgen van roken duidelijk werden, de overheid daar de accijnzen enorm omhoog heeft gedaan. Alle reclame werd verboden, er is heel veel actie ondernomen. Dat zie je nu terug in de cijfers. Ook in Amerika is de longkankersterfte onder mannen behoorlijk aan het dalen.
Ik zeg altijd keihard tegen jonge mensen die roken: “Jij gaat nu járen braaf voor je pensioen betalen om dan fijn leuke dingen te kunnen doen, maar je bereikt die leeftijd helemaal niet.” Rokers sterven zo'n twintig jaar eerder dan niet-rokers. Dat soort informatie komt wel aan.’