Decentralisatie in de jeugdzorg

Kom in januari maar terug

De uitvoering van de Jeugdwet is ontaard in willekeur en chaos, blijkt uit onderzoek van Investico. De ene gemeente krijgt meer geld dan de andere. Ambtenaren houden kinderen weg bij dure zorg. Ondertussen groeien de wachtlijsten, haken hulpverleners af en raken de kinderen nog verder van huis.

De rechtszaak waar juridisch adviseur Lous Folkers net vandaan komt, ging over een zwaar agressief jongetje dat een half jaar werd opgenomen in een klinisch psychiatrisch ziekenhuis. ‘Hij is daar terechtgekomen omdat de gemeente niet op tijd verlenging van zijn dagbesteding had geregeld. Door het wegvallen van die zorg was opname nodig. Afgelopen zomer kwam hij een paar weken thuis met verlof. Zijn ouders deden een aanvraag voor ondersteuning. Het kostte de gemeente 33 dagen om die aanvraag bij de juiste persoon te krijgen, dus bij aanvang van het verlof was er niets geregeld. Binnen vijf dagen ging het mis: het kind ging via een spoedopname terug in de psychiatrie. Het gemeentelijke besluit over thuishulp volgde pas maanden later.’

Inmiddels woont het jongetje weer thuis, maar de benodigde zorg is nog steeds niet geregeld. ‘Daardoor is het thuis al drie keer misgegaan. De politie moest eraan te pas komen om hem rustig te krijgen.’ Folkers schat dat de zorgkosten van deze jongen inmiddels oplopen tot 150.000 euro in acht maanden tijd.

Van dit soort voorbeelden schudt Folkers, een voormalige bijstandsmoeder die zich opwerkte tot juridisch adviseur, er met gemak nog een dozijn uit haar mouw. Kinderen die niet de noodzakelijke zorg krijgen, gemeenten die handtekeningen onder zorgplannen vervalsen of ambtenaren die op de stoel van de medisch specialist gaan zitten. Zaken waarin kwetsbare kinderen de dupe worden van willekeur, bezuinigingsdrift of onkunde van gemeenten.

‘Het wordt met de dag erger’, vertelt ze bij de Starbucks op het station van Groningen. ‘Ik zit nu met een zaak van twee dakloze jongeren, omdat de gemeente geen nieuwe indicatie geeft voor het verblijf in de instelling waar ze zaten.’ 170 bezwaar- en beroepsprocedures deed Folkers in de afgelopen jaren voor haar cliënten. Ze won ze bijna allemaal. Omdat ook rechters zien dat gemeenten niet zorgvuldig genoeg te werk gaan bij het bepalen welk kind recht heeft op welke vorm van zorg en welk aantal uren.

Sinds 1 januari 2015 zijn gemeenten verantwoordelijk voor alle jeugdzorg. Van geestelijke en lichamelijke handicaps tot pleegzorg, van autistische kleuters tot suïcidale pubers. Het zou moeten leiden tot betere jeugdzorg voor een lagere prijs. Beter omdat de gemeente zorg dichterbij kan organiseren, met één plan per gezin, zonder instanties die langs elkaar heen werken. Goedkoper omdat die inhoudelijke verbetering leidt tot gerichter behandelen, vroeger ingrijpen, en op termijn minder vraag naar dure, complexe jeugdzorg.

Inmiddels zijn we bijna drie jaar verder en regent het klachten over de jeugdzorg. Instellingen wijzen naar de gemeente, die te veel op de stoel van de specialist gaat zitten om de kosten in de hand te houden. De gemeente wijst naar het rijk, dat de lokale overheden te weinig geld zou geven. De minister kaatst de bal terug en houdt vast aan het beleid: jeugdzorg kan met veel minder budget omdat decentralisatie zal leiden tot meer maatwerk en efficiency. Ondertussen lopen de wachtlijsten op en blijven kinderen verstoken van de juiste zorg. Wat is er aan de hand?

We vroegen gemeentelijke cijfers op over de kosten van jeugdhulp: komen gemeenten inderdaad te kort, zoals ze zeggen? We hielden een enquête onder medewerkers in de jeugd-ggz: tegen welke problemen lopen ze aan nu de gemeente hun werk moet financieren? We spraken, mede namens De Groene Amsterdammer en het AD, met tientallen betrokkenen: wethouders, zorgaanbieders, cliënten, adviseurs en juristen. Uit al dat materiaal rijst het beeld van een ontluisterende chaos.

Gemeenten moeten de jeugdzorg vijftien procent goedkoper uitvoeren dan voorheen. Maar die bezuiniging is oneerlijk verdeeld over de gemeenten. Via een discutabele verdeelsleutel krijgen ze budget voor jeugdzorg toebedeeld. Arnhem bijvoorbeeld houdt daar jaarlijks geld aan over, Zoetermeer kampt met een groot tekort. En er zijn gemeenten die toevallig diepe zakken hebben, bijvoorbeeld omdat ze hun energieaandelen voor veel geld hebben verkocht. In ons onderzoek stuiten we op een lappendeken van politieke beslissingen. Afhankelijk van de beschikbare middelen en de politieke kleur van de wethouder ontstaan er verschillen in bijvoorbeeld wachtlijsten, het aantal behandelingen dat vergoed wordt en de mogelijkheden om naar een specialist te gaan. Jeugdzorg is zo verworden tot een soort postcodeloterij.

Het idee achter de decentralisatie is dat jeugdzorg onderdeel wordt gemaakt van de lokale democratie. De politieke keuzes worden verplaatst van de Tweede Kamer naar de gemeenteraad. In plaats van kiezen tussen geld naar volksgezondheid of defensie is het nu lantaarnpalen, jeugdzorg of de plaatselijke fanfare.

Maar die keuzes worden helemaal niet gemaakt. Uit de cijfers die we van alle gemeenten opvroegen, blijkt dat die gemiddeld genomen angstvallig binnen de lijntjes blijven van het budget dat ze van het rijk krijgen. Dat doen ze door de tarieven voor jeugdzorg drastisch te verlagen en kinderen op allerlei manieren weg te houden bij dure, specialistische jeugdzorg.

Als gevolg daarvan zijn de problemen op de werkvloer gigantisch, blijkt uit de resultaten van onze enquête. Sinds de decentralisatie namen de wachtlijsten toe, ging de werkdruk omhoog en is heel veel meer tijd in administratie gaan zitten. Ruim de helft van de zorgprofessionals zegt hulpbehoevende kinderen niet te kunnen helpen, omdat het geld bij de gemeente ‘op’ is. Ruim een derde maakt mee dat huisartsen door gemeenten wordt verboden om jeugdige patiënten door te verwijzen naar een specialist. Meer dan de helft van de jeugdpsychologen zegt sinds 2015 minder tijd te hebben voor een goede diagnose. Eén op de vijf wil stoppen met het behandelen van kinderen, omdat ze het gevoel hebben dat ze sinds de decentralisatie hun vak niet meer fatsoenlijk kunnen uitoefenen. Twee derde van de ondervraagden heeft er geen vertrouwen in dat het nog goed komt. Als het aan de kinder- en jeugd-ggz ligt, wordt de hele transitie morgen weer teruggedraaid.

De reacties op een aantal open vragen lezen als een regelrechte noodkreet. ‘Kinderen worden meer dan voor de decentralisatie van het kastje naar de muur gestuurd’, reageert een 35-jarige gz-psycholoog in onze enquête. ‘We moeten met minder mankracht meer werk leveren, wat ten koste gaat van de kwaliteit. We zijn te veel kostbare tijd kwijt aan administratie. De regie over de zorg van een kind ligt bij de gemeente; helaas zijn er veel ambtenaren die daar niet geschikt voor zijn.’

Een 39-jarige psychotherapeut: ‘Kinderen komen te laat op de goede plek, waardoor problemen verergeren. Wij lopen dan achter de feiten aan en moeten zwaardere hulp inzetten, die bij eerder ingrijpen voorkomen had kunnen worden.’

‘De transitie naar de gemeenten leidt tot problemen’, zegt een kinderpsychiater (36). ‘Er wordt bezuinigd. De gemeente zit op de stoel van de behandelaar en maakt alleen afspraken met organisaties die werken op door de gemeente gedicteerde voorwaarden. Daardoor willen psychiaters in opleiding niet meer als kinder- en jeugdpsychiater werken. De werkdruk neemt toe, mensen vallen uit, nieuwe collega’s zijn nauwelijks te vinden.’

De chocolaatjes op tafel hebben de vorm van een gloeilamp. Jannie Visscher schuift de vitrage van haar kamer in het Eindhovense stadhuis open en toont trots het uitzicht op het groen en de Dommel, die aan de achterkant langs het stadskantoor stroomt. De struise SP-wethouder straalt in alles uit dat ze niet wegloopt voor een stevige hoofdpijnportefeuille. Dat de jeugdzorg ‘nog niet helemaal paradijselijk’ is geregeld, wil ze graag toegeven. Eindhoven verwacht dit jaar een tekort van zestien miljoen euro op jeugdzorg. Hoe dat komt? ‘We weten het niet.’

Zoals de meeste gemeenten ging Eindhoven in 2015 vol goede moed van start met wijkteams, die in Eindhoven WIJteams heten. Het idee van die teams is dat hulpverleners met verschillende achtergronden samenwerken, om per gezin één plan te maken voor de hulpverlening. Of het nu gaat om schulden, psychische problemen, handicaps of ouderenzorg: het wijkteam is het laagdrempelige voorportaal voor alle vormen van hulp die de gemeente levert.

De teams staan dicht bij de burger, legt Visscher uit. ‘Ze komen op plekken waar mensen elkaar ontmoeten en waar je problemen kunt vinden: bij de voetbalclub, de kerk, de moskee, of bij Friet van Piet.’ Eenvoudige hulpvragen kunnen WIJteams zelf oplossen. Wordt het ingewikkeld, dan verwijzen ze door naar de specialist. Dat zou de zorg goedkoper moeten maken, maar in de praktijk valt dat tegen. ‘We kunnen het niet wetenschappelijk bewijzen, maar het lijkt erop dat de wijkteams juist meer nieuwe problemen ontdekken. Sommige teams hebben zo’n workload dat ze doorverwijzen naar duurdere zorg, terwijl ze het misschien ook zelf hadden kunnen doen. Of teams die voor de zekerheid doorverwijzen naar de dure ggz, vanuit de gedachte dat niemand tussen wal en schip mag raken.’

Nog duurder wordt het doordat behalve de WIJteams ook andere zorgverleners doorverwijzen naar dure, specialistische zorg. Huisartsen bijvoorbeeld die een druk kind naar de psycholoog sturen voor een adhd-onderzoek. ‘Daar hebben wij geen zicht op’, zegt Visscher. ‘Maar de rekening komt bij de gemeente terecht.’

Meer gemeenten worstelen met overschrijdingen van de budgetten. Een van de oorzaken is dat het rijksgeld via een ingewikkelde sleutel wordt verdeeld, waarbij rekening is gehouden met bijvoorbeeld leeftijdsopbouw en het aantal kinderen in armoede en eenoudergezinnen. Maar die formule leidt regelmatig tot onverklaarbare verschillen.

‘De regie over de zorg van een kind ligt bij de gemeente; helaas zijn er veel ambtenaren die er niet geschikt voor zijn’

Zo krijgt Zoetermeer, de stad met de meeste kinderen in de hulpverlening, slechts 7500 euro per kind in de zorg. Urk daarentegen, de gemeente met de minste zorgkinderen, krijgt maar liefst 12.500 euro per kind. Het gevolg: in Zoetermeer lopen de tekorten op tot ruim zeven miljoen euro dit jaar.

Soms kun je als gemeente ook gewoon pech hebben, stelt Patrick van Lunteren, de SP-wethouder Jeugd in Breda. ‘In Chaam, hier om de hoek, kwam een gezin wonen met twaalf kinderen, waarvan tien onder toezicht van de jeugdbescherming.’ Zo’n familie slokt in één klap een groot deel van het hele zorgbudget op in een kleine gemeente. De verdeelsleutel houdt daar geen rekening mee.

Rijke gemeenten kunnen de tekorten soms moeiteloos laten oplopen omdat ze een goed gevuld spaarvarken hebben staan. Zo dicht Leiden de gaten op jeugdzorg met de opbrengst van de Nuon-aandelen, een reservepot die andere gemeenten vaak niet hebben of die ze liever aan iets anders besteden. Professionals in de ggz maken zich grote zorgen over die ongelijkheid. ‘De verschillen tussen gemeenten zijn enorm groot. Bizar dat afhankelijk van waar je woont je wel of geen hulp krijgt’, reageert een 43-jarige ggz-agoog in onze vragenlijst. Een 29-jarige orthopedagoog: ‘Voor mij als hulpverlener voelt het onacceptabel dat kinderen niet de benodigde zorg krijgen en dat het afhankelijk is van waar je woont of je redelijke toegang hebt tot zorg.’

Ook de vierjaarlijkse gemeentepolitieke cyclus waar de jeugdzorg nu onderdeel van is, leidt tot zorgen in het beroepsveld. ‘Zorg vraagt om continuïteit. Hoe kan een gemeente dat praktisch waarborgen als ze bij elke verkiezing wisselen van visie en personeel?’ vraagt een 51-jarige gz-psycholoog zich af.

Het onderzoek

We vroegen aan alle 390 gemeenten hoeveel geld concreet werd uitgegeven aan jeugdzorg. Dat bleek voor veel gemeenten ingewikkeld. Een derde had de gegevens meteen paraat. Na twee maanden aandringen kregen we uiteindelijk van 230 gemeenten de totaalcijfers. De overige 160 gemeenten gaven ondanks herhaaldelijk verzoek niet thuis, wilden de cijfers niet openbaar maken of kenden ze simpelweg niet. Een van de ambtelijke inkopers reageerde geagiteerd: ‘Het rijk heeft het bij ons over de schutting gegooid, en wij mogen het uitzoeken’, brieste ze door de telefoon.

Door veel gemeenten werden we op het verkeerde been gezet. Zo kwam Zoetermeer tot drie keer toe met andere cijfers. De regio Food Valley (Ede) besloot na lang mailen en bellen de cijfers niet te geven, omdat die ‘meer vragen zouden oproepen dan inzichten geven’. Gemeenten die wel aan ons verzoek voldeden, konden de kosten meestal niet specificeren.

Sommige gemeenten rekenden posten mee die ze voor de decentralisatie ook al hadden, zoals preventie. Tussen de gemeenten die wel met cijfers kwamen, blijken grote verschillen te bestaan. Zo schrijven Roermond en Venlo grote tekorten, maar houdt Arnhem ruim over, terwijl Breda aanvankelijk miljoenen overhield maar in 2017 de rode cijfers in dook.

Maar uitgaven blijken in sommige gemeentekantoren een rekbaar begrip. In Eindhoven vertelde de wethouder dat er in de eerste twee jaar een tekort van tien miljoen was geschreven. Maar volgens de cijfers van ambtenaren van sociaal domein hield de gemeente juist vier miljoen over.

Vorige week toog een aantal gemeenten, waaronder Eindhoven en Zoetermeer, met een petitie naar de Tweede Kamer. Zij eisen meer geld van het rijk voor hun nieuwe jeugdzorgtaken. Het grote probleem is echter dat het heel lastig is om echt zicht te krijgen op de jeugdzorgfinanciën. ‘Tekorten, wat bedoel je daarmee?’ stelt bijvoorbeeld wethouder Martijn Leisink van Arnhem. ‘Iedere gemeente heeft een andere boekhoudmethode en een ander idee van wat onder jeugdzorg valt.’

Gemeenten moeten volgens de d66’er niet alleen kijken naar het geld dat ze van het rijk krijgen voor jeugdzorg, maar naar hun totale inkomsten. En vervolgens daarmee begroten. ‘Kom je te kort op jeugd, dan kun je bezuinigen op asfalt. Of je geeft minder uit aan jeugd door strenger te selecteren aan de poort – minder kinderen doorsturen naar dure zorg. Die keuzes worden nu lokaal gemaakt in de gemeenteraad en het college, binnen de lokale democratie. Dat is de essentie van de decentralisatie.’

In Breda moeten die keuzes sinds dit jaar ook worden gemaakt. Breda had net als Arnhem mazzel met het verdelen van de rijksbudgetten. ‘Wij waren duidelijk een voordeelgemeente’, beaamt wethouder Van Lunteren. ‘De eerste twee jaar hielden we zeven miljoen over, maar nu dreigt een tekort, dit jaar ongeveer tweeënhalf miljoen.’

De zorgwethouder heeft onmiddellijk de gemeentelijke cijferaars in zijn nek. ‘Dat we de kosten moeten beheersen. Dat je zegt: maximaal twaalf behandelingen. Of: kom in januari maar terug als er weer geld is. Dat soort reflexen, verschrikkelijk! Het gaat om kinderen. En op lange termijn maak je het met zulk beleid duurder. Dat is intern best een gevecht.’

De winnaars van dat gevecht zijn vaak de boekhouders, blijkt uit ons onderzoek. We vroegen van alle 390 gemeenten op hoeveel ze daadwerkelijk uitgeven aan jeugdzorg. Daaruit blijkt dat zeventig procent van de gemeenten angstvallig binnen de rijksbudgetten blijft. Gemiddeld genomen was er in 2015 een overschot, in 2016 een tekort, maar in 2017 lijkt dat tekort weer af te nemen. Zakt een gemeente door de begroting, dan volgt een actieplan om de kosten te beteugelen. Het beschikbare budget bepaalt vooral hoe de jeugdzorg wordt uitgevoerd.

Gemeenten hebben twee knoppen om aan te draaien als ze willen bezuinigen op jeugdzorg: de tarieven die ze betalen aan jeugdhulpinstellingen, en het aantal kinderen dat er gebruik van maakt.

Met de eerste knop wordt vooral de botte bijl gehanteerd. Daarin gaan gemeenten regelmatig zo ver dat ze door de rechter moeten worden teruggefloten. Vorige maand nog ging er bijvoorbeeld een streep door het tarief dat Tilburg wil betalen aan GGZ Breburg. Te laag voor een hoog gespecialiseerde instelling, vond de rechter. ‘Een bijzondere uitspraak met grote gevolgen’, zegt Tim Robbe, expert op het gebied van gemeentelijke aanbestedingen in het sociale domein. ‘Ik verwacht dat er nu veel meer instellingen naar de rechter zullen stappen om een hoger tarief af te dwingen.’

Robbe werd drie jaar geleden door veel overheden ingehuurd om bij de decentralisatie in 2015 de juridische kant te regelen. ‘Tussen oktober 2014 en januari 2015 had ik een chauffeur in dienst’, blikt hij terug. ‘We reden door het land om contractonderhandelingen te doen tussen ruim honderd gemeenten en zorgaanbieders. Daar ging anderhalf tot twee miljard euro in om. Maar er was te weinig tijd, te weinig kennis en te weinig geld. Dan krijg je rammelende contracten.’

Het waren vaak chaotische onderhandelingen. Robbe schetst hoe dat eraan toe ging: ‘Een psychiater die directeur van een zorginstelling is, komt tegenover een gemeente-inkoper te zitten die tien jaar lang kantoormeubilair heeft ingekocht. Die vliegt er keihard in, wil zo laag mogelijke tarieven. Zulke contracten werken als je potloden inkoopt, niet als je jarenlang op elkaar bent aangewezen om gezamenlijk de jeugdzorg te hervormen.’

‘Afschalen’ is het toverwoord bij de tweede knop: kinderen zo veel mogelijk weghouden bij dure, specialistische zorg door vooral goedkopere zorgvormen, zoals opvoedondersteuning, of begeleiding aan huis aan te bieden. Dat kan bijvoorbeeld met budgetplafonds: een maximum aan het bedrag dat instellingen kunnen declareren aan jeugdzorg. Is het plafond bereikt, dan komen nieuwe cliënten pas volgend jaar aan de beurt. Ook Zoetermeer probeerde dat in 2015. ‘Geen succes’, erkent Margreet van Driel, wethouder in Zoetermeer voor de Lijst Hilbrand Nawijn. ‘Er ontstaan wachtlijsten, soms wel tot vijf maanden. En je krijgt ongelijkheid. Kinderen uit gemeenten zonder plafond krijgen dan voorrang. Daarom zijn we er in 2016 mee gestopt.’

‘Een verschraling van personeel, totdat je uiteindelijk niet meer werkt met gediplomeerden, maar met schoonmakers’

Om grip te houden op de kosten sloot Amsterdam de verwijsroute via de huisarts af. Tot woede van kinderpsychiaters en huisartsen. Ook in andere gemeenten worden verwijzingen via de huisarts ontmoedigd, zodat de wijkteams van de gemeente kinderen naar goedkopere zorgvormen kunnen dirigeren, of zelf gezinnen gaan begeleiden.

‘We hebben nu psychologen als praktijkondersteuner bij de huisarts’, zegt de Eindhovense wethouder Visscher. ‘Die zijn minder gespecialiseerd en dus minder duur. Soms kunnen ze psychische problemen bij kinderen meteen oplossen, soms moeten ze toch doorverwijzen. Met huisartsen spreken we af dat ze veel meer basis-ggz gaan inzetten. Dat is goedkoper, maar ook beter voor de kinderen. Want hoe simpeler je geholpen kunt worden, hoe fijner het is.’

Klinkt mooi, maar werkt het ook? Aan de keukentafel in een Eindhovens rijtjeshuis spreken we een autistisch meisje van vijftien dat volledig is vastgelopen op school. Ze begon op het vwo, zakte vorig jaar af naar de havo, ging van elf vakken naar vier en belandde dit najaar uiteindelijk thuis op de bank. Vorig jaar mei zat ze al bij de huisarts. De praktijkondersteuner stuurde haar, zoals de gemeente graag wil, naar de eerstelijns psycholoog. ‘Die zei meteen: veel te ingewikkeld, je moet naar de tweedelijns’, vertelt haar moeder. ‘Maar bij ggze, de specialistische instelling, was de wachtlijst een jaar. En het ging intussen zo slecht dat ze suïcidale gedachten had.’ Sinds oktober, anderhalf jaar na het eerste huisartsbezoek, krijgt ze eindelijk een therapie die werkt. ‘Dan ben ik nog iemand die aan de bel trekt’, zegt de moeder van het meisje. ‘Maar wat als je lager opgeleid bent? Er zijn er genoeg die dat niet kunnen. Dat baart me zorgen.’

Ook de professionals in de jeugd-ggz zien met grote bezorgdheid hoe gemeenten de regie over de zorg proberen over te nemen om de kosten maar te drukken. Een 34-jarige gz-psycholoog reageert in onze vragenlijst: ‘Er wordt geprobeerd om eerst minder zware zorg in te zetten waardoor cliënten veel te laat worden aangemeld voor de juiste behandelvorm. Specialistische zorg wordt vaak pas ingezet als de situatie uit de hand is gelopen.’ Een 33-jarige ggz-agoog: ‘Ik zie meer crisisopnames doordat er te lang gewacht wordt.’

De samenwerking tussen jeugd-ggz en gemeentelijke wijkteams loopt dan ook vaak stroef. ‘Mensen in de wijkteams zijn onvoldoende geschoold in de ggz om problematiek te herkennen en op abstract niveau te kunnen bekijken en begrijpen’, zegt een psychotherapeut (38). ‘Er gaat veel tijd en geld verloren aan contacten in de wijkteams die door de ggz sneller en beter zouden zijn herkend en opgepakt.’ Een 58-jarige psychiater: ‘Specialistische diagnostiek wordt door amateurs – ambtenaren – in twijfel getrokken.’

Een 41-jarige psychotherapeut constateert: ‘Er is veel moeheid, boosheid onder collega’s door alle zorg die niet goed gegeven kan worden. En dat bij cliënten die al zeer kwetsbaar zijn. Meer suïcides, ernstige gevolgen.’

Drie jaar na de decentralisatie ziet jurist Tim Robbe een tweedeling bij zowel gemeenten als zorgaanbieders. ‘Bij beide heb je aan de bovenkant een laag van bestuurders en beleidsmedewerkers die met elkaar babbelen over hoe goed het gaat. Lopen alle congressen af om te vertellen wat een leuke pilot ze nu weer hebben, met een buurtwinkel georganiseerd door gehandicapten. Aan de onderkant heb je de uitvoerders: zorgverleners, ambtenaren en cliënten. Dan hoor je totaal andere verhalen. Het is een puinbak. Een grote experimenteersessie waar mensen last van hebben.’

Op een non-descript bedrijventerrein in Utrecht heeft de landelijke ggz-instelling Dokter Bosman een vestiging. Het bedrijf heeft contracten met 143 gemeenten voor het bieden van jeugd-ggz en in iedere gemeente moet psychiater en directeur Michiel Bosman door een ander hoepeltje springen. ‘Sommige betalen per uur, andere prestatiegebonden. Allemaal andere ict-systemen. Daardoor gaat heel veel meer tijd in administratie zitten.’ Dat is ook de belangrijkste klacht van jeugd-ggz’ers in onze enquête. Tachtig procent onderschrijft de stelling dat de decentralisatie leidt tot meer administratieve rompslomp. 57 procent van de psychologen zegt nu minder tijd te hebben om een goede diagnose te stellen.

De tariefverlagingen hebben gevolgen voor het personeel in de 25 vestigingen van Dokter Bosman. ‘Ik moet de duimschroeven aandraaien. Dat is lullig, maar daar komt het wel op neer. Dus vaste contracten worden lastig.’

En de kwaliteit van de zorg? Gezien de druk op de tarieven gaat die achteruit, vreest Bosman. ‘Ik denk dat het gaat zoals in de thuiszorg. Een verschraling van personeel, totdat je uiteindelijk niet meer werkt met gediplomeerden, maar met schoonmakers. Hoe ver wil je daarin gaan? We werken nu alleen met academici. Straks misschien met hbo’ers. En waar ligt dan de ondergrens?’

Dat gemeente-ambtenaren op zijn stoel als specialist gaan zitten, is hem een doorn in het oog. De wijkteams functioneren vaak niet naar behoren. ‘Soms wordt er te lang aangemodderd. Komen ouders en kind bij ons binnen, blijken ze al anderhalf jaar met een probleem rond te lopen.’ De gedroomde betere communicatie tussen hulpverleners ziet Bosman nog niet. ‘Want we komen om in de bureaucratie.’ Op de vraag of de problemen die spelen in de jeugdzorg binnen het huidige systeem zijn op te lossen, zegt twee derde van de jeugd-ggz’ers in onze vragenlijst ‘nee’. Het vertrouwen in de decentralisatie lijkt bij deze hulpverleners weg.

Gemeenten hebben de neiging om hun eigen mogelijkheden te overschatten en de kwaliteit van ggz-instellingen te onderschatten, is de ervaring van Bosman. ‘Wij hebben expertise in huis. Wat we doen is evidence based, ingebed in de wetenschap.’

Goede jeugd-ggz levert de maatschappij veel op, is zijn overtuiging. ‘Laatst openden we een nieuwe vestiging in Zutphen’, geeft hij als voorbeeld. ‘Vroeger was dat boerenland. Een autistisch kind kwam daar vijftig jaar geleden met een beetje pech in de stal terecht om voor de dieren te zorgen. Zijn sociale contacten: op zondag naar de kerk en twee keer per jaar een verjaardag. Het verschil met een autistisch kind nu is enorm. Als het probleem op tijd onderkend wordt, nemen we een intelligentieprofiel af, en vaak blijkt het kind veel slimmer te zijn dan iedereen dacht. Hij krijgt begeleiding, gaat studeren en zit straks voor Facebook te programmeren en verdient een ton per jaar. Ik denk dat het rendement heel hoog is.’

Scandinavië

In Scandinavische landen zijn gemeenten al sinds 1990 verantwoordelijk voor de jeugdhulp. Ook daar leidde de decentralisatie tot veel aanloopproblemen, maar die zijn nu grotendeels opgelost. ‘Iedereen is tevreden, wie je ook spreekt’, zegt Paul Hulst. De directeur van zorgaanbieder Impegno maakte meerdere studiereizen naar Scandinavische landen, en adviseert een aantal Nederlandse gemeenten die hun jeugdzorg willen ‘verzweedsen’.

In Scandinavië is een groot deel van de overhead gestript, legt Hulst uit. ‘Zowel aan de kant van de gemeente als aan de kant van de zorgaanbieder. Wie zorg nodig heeft, gaat naar een loket voor triage. Daar beoordeelt een hoogopgeleide expert welke zorg nodig is. Vervolgens krijg je een voucher waarmee je naar de zorgverlener van je keuze gaat. Gemeenten doen er niet meer aan aanbestedingen. Alle zorgaanbieders mogen meedoen, mits ze voldoen aan de kwaliteitseisen. Gedoe over tarieven is er ook niet in het Scandinavische model. Die zijn landelijk vastgesteld en voor iedereen hetzelfde.’

Hulst gaat de gemeenten Woerden, Helmond en Rheden adviseren bij het invoeren van het Scandinavisch model.

Alphen aan den Rijn

‘Wij zijn een gemeente met lef!’ Wethouder Han de Jager (CDA) zegt het met trots in het stadhuis van Alphen aan den Rijn. ‘Wij denken dat die betere samenwerking in de jeugdzorg niet lukt als je met honderd partijen contracten moet sluiten. Daarom hebben we besloten – en dat is echt gedurfd – dat wij die samenwerking gaan afdwingen.’ Vanaf 2018 heeft Alphen de jeugdzorg uitbesteed aan één partij, een consortium van acht zorgaanbieders die onder de naam ‘Go! voor Jeugd’ de hele jeugdzorg op zich gaan nemen.

De Jager ziet grote voordelen. Weg met de tientallen verschillende contracten, maar één gesprekspartner, die werkt voor een vast bedrag per jaar. ‘Geen ingewikkelde administratie meer omdat financiering met productcodes is losgelaten. Kinderen die via de huisarts in dure zorg terechtkomen, kosten de gemeente niets extra. De kosten worden ook vanuit de jaarlijkse lumpsum betaald. Meteen een goede prikkel om beter samen te werken. Bovendien loopt het contract voor vier jaar, dus is er geen jaarlijks gedoe met een nieuwe aanbesteding.’

De Jager prijst het model aan als een antwoord op de controlereflex bij andere gemeenten. ‘Hoe groter de tekorten, hoe meer ze gaan zitten op controle. Dat is een valkuil, want dan neemt de administratie toe. De kans die de Jeugdwet biedt is de professional de ruimte geven. Geef hem vertrouwen, dan bespaar je op controle.’

Maar op het systeem klinkt ook kritiek. Voor ouders en kinderen is er weinig te kiezen. Je moet met je probleem naar het wijkteam van het consortium dat er financieel belang bij heeft om door te verwijzen naar een van de aangesloten instellingen.