Bijwerkingen van vaccinaties

Krijg je echt geen koeienoren van een prik?

Het aantal gevallen waarin vaccinatie verkeerd uitpakt, valt in het niet bij de grote hoeveelheid gevallen van ziekte en sterfte als het vaccin er niet zou zijn. Maar dat betekent niet dat we de incidenten niet serieus moeten nemen.

Rebecca Chandler praat op opgewonden toon terwijl ze door de gangen van het Renaissance Hotel in Washington D.C. loopt. Het is begin maart 2019, het belangrijkste vakcongres over vaccins is gaande. De Amerikaanse arts en vaccinveiligheidsexpert heeft zojuist een presentatie gehouden over haar werk in het Uppsala Monitoringscentrum voor Geneesmiddelenbewaking van de Wereldgezondheidsorganisatie (who) in Zweden, maar dat is niet wat haar opwinding veroorzaakt. ‘Er hangt iets in de lucht’, zegt ze terwijl ze op de roltrap richting lobby stapt. ‘Er lijkt een andere kijk op zeldzame vaccinbijwerkingen te ontstaan.’

Chandlers visie op vaccinveiligheid veranderde voorgoed in 2009. Ze werkte toen nog bij de Zweedse evenknie van ons landelijke bijwerkingencentrum Lareb en zag tijdens haar zwangerschapsverlof in het nieuws de gevallen van narcolepsie (slaapziekte) verschijnen, die in verband werden gebracht met het vaccin tegen de Mexicaanse griep. Als infectieziekten-arts was ze altijd uitgesproken voorstander geweest van vaccineren en destijds kon ze als jonge moeder niet wachten om haar eigen kinderen te laten vaccineren, vertelt ze. ‘Ik ben nog steeds ontzettend pro, maar we kunnen er als het over vaccinatie gaat niet meer simpelweg van blijven uitgaan dat alle mensen gelijk zijn.’

Verschillende onderzoeken hebben inmiddels aangetoond, vertelt Chandler, dat er naast een grote groep die normaal reageert ook twee heel kleine andere groepen zijn: ‘Een die te weinig reageert en dus onvoldoende afweer opbouwt – bij een hoge vaccinatiegraad geen ramp – en een andere die overreageert, wat leidt tot bijwerkingen, die in uitzonderlijke gevallen ernstig kunnen zijn.’

Vaccinologen zijn het erover eens dat vaccinaties ongelooflijk veilig zijn, maar onderkennen dat honderd procent veiligheid niet te garanderen is. In discussies over vaccintwijfelaars wordt vaak gerefereerd aan de controverse rond de Britse arts Andrew Wakefield, die eind vorige eeuw suggereerde dat het combinatievaccin tegen bof, mazelen en rode hond autisme zou kunnen veroorzaken, iets wat sindsdien keer op keer is ontkracht. Maar het vertrouwen in vaccins wordt net zozeer geschaad door verhalen over ernstige bijwerkingen die wél houtsnijden, hoe zeldzaam ook. Langzaam dringt het besef door dat mogelijk door vaccins veroorzaakte zeldzame, ernstige bijwerkingen serieus genomen moeten worden en dat het bagatelliseren ervan het wantrouwen jegens vaccins juist voedt. ‘Ik vind het kwalijk dat het steeds maar gaat over anti-vaxxers’, zegt Chandler. ‘Het gaat mij om dit soort gevallen, zoals de ouders wier kind mogelijk narcolepsie kreeg van een vaccin. Hoe ga je het vertrouwen van hen terugwinnen, en van anderen die door hun verhalen zijn gaan twijfelen?’ Een groeiende groep experts, waaronder Chandler, maakt zich daarom hard voor betere monitoring van de vaccinveiligheid en onderzoek naar wat die vermeende zeldzame, noodlottige gevallen kan identificeren, voorspellen en voorkomen. ‘Anno nu weten de slachtoffers van vermeende bijwerkingen elkaar te vinden en zo elkaars verhalen te versterken’, zegt Chandler. ‘We kunnen hen niet meer negeren.’

Al zo lang er vaccins zijn, gaan er verhalen rond over ernstige bijwerkingen en is het notoir ingewikkeld om de feiten van de spookverhalen te onderscheiden.

Toen eind achttiende eeuw het op basis van koepokken ontwikkelde vaccin tegen pokken was geïntroduceerd, circuleerden er posters waarop mensen met koeienoren waren afgebeeld. Die vrees was uiteraard ongegrond, maar zonder risico was het pokkenvaccin niet: in de begintijd kreeg een klein deel van de ontvangers geen bescherming tegen de ziekte, maar de ziekte zelf. In de jaren zestig nog overleed in de Verenigde Staten een op de miljoen mensen na een pokkenvaccinatie, liepen er twaalf een hersenontsteking op en kregen er zo’n vijfhonderd een (meestal milde) vorm van pokken. Die schade was veel minder dan pokken zelf ooit aanrichtte, maar die ziekte kwam toen in westerse landen al niet meer voor.

Incidenten waren er ook. Zo kregen in 1955 meer dan tweehonderdduizend Amerikaanse kinderen een poliovaccin toegediend met een virus dat niet was geïnactiveerd – waardoor veertigduizend kinderen ziek werden, waarvan er tweehonderd verlammingsverschijnselen opliepen en tien overleden.

Controversiële vaccins zijn eveneens niets nieuws onder de zon. In de jaren zeventig en tachtig ontstond er met name in de VS en Groot-Brittannië ophef rond het toenmalige kinkhoestvaccin. Dat stond op zich al bekend als redelijk venijnig, met meer (tijdelijke) koorts en malaise als gevolg, maar er deden ook hardnekkige verhalen de ronde over ernstige neurologische aandoeningen, geruchten die nooit helemaal bevestigd of uitgesloten zijn. Het vaccin werd begin jaren negentig vervangen door een milder maar ook minder langdurig effectief vaccin. (In Nederland was er veel minder weerstand tegen de oude kinkhoestprik en werd het alternatieve vaccin pas in 2004 ingevoerd.)

En dan zijn er nog de eenlingen die bijvoorbeeld na een prik de acute (maar meestal voorbijgaande) verlammingsziekte het Guillain-Barré-Syndroom kregen, of bijvoorbeeld hersenontsteking of een ontsteking van de hartspier, allemaal zeer zeldzame maar erkende vaccinbijwerkingen. Die kunnen in de orde van grootte van tussen de een op de honderdduizend en een op de miljoen bij specifieke vaccins voorkomen.

Dergelijke aantallen vallen in het niet ten opzichte van de hoeveelheid ziektegevallen, complicaties en sterfgevallen als het vaccin er niet zou zijn. Dat perspectief ontbreekt bij de meeste antivaccinatie-activisten, die veelal ten onrechte suggereren dat het middel erger is dan de kwaal. Dat neemt niet weg dat het ook belangrijk is om die bijwerkingen serieus te nemen en naar manieren te kijken om ze te voorkomen.

Bij de goedkeuring van een vaccin draait het om een balans tussen de baten en de risico’s, zegt Marcel Kwa, senior beoordelaar bij het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (cbg) in Utrecht. ‘Een vaccin kan net als een medicijn of voedingsmiddel een allergische reactie opwekken die in ongeveer één op de miljoen vaccinaties tot een (soms dodelijke) anafylactische shock kan leiden. En ook andere zeer zeldzame, ernstige bijwerkingen zijn niet uit te sluiten. Daarom nemen wij het woord veiligheid eigenlijk nooit in de mond, want dat suggereert nul risico.’

Tegelijkertijd is de acceptatie van ernstige bijwerkingen nagenoeg nihil: we accepteren niet dat een gezond persoon als gevolg van een vaccin schade ondervindt of komt te overlijden. Vandaar bijvoorbeeld dat het eerste vaccin tegen het rotavirus, dat bij baby’s ernstige diarree kan veroorzaken, eind jaren negentig van de markt werd gehaald. Het veroorzaakte in één op de tienduizend gevallen bij baby’s een blokkade van de darm, met één dode op de miljoen gevaccineerden als gevolg.

Als dat vaccin niet was teruggetrokken van de Amerikaanse markt, had het vele duizenden ziektegevallen voorkomen en levens gered, betoogde de Amerikaanse kinderarts Paul Offit op het vakcongres in Washington D.C. Vele ontwikkelingslanden volgden namelijk het Amerikaanse voorbeeld, en volgens sommige schattingen overleden er destijds wereldwijd vijfhonderdduizend kinderen aan door het virus veroorzaakte uitdroging. Alleen al in de VS zou het aantal ziekenhuisopnames als het vaccin in gebruik was gebleven per miljoen kinderen geen zestienduizend maar honderd geweest zijn en het aantal doden geen tien maar één, zegt Offit. Het adagium ‘allereerst geen schade berokkenen’, onderdeel van de eed die artsen afleggen, staat volgens Offit een pragmatische oplossing in de weg.

Chandler snapt Offits redenering, maar zij stoort zich toch aan deze houding. Het is nu eenmaal fundamenteel verschillend of een ziek kind overlijdt door een virus of door een vaccinatie. Bovendien kan de conclusie dat de baten opwegen tegen de risico’s leiden tot onnodige acceptatie van dat risico. Nadat het eerste rotavaccin van de markt werd gehaald, kwamen er in 2006 en 2008 twee nieuwe vaccins tegen het virus op de markt, die inderdaad (voor zover nu bekend) vele malen veiliger zijn. De kans op de darmblokkade wordt nu geschat op enkele per honderdduizend gevaccineerden. Het is maar de vraag of die vaccins er gekomen waren als het oude vaccin was gebleven.

In de VS bestaat sinds 1986 een nationale kindervaccinatieschadewet. Die kwam er voornamelijk in reactie op de vele verhalen over bijwerkingen veroorzaakt door het toenmalige kinkhoestvaccin. Farmaceutische bedrijven kregen dusdanige schadeclaims aan hun broek dat ze serieus overwogen zich terug te trekken uit de vaccinproductie. Dat zou enorme gevolgen hebben gehad voor de volksgezondheid. De Amerikaanse overheid zou voortaan schadevergoedingen betalen voor vaccin-gerelateerde schade of overlijden.

De verleiding is groot om het Amerikaanse compensatieprogramma weg te zetten als een uitwas van de daar heersende claimcultuur. In veel landen om ons heen, waaronder Duitsland, Finland, Denemarken, het Verenigd Koninkrijk en Zwitserland, bestaat een dergelijk programma echter ook. De Nederlandse regering trok in 2018 vijf miljoen euro uit om kinderen te compenseren die zeer waarschijnlijk narcolepsie kregen door de prik tegen de Mexicaanse griep. Als de staat daadwerkelijk tot uitkering overgaat, zal dit de eerste keer in de Nederlandse geschiedenis zijn. Een structureel programma komt er voorlopig niet. ‘In Nederland heeft de wetgever tot op heden geen aanleiding gezien om een dergelijke compensatieregeling te initiëren’, laat een woordvoerder van staatssecretaris Paul Blokhuis van Volksgezondheid weten. ‘In Nederland worden schades waarvan wordt vermoed dat ze verband houden met het gebruik van geneesmiddelen via het reguliere aansprakelijkheidsrecht beoordeeld. Er is bij ons weten geen rechtspraak bekend met betrekking tot het al dan niet toekennen van schadevergoeding na (vermeende) bijwerkingen van een vaccin.’

Ondertussen is het monitoren en bestuderen van zeldzame vaccinbijwerkingen nog altijd een ondergeschoven kindje. Zo pleitte een groep Amerikaanse experts in 2011 voor onder meer de opslag van bloedmonsters van personen bij wie ernstige klachten optraden na een vaccinatie, om goed onderzoek te kunnen doen. Niets is er van de voorgestelde verbeteringen terechtgekomen, verzucht een prominente Amerikaanse hoogleraar werkzaam in het vakgebied.

Het onderzoek naar vaccinveiligheid is volgens de hoogleraar ‘zwaar ondergesubsidieerd’. De Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (cdc) trekt jaarlijks twintig miljoen dollar uit voor vaccinveiligheid, op een totaalbudget van vijf miljard voor het vaccinatieprogramma. ‘En dat budget is al jaren gelijk, terwijl het vaccinatieprogramma steeds groter wordt.’

‘Wanneer we vermoedens van serieuze bijwerkingen niet grondig onderzoeken, laten we dat over aan collega’s die er veel minder degelijke methodes op nahouden’

Alleen off the record wil de hoogleraar zeggen waar hij denkt dat de weerstand tegen betere vaccinveiligheidsmonitoring vandaan komt: ‘Men is bang dat als we naar vaccinveiligheid gaan kijken, we het beeld bevestigen dat vaccins niet veilig zijn. Als we jaren uittrekken om een bepaalde vraag rondom veiligheid te beantwoorden, zullen mensen in de tussentijd bang zijn dat het vermoeden waar is.’ Hij is het pertinent oneens met die redenering. ‘Het is niet zo dat vaccins onveilig zijn, ik heb zelf al mijn kinderen volledig laten vaccineren. Maar we moeten wel rigoureuzer wetenschappelijk onderzoek doen naar vaccinveiligheid.’

Als voorbeeld hiervan noemt ook hij de onterechte bewering van de arts Andrew Wakefield dat het bof-mazelen-rodehondvaccin autisme zou kunnen veroorzaken. Inmiddels zijn er zestien grote studies en honderden kleinere uitgevoerd in verschillende landen, allemaal ontkrachten ze het vermeende verband. ‘Dat had in een paar maanden gekund en gemoeten.’

Ook op fundamenteel vlak schiet het onderzoek naar vaccinveiligheid te kort, vindt een andere Amerikaanse vaccinoloog, Sabra Klein, die aan de Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health in Baltimore onderzoek doet naar immuunreacties op vaccins. ‘Het vaccinonderzoek is lang te onkritisch geweest, omdat we leefden in de veronderstelling dat we er genoeg van begrepen’, zegt ze. ‘Wanneer we vermoedens van serieuze bijwerkingen niet grondig onderzoeken, laten we dat over aan collega’s die er veel minder degelijke methodes op nahouden.’

Regelmatig verschijnen er publicaties in obscure wetenschappelijke tijdschriften waarin dergelijke onderzoekers bijvoorbeeld claimen aluminium (een veelgebruikte hulpstof) in de hersenen van overleden autistische mensen te hebben aangetroffen of waarin ze op basis van zeer bedenkelijke analyses verbanden leggen tussen vaccinaties en zeer moeilijk te definiëren lichamelijke klachten. Regelmatig worden dergelijke artikelen teruggetrokken, wat de complottheorieën van antivaccinatie-groepen alleen maar verder aanwakkert.

Liefst zou Klein daarom onderzoek doen naar mogelijke mechanismen onder vermeende zeldzame bijwerkingen, bijvoorbeeld auto-immuunreacties. ‘Wat houdt ons tegen om een aantal van deze zorgen op de proef te stellen? Als er dan inderdaad geen bewijzen zijn, dan wordt dat een krachtig hulpmiddel om deze stemmen te laten dimmen. Maar ja, daar gaat geen belastinggeld naartoe.’

En dan hebben de VS het vergeleken met Europa nog goed geregeld, verzucht Miriam Sturkenboom, farmaco-epidemioloog in het UMC Utrecht. Een Europese evenknie van het Amerikaanse Institute for Vaccine Safety bestaat simpelweg niet. Ook monitoren we veel minder: van honderd miljoen Amerikanen wordt (geanonimiseerd) bijgehouden welke vaccins ze hebben gehad, gekoppeld aan hun medisch dossier, om zo links te kunnen leggen. Een dergelijke registratie is er in Europa om uiteenlopende redenen niet. Een ervan is privacy – in een land als Nederland is het aanleggen van zo’n koppeling ontzettend ingewikkeld, terwijl het wel geanonimiseerd zou kunnen. Sturkenboom was betrokken bij een studie naar de vermeende relatie tussen het hpv-vaccin en het chronische vermoeidheidssyndroom bij pubermeisjes, uitgevoerd samen met onderzoekers van het rivm. Uiteindelijk concludeerden ze dat er onder de gevaccineerde tienermeiden niet meer klachten voorkwamen dan wanneer ze niet gevaccineerd zouden zijn geweest, maar daarvoor moesten ze halsbrekende statistische toeren uithalen. ‘Alle meiden bij wie cvs was vastgesteld moesten we om toestemming vragen hun vaccinatiestatus in te zien. Lang niet allemaal reageerden ze.’

Ten tijde van de grieppandemie van 2009 zette Sturkenboom op verzoek van het Europees Centrum voor Ziektepreventie en -Bestrijding (ecdc) een systeem op om gemelde bijwerkingen van het griepvaccin te kunnen afzetten tegen het verwachte aantal gevallen van verschillende ziekten zonder dit vaccin, de ‘achtergrondincidentie’. Zo konden ze bepalen of er inderdaad sprake was van een toename. Na drie jaar was het geld op. Er kwam nog wel een vervolg, maar ook dat is inmiddels afgelopen. Momenteel probeert Sturkenboom geld los te peuteren voor een structurele oplossing, wat erg moeizaam gaat. ‘Het zou zo zonde zijn als we dit niet kunnen blijven doen’, zegt Sturkenboom, ‘want we konden elke twee weken een uitdraai maken van vaccinaties en ziektegevallen om zo de risico’s en baten in kaart te brengen.’

Het draagvlak bij subsidiegevers, overheden en wetenschappers om vaccinveiligheid serieuzer te nemen, is nog steeds niet groot. Maar heel langzaam lijkt daar verandering in te komen, merkt Rebecca Chandler. Op het vakcongres in Washington D.C. begin dit jaar werd een heel programma gewijd aan vaccinveiligheid. ‘Het is wat ze vaak zeggen: er moet eerst een generatie experts doodgaan voor de volgende kan zeggen: wij zien dit heel anders.’

De grote aanjager is een van de weinige senior-onderzoekers die zich al tijden met de materie bezighoudt: arts en vaccinoloog Gregory Poland van de Mayo Kliniek in het Amerikaanse Rochester. ‘Een probleem dat de discussie verstoort’, zegt Poland, ‘is dat veel mensen wanneer iets na het vaccin is opgetreden, er automatisch van uitgaan dat het door het vaccin komt. Maar dat neemt niet weg dat zeldzame bijwerkingen wel degelijk voorkomen.’

Jaren geleden ontving een jonge vrouw die op reis ging naar Brazilië bij haar kliniek een prik tegen gele koorts, een ernstige virusziekte die wordt verspreid door muggen. Een op de vijf mensen die besmet raken wordt ziek en van hen overlijdt een op de tien – wereldwijd dertig – tot zestigduizend per jaar. Het vaccin is zeer effectief en geeft in principe levenslange bescherming.

Niet lang na de vaccinatie kreeg de studente last van enorme buikkrampen, spierpijn en koorts. Ze werd opgenomen in het ziekenhuis, maar dat mocht niet baten: een voor een begonnen haar organen uit te vallen. Een paar dagen later overleed ze.

Poland, een gerespecteerd wetenschapper en hoofdredacteur van het vakblad Vaccine, was zich ervan bewust dat deze bijwerking kon optreden, maar dat deze extreem zeldzaam is: een op de miljoen mensen die de prik krijgt, ontwikkelt deze acute levensbedreigende ziekte. Alleen, in tegenstelling tot veel collega’s, weigerde Poland het sterfgeval af te doen als domme pech: ‘Zou het niet belangrijk zijn om vooraf te weten of zij een verhoogde kans heeft op die bijwerking?’

Zo kwam het dat hij in 2009 en nieuwe term muntte: adversomics – het onderzoek naar hoe vaccins zeldzame bijwerkingen kunnen veroorzaken en hoe deze zouden kunnen worden voorspeld en voorkomen. Hierbij ligt de aandacht in eerste instantie vooral bij het vinden van risicoverhogende genen. ‘Een grote groep mensen wijst vaccins af omdat ze vrezen voor bepaalde bijwerkingen’, zegt Poland. ‘Het zou dus goed zijn als we die zouden kunnen voorspellen, om hun vrees te ontkrachten of een indicatie te geven van de kans erop.’

Volgens Poland is het gebrek aan degelijk onderzoek naar zeldzame bijwerkingen niet alleen een kwestie van onwil. Het vakgebied staat nog in de kinderschoenen en het onderzoek is erg moeilijk uit te voeren. ‘Het lastige is dat de ernstige bijwerkingen waarover we het hebben zo extreem zeldzaam zijn’, legt hij uit. ‘We konden onze studies letterlijk niet groot genoeg krijgen om ze op te sporen, zoveel deelnemers zijn er nodig.’

De meeste studies tot nu toe zijn uitgevoerd met het pokkenvaccin, dat niet meer standaard wordt toegediend. Er zijn studies naar de genen die kinderen vatbaar lijken te maken voor koortsstuipen na het bof-mazelen-rodehondvaccin en er is onderzoek naar de genoemde ernstige bijwerking van het vaccin tegen gele koorts.

Het bekendste voorbeeld van een relatie tussen genen en een zeldzame bijwerking is dat van narcolepsie na het vaccin tegen de Mexicaanse griep. Vrijwel alle kinderen die de ziekte kregen, beschikten over een specifiek hla-gen, dat een functie heeft in het immuunsysteem. Veelzeggend is die bevinding niet, want zo’n 25 procent van de mensen zonder narcolepsie heeft dat betreffende gen ook en niet alle kinderen met het gen die de prik kregen, ontwikkelden narcolepsie – maar het lijkt hen wel vatbaar te maken voor dit zeldzame effect.

Het is dus de vraag of genetische studies bruikbare inzichten gaan opleveren: het kan zomaar gebeuren dat bepaalde genen een verhoogd risico geven op een bepaalde zeldzame bijwerking, maar dat de kans daarop in absolute zin nog altijd zeer gering is. Genen zijn namelijk zeker niet de enige factoren die invloed hebben op de werking en eventuele bijwerkingen van vaccins, benadrukt Inna Ovsyannikova, die het adversomics-onderzoek in de Mayo Kliniek samen met Poland leidt. ‘We weten bijvoorbeeld dat body mass index een rol speelt, leeftijd, er zijn aanwijzingen dat de bacteriën in de darmen de immuunreactie beïnvloeden. En geslacht speelt een rol: vrouwen reageren sterker op vaccins dan mannen en krijgen ook meer bijwerkingen.’

Poland zet in op een beweging in de richting van ‘individuele vaccinologie’ – net als voeding en geneesmiddelen op maat. Die kant gaat het al een beetje op: in de VS zijn er inmiddels zeven verschillende griepvaccins. In het vaccin voor ouderen zit bijvoorbeeld een adjuvans dat de immuunreactie moet versterken, voor kinderen en volwassenen is dat niet nodig en geeft zo’n adjuvans meer kans op koorts en gezwollen armen – in feite een overreactie. Wat hem betreft wordt er ook gekeken naar specifieke combinaties van genen en andere factoren die de kans op een overreactie kunnen verhogen. ‘Op basis daarvan kun je dan beslissen een bepaald individu een hogere of lagere dosis van een specifiek vaccin te geven, of dat deze persoon mogelijk een vervelende bijwerking kan krijgen van het betreffende vaccin.’

‘Een grote groep mensen wijst vaccins af omdat ze vrezen voor bijwerkingen. Het zou dus goed zijn als we een indicatie konden geven van de kans erop’

Risico’s en twijfels kunnen nooit voor honderd procent weggenomen worden, erkent Poland. ‘We willen geïnformeerde beslissingen mogelijk maken. Op dit moment tasten we in het duister. Mensen veranderen hun gedrag op basis van gekende risico’s. Hoe beter geïnformeerd we zijn over de risico’s, hoe verstandiger onze besluiten.’

Opmerkelijk genoeg tonen twee groepen sterke interesse in het adversomics-onderzoek, vertelt hij. ‘Anti-vaxxers en de industrie. Anti-vaxxers zien hun vragen serieus genomen worden en de industrie wil simpelweg veilige producten en geen problemen met aansprakelijkheid.’

De producent van het vaccin tegen de Mexicaanse griep Pandemrix, GlaxoSmithKline, benadrukt nog steeds dat het causale verband tussen Pandemrix en narcolepsie niet is aangetoond. Maar achter de schermen heeft het bedrijf al wel een systeem ontwikkeld om potentiële antigenen voor vaccins te screenen op overeenkomsten met bouwstenen uit het menselijk lichaam om zo, bijvoorbeeld door aanpassing van het vaccin, eventuele bijwerkingen te voorkomen.

Toch is het maar de vraag of de ontwikkeling richting ‘vaccins op maat’ doorgezet gaat worden. Het zal waarschijnlijk niet nodig zijn om voor ieder een ander vaccin te ontwikkelen – de meeste mensen varen wel bij de standaard.

Maar zelfs tegen het produceren van enkele varianten per vaccin is al weerstand, vertelt Sabra Klein. Uit haar onderzoek is gebleken dat vrouwen twee tot vier keer sterker reageren op vaccinaties dan mannen. Daardoor zijn ze vermoedelijk tegen veel ziekten beter beschermd, maar het zou ook kunnen verklaren dat ze meer bijwerkingen hebben. Volgens Klein zouden de doseringen voor sommige vaccins voor mannen omhoog moeten en voor sommige vrouwen omlaag kunnen. ‘Ik heb bij fabrikanten gepleit voor zoiets als roze en blauwe vaccins, maar ze zeggen dat het niet haalbaar is. Ze lijken vaccins zoveel mogelijk een massaproduct te willen houden. Ik denk dat die aanpak niet meer voldoet.’

Los van die toekomstige ontwikkelingen is het zaak dat wetenschappers, zorgverleners en autoriteiten zo eerlijk en realistisch mogelijk communiceren over zeldzame bijwerkingen. Wat de anonieme Amerikaanse hoogleraar betreft is er tot op het hoogste niveau serieuzere aandacht nodig voor vaccinveiligheid. ‘Mensen vertrouwen het huidige systeem niet meer. Wat we nodig hebben is een toezichthouder met een woordvoerder die puur spreekt vanuit de vaccinveiligheid’, vindt de hoogleraar. ‘In de VS hebben we voor de luchtvaartsector een onafhankelijk agentschap dat er meteen bovenop zit als er iets mis is. Zo’n autoriteit moet je ook voor vaccinaties hebben.’

Zo’n waakhond wil Agnes Kant in Nederland als directeur van bijwerkingencentrum Lareb graag zijn. ‘Wij zijn zo’n onafhankelijk organisatie. Het is onze taak de veiligheid van vaccins te bewaken. Ik heb wel een mening over de vaccinatiegraad, maar het is niet mijn taak om me er druk over te maken. Wij moeten gewoon goed ons werk doen. Als je niet heel goed gezocht hebt naar bijwerkingen kun je niet zeggen dat er niets is.’

De vraag is of Kant en haar centrum voldoende uitgerust zijn om die taak op overtuigende wijze uit te voeren. Wanneer zij bijvoorbeeld vervolgonderzoek nodig achten, wordt dit uitgevoerd door het rivm, tevens verantwoordelijk voor het Rijksvaccinatieprogramma. Bovendien is de slagkracht van het Lareb beperkt.

‘Onze taak is signaleren’, zegt Kant. ‘De ene keer geeft dat direct duidelijkheid. In andere situaties is er meer onderzoek nodig en wanneer wij dit nodig achten, gebeurt dit helaas niet altijd, en als het gebeurt niet altijd snel genoeg.’ Daarnaast, voegt Kant toe, is veel aanwezige kennis over bijwerkingen moeilijk vindbaar. ‘Als bijwerkingencentrum zouden wij graag zo’n toegankelijke kennisbank willen opzetten, met alle wetenschappelijke kennis over al of niet vermeende bijwerkingen. Daarvoor ligt een voorstel bij het ministerie.’

Ondertussen is het de vraag of er richting de te vaccineren personen en hun ouders sprake is van volledige en eerlijke communicatie over (zeldzame) bijwerkingen van vaccins. In Amerika is het bijvoorbeeld al sinds 1986 verplicht dat voor toediening van ieder vaccin de ontvanger of de ouders een zogeheten vaccine _information__ statement_ krijgen. Daarop staat onder meer welke zeldzame bijwerkingen er kunnen optreden en wat ouders in dat geval kunnen doen.

In Nederland is de situatie anders. Wie zich hier laat vaccineren bij de ggd of het consultatiebureau, moet zelf vragen om een bijsluiter of deze op de website van het Rijksvaccinatieprogramma opzoeken. Gevraagd waarom dit zo is, laat medisch adviseur vaccinaties Nicoline van der Maas van het rivm weten dat de vaccins in het Rijksvaccinatieprogramma centraal worden ingekocht, met één bijsluiter per tien vaccins. ‘Bovendien worden bijsluiters regelmatig aangepast, en dan heb je bij lange houdbaarheid het risico om achterhaalde bijsluiters mee te geven. Daarom kiest het rivm voor bijsluiters op de website.’

Van der Maas voegt toe dat de ervaring met papieren informatie zoals brieven en folders is dat het toch vaak kwijtraakt en men het niet of onvolledig leest. ‘Daarnaast vind ik, maar dat is heel persoonlijk, het milieu ook een belangrijk argument om zo min mogelijk papieren documentatie te gebruiken.’

Wettelijk gezien moet de bijsluiter altijd bij een afgeleverd medicijn of vaccin zitten, zegt Jens van Wijngaarden, secretaris van het cbg. ‘Dat is onderdeel van de handelsvergunning. In principe moet het verstrekt worden. Als dat niet gebeurt dan is het de taak van de inspectie om daarop te handhaven.’

Het kan in elk geval niet zo zijn dat vanwege een logistieke reden niet bij elk vaccin een bijsluiter zit, laat ook de Patiëntenfederatie in een reactie weten bij monde van persvoorlichter Thom Meens. ‘Je moet vooraf goed worden geïnformeerd. Dat hoeft niet altijd via een bijsluiter, een kijksluiter kan ook, desnoods een folder of een link. Maar die informatie moet er wel zijn en laagdrempelig worden aangeboden.’

Een reden om huiverig te zijn met bijsluiters is dat de informatie die erin staat over bijwerkingen moeilijk door leken te interpreteren is. Zo staat er in de bijsluiter van verschillende vaccins dat onder meer hoofdpijn en misselijkheid ‘zeer vaak’ voorkomen, zonder verdere uitleg over wat daaronder verstaan wordt en welke mate van hoofdpijn en misselijkheid wél uitzonderlijk is.

Het cbg werkt daarom samen met onder meer het Netwerk Patiënteninformatie en Stichting Kijksluiter aan het verbeteren van de begrijpelijkheid van de patiëntenbijsluiter en medicijninformatie, vertelt Marcel Kwa van het cbg. ‘Een van de dingen die we daarin goed willen doen is het zo nauwkeurig mogelijk weergeven van de frequentie van bepaalde bijwerkingen.’

Rebecca Chandler geeft haar strijd voor beter onderzoek naar zeldzame klachten ondertussen in elk geval voorlopig niet op. Eind mei pleitte ze in het British Medical Journal voor het verbeteren van de geneesmiddelenbewaking om het vertrouwen in vaccinaties te verbeteren. Ze hekelt het feit dat autoriteiten en veel wetenschappers er te snel van uitgaan dat een zeldzame bijwerking niet door een vaccin veroorzaakt kan zijn. Vaak halen zij epidemiologische studies aan om dergelijke relaties te ontkrachten, maar Chandler wijst op de beperking van zulke studies: ze zijn vaak niet geschikt voor het analyseren van het verband in kleinere subgroepen of individuen met een verhoogd risico. ‘We moeten de verhalen serieus blijven nemen, ook bijvoorbeeld die rond het hpv-vaccin en chronische vermoeidheid. Zelfs als die verhalen kloppen, gaat het om zeer zeldzame bijwerkingen, maar het onthoudt ons er niet van op zoek te gaan naar mogelijke oorzaken om toekomstige gevallen te voorkomen.’

En wat als straks sommige mensen op basis van hun risicoprofiel een of meer vaccins besluiten over te slaan? Dat hoeft geen ramp te zijn, zegt Chandler. ‘In veel gevallen hoeven we niet iedereen te vaccineren om de bevolking te beschermen. We hebben speelruimte om die mensen voor wie de kans op bijwerkingen sterk verhoogd is over te slaan. Dat leidt volgens mij niet tot minder vertrouwen in het vaccinatieprogramma, maar juist meer. Het risico op ernstige bijwerkingen is enorm laag, maar dat vindt het publiek niet langer genoeg.’

Het Amerikaanse compensatieprogramma

Sinds de oprichting van het Amerikaanse vaccinschade-compensatieprogramma in 1988 werden meer dan twintigduizend schadeclaims ingediend, waarvan er een kleine achttienduizend zijn behandeld en ruim zesduizend toegewezen. In totaal is er 4,1 miljard dollar uitgekeerd.

Antivaccinatie-activisten grijpen het bestaan van het Amerikaanse fonds en het duizelingwekkende bedrag aan uitkeringen aan om te betogen dat vaccins grote schade veroorzaken. Hun tegenstanders stellen dat het fonds zó laagdrempelig tot uitkering overgaat dat ten onrechte allerlei oorzakelijke verbanden worden gesuggereerd. Het fonds keert inderdaad ook regelmatig uit wanneer het oorzakelijk verband niet is aangetoond. Iemand die wordt verdacht van een misdrijf is innocent until proven guilty, voor een vaccin geldt binnen dit compensatieprogramma het omgekeerde. Dit betekent niet dat elke claim wordt ingewilligd. Sterker nog, in 2015 uitte Stanford-jurist Nora Freeman Engstrom stevige kritiek omdat het programma niet laagdrempelig genoeg zou zijn. Sindsdien wordt een hoger percentage gehonoreerd, 77 procent van de claims, maar nog altijd geen enkele claim van iemand die meende autisme te hebben gekregen van een prik.

Tussen 2006 en 2017 werden op 3,4 miljard prikken iets meer dan vierduizend schadevergoedingen uitgekeerd, ongeveer één schadevergoeding per één miljoen vaccinaties. Ondertussen voorkomt volgens een berekening van de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) het Amerikaanse vaccinatieprogramma onder kinderen gevaccineerd in de afgelopen twintig jaar zo’n zevenhonderdduizend sterfgevallen en 21 miljoen ziekenhuisopnames.


Dit artikel werd mogelijk gemaakt door Fonds 1877 en het VWN Tripfonds voor wetenschapsjournalistieke projecten. Dit is deel 3 in een reeks over het Nederlandse vaccinatiebeleid. Deel 1 verscheen op 18 maart en deel 2 op 4 september. De naam van de anonieme Amerikaanse hoogleraar is bij de redactie bekend