We hadden het elkaar toch zo plechtig beloofd: ja, corona zou dit najaar vast nog terugkeren (van niet helemaal weggeweest), maar zover als in maart en april zouden we het niet laten komen, toch? Nu zouden we er bovenop zitten, we wisten meer over het virus en over de bestrijding ervan, we zouden ons nu niet laten verrassen en we hadden toch inmiddels veel meer capaciteit om te testen en bron- en contactonderzoek (bco) te doen?
Maar zoals we in februari en maart onder de voet werden gelopen, lieten we ons deze keer langzaam besluipen. De slang die vroeg in de zomer nog voorzichtig om onze nek kroop, verstevigde haar greep steeds verder, tot het punt waarop het benauwder en benauwder werd en we ons afvroegen of we nog aan de greep konden ontkomen.
Wat ging er mis? En hoe voorkomen we dat er straks wéér ingrijpende maatregelen nodig zijn?
Eerst was er de verloren strijd van een aantal kritische deskundigen in april en mei om, zoals ook het Outbreak Management Team had geadviseerd, nét iets langer door te gaan met de voorjaarslockdown. Dan zou iedereen zich vanaf de heropening kunnen laten testen en zou het bron- en contactonderzoek op de rit zijn. In plaats daarvan ging Nederland versneld (grotendeels) van het slot en liet het kabinet in de zomer de teugels vieren zodat de toeristische sector en de horeca in heel Europa wat schade konden inhalen en de bevolking weer even kon bijkomen. We gingen massaal op vakantie, de crisisstructuur werd ontmanteld en het amper opgebouwde bron- en contactonderzoek afgeschaald.
In de zomer dansten we op de vulkaan – niet in de club of de festivaltent maar in achtertuinen, onder tunnels, in parken en in krappe woonkamers. Vervolgens lieten we ons in slaap sussen doordat wel het aantal positieve testen, maar nog niet het aantal ziekenhuisopnames steeg. Ouderen lijken zich nu wel goed af te schermen, klonk het.
De broeierige zomer bleek nog enigszins vergevingsgezind, maar die vergevingsgezindheid vervloog met het eerste zuchtje herfstwind. Toen was de opschaling van de ggd’en nog lang niet voltooid en liepen de contactonderzoekers al achter de feiten aan.
Ze hadden het ministerie er nog voor gewaarschuwd. Bron- en contactonderzoek is alleen effectief wanneer de aantallen besmettingen en contacten relatief klein zijn. De effectiviteit van bco hangt bovendien van meerdere factoren af: hoe snel mensen met klachten zich melden, hoe snel ze getest worden en hun uitslag krijgen, hoeveel contacten er achterhaald worden, of positief getesten inderdaad in zelfisolatie gaan en of hun opgespoorde contacten zich aan de quarantaine houden. It takes two to tango, but it takes many to line dance.
Heel even was er nog de hoop op een regionale aanpak, waar arts-microbioloog Alex Friedrich van het umcg in Groningen al zo lang voor pleitte. Cynici vonden Nederland daar van begin af aan al te klein voor, maar het was waarschijnlijk een mix van bestuurlijke stroperigheid, gebrek aan regie, doortastendheidsvrees en gebrek aan gevoelde en uitgestraalde urgentie die deze kans voorbij liet gaan. En dus werden maatregelen in Rotterdam en Amsterdam niet tijdig aangescherpt in de hoop de opmars van het virus te smoren.
Zo’n aanpak levert ook duivelse dilemma’s op. Wij willen geen Chinese taferelen, waar Wuhan tijdelijk werd opgeofferd om de rest te sparen. Maar wat lijkt te ontbreken is de creativiteit en durf om iets wat elders op autoritaire wijze gebeurt, om te smeden naar een aanpak die nog steeds effectief is maar tóch past bij een liberale democratie.
Op dat moment was het pleit min of meer beslecht: wanneer je bron- en contactonderzoek wegvalt door ondercapaciteit en te snel oplopende cijfers, verlies je de controle. Die pak je niet zomaar meer terug, in elk geval niet met een paar gerichte maatregelen. Uit recente analyses blijkt namelijk dat maatregelen pas echt verschil maken in samenhang met elkaar.
Hoezeer het kabinet de afgelopen maanden achter de feiten aanliep, werd pijnlijk duidelijk op 13 oktober. Het presenteerde toen naar Iers voorbeeld een ‘routekaart’ met concrete maatregelen afgestemd op het (regionale) risiconiveau om de verspreiding van het virus te beteugelen. Maar tegelijk moest het erkennen dat we reeds aan het einde van de routekaart beland waren – het was alle hens aan dek om de weg terug te vinden.
En toen kwam de hamer uit de gereedschapskist – verwijzend naar de metafoor van essayist Tomás Pueyo. Reeds in het voorjaar schetste die een alternatief voor onze ‘flatten the curve’-strategie: Hammer & Dance – eerst het aantal besmettingen ver terugdringen en vervolgens ‘dansen’ met het virus: het zo laag mogelijk houden met zo licht mogelijke maatregelen, vooral leunend op grensbeleid, bron- en contactonderzoek en quarantaines, om zo de impact op de maatschappij zo beperkt mogelijk te houden.
Nu gebruikte zowel topadviseur Jaap van Dissel als premier Mark Rutte ineens ook deze metafoor, al rees er twijfel of ze er hetzelfde mee bedoelden als Pueyo. Het moest, zo redeneerde het kabinet, vooral geen al te zware hamer zijn. Die zou naast het virus ook de economie aan flarden kunnen slaan. Liever iets langer deze maatregelen dan iets korter een strenger regime.
Voorlopig krijgen ze gelijk. De gedeeltelijke lockdown lijkt er behoorlijk in te slagen het aantal besmettingen terug te brengen. De volgende vraag dringt zich op: zullen we straks wél de dans kunnen en willen inzetten om de hamer op te kunnen bergen? Dat zal beginnen met lang genoeg wachten. Het te vroeg loslaten van beperkingen is als het eraf peuteren van het kriebelende korstje net voordat het wondje eronder geheeld is, waardoor het helingsproces weer van voor af aan begint. Wat is ‘lang genoeg’? In elk geval tot de aantallen dusdanig zijn dat de ggd’en het weer aankunnen.
We zullen in elk geval af moeten van het sturen op de ziekenhuiscapaciteit als belangrijkste indicator. De contactonderzoeken zijn immers de brandblussers die lokale haarden kunnen uitdoven voor die zich hebben ontwikkeld tot uitslaande branden. Tegen de tijd dat de ziekenhuiscapaciteit in zicht komt, is het bco al niet meer mogelijk en zijn ingrijpender maatregelen nodig om het reproductiegetal terug onder de 1 te drukken – precies wat we niet wilden.
Begin maart was de redenering nog dat het afvlakken van de curve tot op de ziekenhuis- en ic-capaciteit ons het snelst bij de uitgang van de tunnel zou brengen dankzij groepsimmuniteit: die zou vanzelf het reproductiegetal steeds wat verder naar beneden brengen tot de epidemie zou uitdoven. Vandaar liever niet te veel maar ook niet te weinig besmettingen. Daar kwam niet alleen op morele en medische gronden felle kritiek op, maar ook op immunologische gronden: het is nog altijd niet duidelijk hoeveel mensen na een infectie daadwerkelijk langdurig beschermd zijn en de infectie niet meer kunnen doorgeven.
Hoe zal de dans er in de praktijk gaan uitzien? Het RedTeam van kritische deskundigen was er vorige maand in een advies optimistisch over: ‘Bij een laag besmettingsniveau kun je oma een knuffel geven, klanten helpen in de winkel, fysiek lesgeven op school, op kantoor werken, naar de kroeg, de kerk en het theater, samen sporten en sport kijken en op vakantie in het buitenland.’
Dat is waarschijnlijk wat te rooskleurig. Modelstudies geven aan dat de R onder de 1 kan blijven bij effectief bron- en contactonderzoek, maar dat in de praktijk waarschijnlijk een combinatie met milde afstandsmaatregelen nodig is, zodat het niet meteen weer bij de ggd over de schoenen loopt. We zullen ons dus aan een paar basisregels moeten houden en waarschijnlijk zullen er nog regelmatig regionale aanscherpingen nodig zijn, hoe vervelend ook.
Een legitieme vraag is ook of de dans ons nu wél gaat lukken. Het klopt dat we ’m aan het eind van het voorjaar slechts halfslachtig hebben ingezet, maar dat wil niet zeggen dat het nu wel gaat lukken. Sceptici wijzen naar ‘voorbeeldland’ Duitsland, waar Merkel al eerder regionaal had willen ingrijpen maar de Bondslanden er niet in mee kreeg – waardoor ze alsnog een lockdown vergelijkbaar met de Nederlandse noodzakelijk achtte. In vrijwel heel Europa lopen de cijfers op, vooral ook in landen die tijdens de eerste golf snel en adequaat ingrepen.
Dat is echter te simpel geredeneerd. De getallen lopen enorm uiteen en elders in de wereld slaagden verschillende, ook democratische overheden er wél in de piek snel de kop in te drukken zonder maatregelen zoals landelijke lockdowns.
Begrijpelijkerwijs plaatsen critici vraagtekens bij de proportionaliteit van de huidige maatregelen zoals die in Nederland. Maar zij gaan daarbij voorbij aan de maatschappelijke ontwrichting die een verdere exponentiële stijging had kunnen opleveren. Juist het hoge aantal besmettingen dwong ziekenhuizen in Nederland nu al tot het afschalen van de zorg en leidde tot veel uitval van personeel in uiteenlopende sectoren. Wederom wreekt de preventieparadox zich: dat wat is voorkomen blijft onzichtbaar. Het is diezelfde paradox die vroeger ingrijpen zo moeilijk maakt.
Ten onrechte wordt de discussie over de aanpak steeds weer geframed als ‘critici die een strenger beleid willen’ versus ‘critici die een losser beleid willen’, terwijl de relevante vraag is: hoe zorgen we dat we zo snel mogelijk terug kunnen naar een aanpak met zo min mogelijk maatschappelijke en economische neveneffecten?
Ga je daarbij voor een zo laag mogelijke verspreiding of accepteer je verspreiding onder mensen die meestal (maar lang niet altijd) minder ziek worden en doe je er alles aan om mensen met verhoogde risico’s te beschermen (zoals Zweden dit voorjaar vergeefs probeerde), waarbij (gedeeltelijke) groepsimmuniteit mogelijk een handje helpt?
In kringen van rivm en kabinet klinkt het: tot het vaccin er is zullen we moeten leven met het virus en een circulatie van vijftig besmettingen per honderdduizend inwoners per week moeten accepteren. Zullen ze dat getal daadwerkelijk als bovengrens blijven hanteren? Of wederom pas daadkracht tonen wanneer we in de hoogste alarmfase zijn beland?
Een paar lichtpuntjes zijn er wel. Zo was er deze week het bericht dat het vaccin van fabrikanten Pfizer en BioNTech 90 procent effectief lijkt en komt ondertussen de sneltestsamenleving snel dichterbij. Sneltesten zullen niet alleen de testdrempel verlagen, maar bieden ook kansen voor gericht beleid. In elk geval zijn sneltesten onder meer inzetbaar in buurten waar het aantal besmettingen snel is opgelopen. De ggd heeft in elk geval tien ‘testbussen’ ter beschikking voor dit soort operaties.
Op dit moment is het gezien de betrouwbaarheid van de testen nog tricky om ze te gaan inzetten bij toegangspoortjes van bijvoorbeeld nachtclubs of theaters, maar de sector kan niet wachten ermee aan de slag te gaan. Dus wie weet, staan we over een tijdje vol spanning in de rij in afwachting van ons certificaat: Fit to dance.