Interview J. van Londen

«Leven en dood zijn geen handelswaar»

De nieuwe verkiezingen gaan vooral over veiligheid en integratie, maar ook de gezondheidszorg is een nijpend thema. Voormalig topambtenaar van VWS, professor J. van Londen, licht de Nederlandse situatie door. «Het gaat uiteindelijk om solidariteit.»

En opeens was daar E. Bomhoff als minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, die er met nieuw elan tegenaan ging. Hij kondigde bij de presentatie van zijn begroting een perestrojka in de gezondheidszorg aan: «Het laatste stalinistische bolwerk, de centralistisch aangestuurde gezondheidszorg, gaat vanaf 1 januari 2003 plaatsmaken voor een echte markt met vrije prijzen voor zeventien eenvoudige ingrepen.» Het mes moet in de regelgeving en in de krampachtige budgetten van de ziekenhuizen. De wachtlijsten moeten drastisch worden teruggedrongen, er zal een prestatiegericht bekostigingssysteem komen en in 2005 wordt er één nieuw verzekeringsstelsel ingevoerd, aldus Bomhoffs plannen. Hij streefde naar het vergroten van de productiviteit, flexibiliteit en doelmatigheid en uitbreiding van het aantal opleidingsplaatsen voor verpleegkundigen, huisartsen en medisch specialisten.

Met eenzelfde voortvarendheid trad hij zijn personeel tegemoet: onder zijn voorgangster Els Borst aangestelde topambtenaren die hem om wat voor reden dan ook niet bevielen, kregen te horen dat ze konden opstappen. Veel deining veroorzaakte het gedwongen vertrek van directeur-generaal P. van Lieshout. Maar ook diens voorganger onder Borst, d.g. professor drs. J. van Londen, was niet langer welkom als voorzitter van de adviserende projectgroep interculturalisatie. Hij zou, als het kabinet niet na twee maanden al was gevallen, worden vervangen door een driemanschap.

In zijn werkkamer in een Haags herenhuis haalt Van Londen er zijn schouders over op: «Zoiets moet niet erger worden gemaakt dan het is. Toen hij aantrad, vroeg ik via de d.g. hoffelijk of ik op mijn plek zou blijven. Formeel gezien volgt er dan een bevestiging. Tot mijn verbazing zei hij, ook heel hoffelijk, nee. Dat is uiteraard zijn goed recht als minister. Maar je verwacht het niet. Ik heb er niet van wakker gelegen. Ik ben tenslotte over de zeventig en heb genoeg te doen. Wel is het jammer. Ik had reeds geruime tijd van alles gedaan. Nee, ik zal me straks niet opnieuw melden voor die positie. Dat is raar.»

Van Londen werd direct na het besluit bestormd door journalisten voor commentaar, waartoe hij geen enkele behoefte voelde. Want hoe graag de pers dat ook wilde horen, er is geen enkele rancune te bespeuren bij Van Londen, die kan bogen op een indrukwekkende staat van dienst binnen de Nederlandse en internationale organen van volksgezondheid. De psychiater in ruste werkte onder meer tien jaar als directeur-generaal (een inhoudelijke adviserende positie) op VWS en negen jaar als topambtenaar bij de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), waarvan één jaar als president van de assemblee (1987). Tegenwoordig is hij nog actief in allerlei adviserende organen (onder meer voor speciaal onderwijs voor gehandicapten) en was als voorzitter van het Comité Permanent des Medecins Européennes bezig met de Europese volksgezondheidszorg. Door zijn internationale perspectief heeft hij een relativerende houding tegenover de Nederlandse problematiek. Alle problemen kent hij door en door, van de wachtlijsten tot de ondercapaciteit. «Maar», zegt Van Londen, «het is een uiterst taaie wereld met veel spelers. En dat ook nog eens in ons Hollandse poldermodel met een fijnmazig netwerk van overleg. Naar het publiek toe is het altijd heel lastig uit te leggen.»

Voorzichtig vervolgt hij: «Bomhoff had goede plannen. Op zich borduurde hij voort op de lijnen van zijn voorganger, maar hij stond meer de stijl van de ramkoers voor. Misschien is dat wel nodig.»

Hij schetst het voorland van de situatie in de gezondheidszorg die nu zo broodnodig aangepakt moet worden: «In de afgelopen decennia zijn in ons land ontzettend veel regeltjes bedacht. Er is van alles gereguleerd. Als je je daarin wilt verdiepen, kost dat veel tijd. Het zijn heus niet allemaal onzinnige regels die in de naoorlogse tijd zijn ingevoerd. Er waren bij de wederopbouw overwegingen van solidariteit: het feit dat iedereen in het aangezicht van de dood gelijk is, betekende dat iedereen toegang moest krijgen tot de gezondheidszorg. Tegelijkertijd moesten we de broekriem aantrekken, dus werden er financiële beperkingen en budgetregelingen ingevoerd, nodig om de collectieve middelen te beperken. Maar de laatste jaren namen door de voortschrijdende wetenschap de technische mogelijkheden toe; de burgers gingen hun wensen op een steeds assertievere manier uiten. Mensen raadplegen het internet, lezen over mogelijkheden elders en komen daarmee bij de dokter in de spreekkamer. Dat is allemaal logisch. De druk op de zorg werd groter. Dat is gaan knellen. En dan hebben we het nog niet eens over de vergrijzing die binnenkort op ons afkomt.»

Volgens Van Londen is het proces van deregulering — minder overheidsregels — al veel eerder ingezet. «Maar met de frisse wind, om niet te zeggen storm, onder Bomhoff werd echt ernst gemaakt met het idee dat al die regels te belemmerend werken. Regels die toen nodig waren maar nu nieuwe initiatieven blokkeren, moet je opruimen. Die overtuiging deel ik ook, maar wel met de nodige mitsen en maren.»

Nadrukkelijk zegt Van Londen dat het wel gaat om grote serieuze issues, die niet zomaar in termen van product en marktwerking omgezet kunnen worden: «Het gaat om gezondheid en ziekte, om leven en dood. Dat is geen handelswaar. Voor de acute gezondheidszorg en de traumatologie mogen nooit markbeginselen gelden. Voor andere zaken — ik denk bijvoorbeeld aan bepaalde gynaecologische routinehandelingen — kun je wél ondernemingslust losmaken. Maar in mijn visie hoort daaronder altijd het begrip solidariteit te liggen. Uiteraard is dat subjectief, door politieke overtuiging gestuurd.

Je zou kunnen zeggen: solidariteit moet van de mensen zelf komen, daar hoef je niks voor te regelen. Dat eist plichtsgevoel en mededogen. In ons land is er echter gereguleerde, bij wet afgedwongen solidariteit. Daarover is de laatste jaren een ander inzicht ontstaan. Er zijn mensen die zeggen dat er meer differentiatie aangebracht moet worden in kwaliteit. Vergelijk het met een auto: als je rijk bent, koop je een dure, als je weinig geld hebt een tweedehandsje. Maar wij hebben een verschil in eerste en tweede klas zorg en behandeling nooit gewild. De kwaliteit is juist altijd geweest dat we vinden dat de weg naar de specialist voor iedereen dezelfde moet zijn. Nederland wenst niet op een lage plaats op de wereldranglijst uit te komen. Telkens weer blijkt uit enquêtes dat we aan goede medische zorg, samen met onderwijs, grote waarde hechten. Waar het straks om zal gaan, is wat we — de politiek — beschouwen als de bodem van onze beschaving. Gemeten naar volksgezondheid: wat blijft beschikbaar voor de hele bevolking en wat kunnen we daar bovenop differentiëren? Tegelijk moet het allemaal wel betaald blijven.»

Bomhoff gaf al aan dat het onvermijdelijk zou uitkomen op verhoging van premies. Ook daar is Van Londen het van harte mee eens: «We moeten onder ogen zien dat de premies van onze sociale welvaartsstaat omhoog moeten. Dat geldt net zo goed voor de pensioenen. Dat is jarenlang een taboe geweest in ons land vanwege de inkomensplaatjes. Eenvoudig zal het niet zijn: want als de premies omhoog gaan, zullen de lage inkomens dat niet kunnen betalen en aankloppen bij de overheid om bij te passen. Het probleem komt dan op het bord van andere ministeries en bij zo’n proces horen weer nieuwe regels. Je moet oppassen dat als je ergens regels weghaalt, je ze elders niet creëert. Dit hele proces is, nogmaals, al zo’n tien jaar geleden ingezet, maar het is vreselijk moeizame materie. Zowel bestuurlijk, als dat je tegen machten van belanghebbende partijen aanloopt. De verzekeraars, poe, dat is niet misselijk! Bomhoff was net zo goed tegen al die muren op gelopen. Het gevaar van zijn drastische stijl zou kunnen zijn dat machtsgroepen de samenwerking zouden opgeven of dat hij mensen tegen zich in het harnas had gejaagd. Hij heeft er de tijd niet voor gekregen.»

Het openbreken van de knellende ziekenhuisbudgettering om de productiviteit te verhogen is een ander, ook al langer, gewenst doel voor de herinrichting van de gezondheidszorg. Bomhoff wilde daarmee radicaal experimenteren in een aantal ziekenhuizen om de theorie in de praktijk te zien werken. Van Londen: «Gesteld dat de budgetten worden losgelaten en een ziekenhuis onbelemmerd mag produceren. Wachtlijsten zullen inderdaad kunnen worden opgelost, want nu is het zo dat het budget de limiet bepaalt van het aantal verrichtingen. Maar meer produceren kost meer geld. De tucht van de markt zou dan moeten intreden: ziekenhuizen gaan harder concurreren, ze moeten beter hun best doen en de prijzen kunnen omlaag gaan. So far, so good. Maar, en dat is een van de grootste pijnpunten, er is niet genoeg capaciteit. Ook daar had Bomhoff plannen voor: artsen- en verpleegkundigenopleidingen uitbreiden, en mensen van buiten ons land aantrekken. Op korte termijn zou dat niet in de pas lopen met het loslaten van de budgetten. Kortom: deze overgangsfase kost heel veel geld.

En dan komen we weer uit bij de vraag waar dat dan vandaan moet komen. Behalve premieverhoging zou het verzekeringspakket kleiner kunnen en de eigen bijdrage van bijvoorbeeld geneesmiddelen omhoog kunnen.»

Van Londen zucht, want dat is volgens hem helemaal doffe ellende. De bril eruit of juist de pil, er is altijd wel een groep die zich zwaar gedupeerd voelt en gaat morren: «We hebben daar echt al veel ervaring mee opgedaan. Als er iets uit het pakket moet, dan lopen de emoties in de Kamer hoog op. We zitten met z’n allen in de traditie dat we zwaar verzekerd door het leven willen gaan. Dat heeft met onze wat zwaarmoedige volksaard te maken. Het vertrouwen in de verzekering is oneindig groot. Een verzekeraar zit in ons land dicht bij God. Kortom, de vertaalslag van ons systeem is buitengewoon lastig: bestuurlijk, financieel en emotioneel.»

Er zijn volgens hem twee scenario’s mogelijk: «De afgelopen regeringen hebben het geprobeerd, maar het zette geen zoden aan de dijk, dus de ram erop. De macht breken van de belangengroepen, organisaties van ziekenhuizen, de apothekers, de verzekeraars, enzovoort. De andere lijn is: Nederland is nu eenmaal een polderende samenleving. We zijn conflictmijdend, hoewel je je dat de laatste tijd soms niet meer kunt voorstellen. Toch zijn wij van aard en karakter geneigd tot harmonie. Ik zou daarop inzetten, ook al duurt het wel lang. Hoewel ziekenhuizen en ook specialisten wel voor zo’n perestrojka zijn, hoor. Deze overgangsperiode levert de aanstaande regering geen voordeel op. Pas twee, drie regeringen verder werpt het vruchten af. Degene die het moet gaan doen, na de nieuwe verkiezingen, krijgt een loodzware klus. Het hele proces vereist wijs bestuur.»

Waar het uiteindelijk bij de introductie van marktwerking om gaat, is een afweging van kansen en bedreigingen. Van Londen: «De voordelen zijn er: vitaliseren en wachttijdverkorting. Maar ga je sjoemelen met de toegang tot zorg, dan is er een goed debat van bezinning nodig. Gooi niet regels en verworvenheden overboord waar je later spijt van krijgt. Bezuinig niet op de verkeerde dingen, zoals preventieve gezondheidszorg, wetenschappelijk onderzoek. Wees en blijf solidair — en daar is het woord weer — met bejaarden, gehandicapten en mensen met een zwakke gezondheid. Daarover moet een bezinningsdebat gevoerd worden. Dat had al veel eerder moeten gebeuren.»

Hij kan, als directeur-generaal onder Paars, wat dat betreft de hand in eigen boezem steken: «Zeker, ik heb er deel van uitgemaakt. We hebben een hedonistische, materialistische tijd achter de rug. Het ging om meer welvaart en er was immers zoveel beschikbaar. Binnen de regering heerste de sfeer dat je elkaar niet lastig wilde vallen met principiële kwesties. Het lag binnen de coalitie allemaal te gevoelig. In feite hielden de partijen elkaar daarmee in de tang. Dus het noodzakelijke debat over normen en waarden, en bezinning over de zorg, is uitgesteld. Maar wel groeide bij mensen om me heen een soort onbehagen: was het wel goed waar we mee bezig waren? Het gevaar nu is dat er een te radicale inhaalslag wordt gemaakt. Hoewel, we krijgen straks waarschijnlijk of een CDA- of een VVD-minister van Volksgezondheid. Vaak is gezegd dat Zalm een heel geschikte man zou zijn op die plek: een goede bestuurder, iemand die veel weet van geld. Maar goed, hij heeft andere ambities. Voorspellen wat er gaat gebeuren, is koffiedik kijken.»

Van Londen begon zijn carrière in Den Haag als psychiater, en werd al spoedig «ontdekt» vanwege zijn inhoudelijk-bestuurlijke kwaliteiten. Eind jaren zeventig werd hij hoofd van inspectie van de geestelijke gezondheid. Het waren turbulente tijden. Binnen de psychiatrie ontstond een andere kijk op aanpak en zorg van geestelijk zieke patiënten (de kwestie-Dennendal heeft hij volop meegemaakt) en de verslavingsproblematiek kwam opzetten. Hoewel hij nooit lid is geweest van een politieke partij zat Van Londen, zegt hij zelf, in de linkse hoek van de PvdA: «Toen waren er veel illusies over de maakbaarheid van de samenleving. Nu maakt dat plaats voor de maakbaarheid van het individu. Daarover gaat het in de aanstaande jaren: artificiële intelligentie, het oppeppen van de zintuigen, de verregaande mogelijkheden in de hele voortplantingskunde. In de westerse wereld zal dat een enorme markt worden.»

Soms bekruipt hem weleens een gevoel van grote verontrusting: «In het Westen, in Nederland zijn we bezig met het sleutelen aan onszelf als gevolg van steeds geavanceerdere technieken, terwijl in andere delen van de wereld mensen als vliegen sterven aan ondervoeding en gewone huis-, tuin- en keukenziektes. Bij ons bestaat de tendens om steeds meer met onszelf bezig te zijn, terwijl in Afrika een heel continent zichzelf aan het opheffen is. De tweedeling in de wereld wordt groter.»

Van Londen zal er altijd voor pleiten om volksgezondheid ook in een mondiaal perspectief te zien. Daarbij wijst hij op het rapport dat de WHO vorige week naar buiten bracht, waarin staat dat alle wereldbewoners gemiddeld tien jaar langer in gezondheid kunnen leven als enkele belangrijke doodsoorzaken systematisch worden aangepakt. In arme landen kan de winst meer dan tien jaar zijn, in Europa en Noord-Amerika zo’n vijf jaar. Bij onmiddellijke actie kan dat resultaat nog vóór 2010 worden bereikt. De doodsoorzaken zijn deels welvaartsgebonden: in het Westen zijn het hart- en vaatziekten (overvoeding, cholesterol, roken en drinken, stress) en op het zuidelijk deel van de aardbol sterven mensen aan ondervoeding, vervuild water, onveilige seks. Het rapport waarschuwt in het voorwoord dat de wereld er gevaarlijk op los leeft, sommige mensen omdat ze geen andere keuze hebben, anderen omdat ze de verkeerde keuzes maken als het gaat om consumptie en activiteit. Het onderzoek illustreert de groeiende kloof tussen de rijken en de armen in de wereld.

Voor zijn werk bij de WHO heeft Van Londen over de hele wereld gereisd. De ellende die hij zag buiten de luxe conferentieoorden, van Brazilië tot Thailand, draagt hij mee in zijn hoofd. Vorige week had hij nog een ervaring die beklijft. Van Londen: «Ik ben net terug van vakantie op Tenerife. Het was heerlijk, hoor. Zon, lekker eten. Toen ik op een terrasje zat, hoorde ik continu helikopters boven me. Toen ik vroeg wat dat was, bleek het te gaan om een patrouille die moest voorkomen dat Afrikaanse gelukszoekers Europa binnenkomen. Mijn eten smaakte me minder goed. Ik vind dat we, ondanks de veranderende opvattingen over hulp aan de Derde Wereld, de morele plicht hebben daar bezorgd over te zijn. Globaliseren betekent ook denken en handelen in menselijkheid en waardigheid over de grenzen heen.»