Fabels over overgewicht

Maak je niet dik

Zijn dikke mensen een willoos slachtoffer van erfelijke aanleg en omgeving, of hebben ze gewoon een gebrek aan wilskracht? De misverstanden en feiten over de oorzaken, preventie en behandeling van overgewicht.

Medium a 2c 2009 uta eisenreich

Oorzaken: eigen schuld dikke bult?
De heersende opvatting is kort samen te vatten: dik zijn is je eigen schuld, het gevolg van bewuste en verkeerde keuzes. Zwaarlijvigheid wordt geassocieerd met minstens twee van de hoofdzonden zoals onder meer in detail beschreven in de Divina Commedia van Dante Alighieri. Een bewuste keuze voor overeten (Gula: onmatigheid, gulzigheid, vraatzucht) en weinig lichamelijke activiteit (Acedia: gemakzucht, traagheid, luiheid). Die opvatting is in onze cultuur nog steeds in zwang, alhoewel Dante’s verbanning naar de hel na de dood is vervangen door hogere zorgpremies en discriminatie en stigmatisering tijdens het leven. Zo adviseerde de Raad voor Volksgezondheid in 2010 nog aan de overheid om mensen met overgewicht hogere zorgpremies te laten betalen. De recente beslissing van het kabinet om de dieetadvisering uit het basispakket te verwijderen borduurt daarop voort. Door straf weer op het rechte pad, is de filosofie. Het klinkt eenvoudig, gemakkelijke oplossingen voor een groot maatschappelijk probleem. Maar wetenschappelijke inzichten laten een heel ander beeld zien. Hieronder de feiten.

Aanleg voor overgewicht is erfelijk
Genen spelen een grote rol bij het ontstaan van overgewicht. Eeneiige tweelingen blijken op volwassen leeftijd vrijwel dezelfde mate van overgewicht te hebben, ook als zij apart zijn opgegroeid. Geadopteerde kinderen lijken wat gewicht betreft meer op hun biologische ouders dan op hun adoptieouders. Hoewel er steeds meer testbare zeldzame erfelijke afwijkingen ontdekt worden die de regulatie van het eetgedrag compleet kunnen verstoren, zegt het gewicht van je ouders meer over je aanleg voor overgewicht dan welke genetische test ook. Als je als tiener te zwaar bent en twee te dikke ouders hebt, is de kans meer dan tachtig procent dat je zelf ook een volwassene wordt met overgewicht. Als je als puber nog een normaal gewicht hebt en twee slanke ouders, is die kans minder dan vijf procent.

De eerste levensjaren zijn bepalend
De mate van overgewicht op volwassen leeftijd wordt vooral bepaald in de eerste levensfase, blijkt uit onderzoek. Een fase waarin hoofdzakelijk ánderen de controle hebben. Het begint al bij de omstandigheden in de baarmoeder die grotendeels het geboortegewicht bepalen, waarbij het juist de kleine en lichte baby’s zijn die later meer kans op overgewicht hebben. De eet- en beweeggewoonten die je vervolgens als baby en peuter aanleert, draag je de rest van je leven mee en bepalen in belangrijke mate je gewicht. In deze fase hebben kinderen natuurlijk geen keuze. Borstvoeding, wat helpt om overgewicht te voorkomen, krijg je of krijg je niet. Wie altijd wordt gedragen of rondgereden in de kinderwagen, beweegt weinig met een gebrekkige ontwikkeling van motorische vaardigheden en balans tot gevolg. Dat is later niet meer in te halen. Wie geen groenten leert eten, mist een kans in deze cruciale fase voor de smaakontwikkeling.

De omgeving maakt dik
Supermarkten staan vol goedkoop, smakelijk, calorierijk voedsel en er is een bombardement van reclame voor deze producten. Op bijna alle scholen staan frisdrank- en snoepautomaten en in bedrijfskantines ruikt het naar lekkere kroketten.
Soms is een gezonde keuze simpelweg niet beschikbaar. Denk aan scholen waar geen water gedronken kan worden (behalve uit een kraantje op het toilet, zoals bij onderzoek op vmbo-scholen werd geconstateerd). En ook voldoende bewegen is niet voor iedereen even makkelijk. Sportclubs zijn duur, buitenspelen in een buurt met veel criminaliteit op straat, druk verkeer en weinig speelplekken is lastig. Kortom, de omgeving stimuleert doorlopend om meer te eten en minder te bewegen. Dik worden is een normale reactie op deze abnormale omgeving. Het blijkt dat met name voor mensen in een sociaal-economische achterstandspositie de barrières extra groot zijn. In Zwolle bijvoorbeeld is in sommige wijken minder dan vijf procent van de jonge kinderen te zwaar en in andere bijna twintig procent. Hoewel je voor weinig geld best gezond kunt eten, moet je daarvoor wel veel kennis en vaardigheden hebben. Hieraan ontbreekt het de meeste Nederlanders tegenwoordig.

Preventie: vrijheid boven alles?
De vrijheid van ondernemen en de vrijheid van meningsuiting zijn in onze samenleving een vrijbrief om onbeperkt eten aan te prijzen aan mensen waarvan de meesten eigenlijk vooral minder zouden moeten eten. Overheidsmaatregelen die deze vrijheden inperken, zoals een verbod op marketing gericht op jonge kinderen, worden als ongewenst ervaren. Advies, vooral als afkomstig van wetenschappers of de overheid, wordt gezien als betuttelend. Mensen kunnen immers zelf wel bepalen wat het beste voor ze is. Maatregelen die gezond gedrag stimuleren en daarmee overgewicht voorkómen zouden de vrijheid van keuze en autonomie van de burger beperken en daarmee de levenskwaliteit. Keuzevrijheid wordt als heilig gezien. In werkelijkheid is deze stellingname onhoudbaar.

Méér keuze in plaats van minder
Het is bij gezondheidsbevordering niet de bedoeling om de keuzevrijheid in te perken, maar juist om die uit te breiden. Het plaatsen van watercoolers vergemakkelijkt het drinken van water en is een uitbreiding van keuze, geen betutteling.
Bovendien is er nu óók sprake van betutteling van de burger in de vorm van beperkingen in de keuzevrijheid. Welke voedingsmiddelen er op de schappen van de supermarkt liggen en tegen welke prijs ze worden aangeboden is een kwestie van selectie en prijsbeleid van fabrikanten, supermarkten en overheid. In zijn recente boek The Value of Nothing: How to Reclaim Market Society and Redefine Democracy berekent wetenschapper en activist Raj Patel dat de prijs van een hamburger tweehonderd dollar zou moeten zijn als je de maatschappelijke kosten van de productie en consumptie meerekent.
Dergelijke invloeden die leiden tot relatief ongezonde keuzes van de consument heten geen betutteling maar ‘zaken doen’. De ruime meerderheid van de Nederlanders heeft daardoor een zittend leven, een ongezond voedingspatroon en overgewicht. Terwijl we dat niet willen, en zonder dat we er bewust voor gekozen hebben.

Te veel keuze is nadelig
Dat een toename van keuze leidt tot meer autonomie en een verbetering van de levenskwaliteit, is ook maar zeer beperkt waar. Psychologisch onderzoek toont aan dat juist een overvloedige keuze in voedingsmiddelen leidt tot keuzestress. De Amerikaanse psycholoog Barry Schwartz liet in een experiment zien dat mensen bij een keuze uit zes soorten jam meer potjes kopen dan als er maar één soort is, maar bij het aanbod van 24 soorten jam kelderde de aanschaf: te veel keuze. Een gevarieerd aanbod van eten leidt bovendien tot overconsumptie. Denk aan het lopend buffet waarvan je alles wilt proeven.

Kindermarketing is onethisch
Reclame voor ongezonde voedingsmiddelen gericht op jonge kinderen is een ethisch en psychologisch onverdedigbare praktijk. De Wereldgezondheidsorganisatie deed in 2010 een dringende oproep aan alle landen om dergelijke marketing aan banden te leggen. Natuurlijk hebben ouders een verantwoordelijkheid om hun kinderen gezonde eetgewoonten aan te leren, maar ze verdienen het niet om daarbij continu ondermijnd te worden door de geraffineerde marketingstrategieën van de voedingsmiddelenindustrie. In veel landen geldt dan ook een verbod. Maar niet in Nederland, onder het mom van vrijheid van meningsuiting.

Behandeling: gebrek aan wilskracht?
Wie eenmaal obesitas (ernstig overgewicht) heeft, zou niet ziek zijn maar slechts lijden aan een gebrek aan wilskracht. Met de juiste motivatie is afvallen immers gewoon een kwestie van doen. Als er al ondersteuning nodig is, moeten mensen dat zelf maar betalen. Zoals Anne Mulder, Tweede-Kamerlid van de VVD, laatst schreef in NRC Handelsblad: 'Waarom zou de hardwerkende en belasting betalende Nederlander moeten bloeden voor de verandering van de slechte leefstijl van een ander?’ Dergelijke misvattingen zijn niet houdbaar volgens de huidige wetenschappelijke inzichten.

Obesitas is een chronische ziekte
Zeker ernstige obesitas is een probleem dat op zichzelf al leidt tot veel lichamelijke, sociale en psychische beperkingen. Obesitas staat dan ook al sinds 1948 op de chronische-ziektenlijst van de Wereldgezondheidsorganisatie. Het leidt aantoonbaar tot orgaanschade en tot veelal onomkeerbare veranderingen in de stofwisseling en het brein. Bovendien hebben volwassenen met obesitas een twintig keer zo hoog risico op het krijgen van diabetes als mensen zonder overgewicht. Bij ernstige obesitas is dat risico zelfs veertig keer zo hoog. Daarnaast is er bij obesitas ook een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, kanker, aandoeningen van het bewegingsapparaat en psychische aandoeningen.

Lichaam en brein verzetten zich tegen afvallen
Dat patiënten zelf maar beperkt in staat zijn om zonder ondersteuning af te vallen, is geen teken van gebrek aan motivatie of wilskracht. Vrijwel iedereen vindt het moeilijk om structureel zijn eetgedrag te veranderen, zeker als dat al vroeg is aangeleerd en wordt versterkt door fysieke, sociaal-culturele en economische omgevingsfactoren. Daar komt nog bij dat het lichaam en het brein zich verzetten tegen een streng dieet. Je stofwisseling wordt trager en efficiënter en de hongergevoelens nemen toe bij een beperking van de hoeveelheid eten. Er is ook een groeiende hoeveelheid wetenschappelijk bewijs dat eetverslaving een rol kan spelen bij obesitas. Proefdieren in een laboratorium die vooral zoet en vet voedsel krijgen, vertonen symptomen van verslaving die lijken op die van drugsverslaving. Ze kunnen niet meer stoppen met eten, beleven aan dezelfde hoeveelheid voedsel steeds minder plezier en worden bovendien enorm dik.

Hulp bij afvallen is onmisbaar
Er is veel wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de manier waarop patiënten met obesitas het best behandeld kunnen worden. Zonder professionele ondersteuning zijn de behandeleffecten minimaal en de beste resultaten worden bereikt met ondersteuning bij gedragsverandering op het gebied van voeding en bewegen. Juist die vormen van ondersteuning lijken door bezuinigingen op het basispakket weg te vallen. Veel patiënten met obesitas verdienen relatief weinig - onder meer door discriminatie en stigmatisering op de werkvloer. Het salaris van Finse vrouwen met fors overgewicht is ongeveer dertig procent minder dan van even hoog opgeleide vrouwen zonder overgewicht. Bovendien wonen mensen met obesitas relatief vaak in wijken die ongezond gedrag en overgewicht juist bevorderen. De zorg voor obesitas dreigt daarom ontoegankelijk te worden voor de mensen die het juist nodig hebben.

Is de burger een willoos slachtoffer van zijn erfelijke aanleg en omgeving? Nee, natuurlijk. Burgers hebben wel degelijk ook een eigen verantwoordelijkheid. Mensen hebben een vrije wil en kunnen kiezen iets te doen of te laten, maar voor sommigen is dat lastiger dan voor anderen. Het is een maatschappelijke verantwoordelijkheid de verleidingen te beperken en te investeren in een omgeving die uitnodigt tot gezond gedrag. En om gezondheidszorg te bieden die obesitaspatiënten helpt hun gedrag aan te passen zodat hun gewicht afneemt en hun gezondheid, kwaliteit van leven en maatschappelijke participatie toenemen. Het huidige alternatief is dat alle verantwoordelijkheid op het bord van de burgers wordt gelegd, terwijl de omgeving de gezonde keuze belemmert.


Jaap Seidell is hoogleraar voeding en gezondheid. Jutka Halberstadt is psycholoog en onderzoeker. Ze zijn auteurs van het boek Tegenwicht: Feiten en fabels over overgewicht (Bert Bakker, 2011) en schreven dit stuk op persoonlijke titel

De foto is onderdeel van de tentoonstelling Still/Life, Dutch Contemporary Photography in Foam Amsterdam, van 9 september t/m 26 oktober. www.foam.org

Foto: Uta Eisenreich
Bijschrift: Uta Eisenreich, A, 2009_._