Medicijnmannen

DRIE NOTOIRE critici van de farmaceutische industrie en een politicus zitten rond de tafel om met ons, zoals dat heet, de zaak-Bolkestein ‘in een breder perspectief te plaatsen’. Wat moeten wij denken van de lobby- en de marketingpraktijken van deze bedrijfstak? Gaat de farmaceutische industrie te ver in het bewerken van politici, in het aanprijzen van pillen en het verdoezelen van de bijwerkingen daarvan? En zo ja: wie moet daar dan tegenwicht aan bieden? De overheid? Of de arts, als ‘poortwachter van de gezondheidszorg’?

Twee van onze gasten proberen de patiënten te wapenen door in hun boeken objectieve informatie over geneesmiddelen te geven. De arts/antropoloog Ivan Wolffers, met zijn bestseller Medicijnen, en prof. dr. Lucas Reijnders, met Geneesmiddelen in Nederland. Verder nemen aan de tafel plaats Bas van der Heide - werkzaam bij Health Action International, een organisatie die zich inzet voor goed geneesmiddelenbeleid - en Rob Oudkerk, huisarts en Tweede-Kamerlid voor de PvdA. Eén stoel blijft leeg. Nefarma, de belangenorganisatie van farmaceutische bedrijven, wil geen afgevaardigde sturen. ‘Dat wordt natuurlijk weer zo'n eenzijdig en negatief verhaal’, zegt men. Onze uitnodiging om dan toch vooral weerwoord te komen geven, wordt als 'zinloos’ afgeslagen.
MENEER REIJNDERS, u schreef twintig jaar geleden het kritische boek 'De farmaceutische industrie in Nederland’. Wat is er sindsdien veranderd?
Reijnders: 'In een aantal opzichten is het minder erg geworden. De farmaceutische industrie en het ministerie van Volksgezondheid zijn lange tijd enorm verknoopt geweest. Het was een circuit van kennissen die vooral niet lullig tegen elkaar wilden doen. Met spectaculaire resultaten, want vijftien jaar lang was het onmogelijk om iets aan de medicijnprijzen te doen. Anders dan zoutjes of televisies worden geneesmiddelen speciaal toegelaten door de overheid. En bovendien is de prijzenpolitiek afhankelijk van de overheid. Dat verklaart meteen waarom het zo nuttig is om de overheid te belobbyen. Dees, een van de vorige staatssecretarissen, was van huis uit apotheker. Het was dus heel makkelijk voor Nefarma om bij hem binnen te wandelen. Daar hoefden ze niet eens brieven voor te schrijven. Zo bezien zijn de brieven van Bolkestein juist een teken dat het de goede kant op gaat.’
Van der Heide: 'Het mooiste internationale voorbeeld van wat er in die sector is voorgevallen, vind ik de omkoping van Poggiolini. Hij was voorzitter van het Europese Committee for Proprietary Medicinal Products, tot bleek dat hij jarenlang grote bedragen van farmaceutische bedrijven had ontvangen om hun medicijnen door te laten.’
Oudkerk: 'Ik zie toch wel enige vooruitgang in de manier waarop de industrie wordt aangepakt. Afgelopen juni is er een prijzenwet gekomen, waardoor de medicijnprijzen met twintig procent zijn gedaald. Blijkbaar vond iedereen het nu echt te gek worden. Maar die wet is maar een heel klein druppeltje op een gloeiende plaat. We hebben nog steeds geen flauw vermoeden waarom medicijn X achttien gulden kost en medicijn Y acht.’
Wolffers: 'De firma Glaxo had laatst wel een creatieve verklaring waarom hun migrainemiddel Imigran zo duur is. Ze zeiden: wij besparen de Nederlandse samenleving zoveel miljoenen guldens doordat er dank zij ons medicijn zoveel minder absentie is, dus is het niet meer dan billijk dat wij er iets aan verdienen.’
Oudkerk: 'Ik zou willen voorstellen dat die besparingen terugvloeien naar de zorgsector, en niet in de zakken van de farmaceutische industrie terecht komen.’
Wolffers: 'Nederland loopt twintig jaar achter bij de landen om ons heen als het gaat om het beteugelen van de farmaceutische industrie. Dat komt door onze overlegcultuur. Er moet hier altijd eindeloos gepraat worden. De fabrikanten, de groothandel, de apothekers, de verzekeraars en de artsen komen samen met plannen over hoe zogenaamd de prijzen te reduceren.’
Reijnders: 'Die sfeer van “niet lullig doen”. Erg klef allemaal. Medicijnen kosten daardoor in Nederland wat de gek ervoor geeft. Neem het feit dat het ministerie nota bene Van Winsum, een ex-bestuurder van MSD, heeft aangezocht om uit te zoeken of die medicijnprijzen naar beneden konden. Dat is natuurlijk de laatste die je daarvoor moet vragen! Trouwens, de prijzen van medicijnen zijn hier nog steeds tachtig procent hoger dan in andere landen - er kan best nòg een klap op de prijzen gegeven worden.’
Oudkerk: 'Ik zie meer in de zogenaamde prijsvolumeafspraken tussen overheid en industrie, waarbij de overheid zicht krijgt op hoe een prijs tot stand komt. Laat ze maar eens tonen waarom een middel zo duur moet zijn.’
Reijnders: 'Daar hoef je niet op te wachten. Waarom niet gewoon nog een klap?’
Van der Heide: 'De cultuur van “we zitten hier allemaal voor het goede doel” moet doorbroken worden - die verhult dat er belangentegenstellingen zijn. De industrie heeft graag het imago dat men helemaal niet uit is op winst, maar dat men louter goede produkten wil maken waar we allemaal beter van worden. Maar het gaat hen natuurlijk niet om de patiënt, maar vooral om de aandeelhouder.’
Reijnders: 'Neem het middel Glifanan - een pijnstiller met erg veel bijwerkingen, die om die reden overal in Europa van de markt gehaald was. In Nederland mocht het verkocht blijven worden, puur om de industrie tegemoet te komen. Want dan kon het bedrijf tegen Zuidamerikaanse afnemers zeggen dat het middel in Nederland ook op de markt was. Wij waren een paar jaar terug ongeveer het laatste land ter wereld dat het van de markt haalde.’
Wolffers: 'Dat heeft te maken met het enorme vertrouwen in de beroepsgroep: die moet het maar onderling regelen, vindt de overheid.’
Reijnders: 'Herinneren jullie je nog Scopoderm? Zo'n ding dat je achter je oren kon plakken tegen reisziekte. Dat leidde tot woeste psychosen; de gebruikers daarvan wisten niet meer waarhéén ze op reis geweest waren. Ik heb dat aangekaart, maar men lachte me uit. Het heeft alleen al een jaar geduurd voor het onderzocht werd. Toen ik in de jaren tachtig in de Geneesmiddelencommissie zat, was ik altijd de enige dissident, dat was ontzettend lullig.’
ROB OUDKERK heeft ooit gezegd dat het aanpakken van de farmaceutische sector 'bijten in graniet’ is.
Oudkerk: 'Ja, het is een soort kartel waarin iedereen veel geld zit te verdienen: de farmaceutische industrie, maar ook de groothandel, de apothekers en de artsen. Met de prijzenwet hebben we een hapje uit die brok genomen, maar niet meer dan dat. De apothekers bijvoorbeeld proberen we al vijftien jaar aan te pakken, maar die geven nog geen krimp. Maar ik verwacht dat ze in 1998 geen monopoliepositie meer hebben in het afgeven van geneesmiddelen.’
Als de farmaceutische industrie hier aan tafel had gezeten, had men erop gewezen dat wij dank zij hen beschikken over prachtige, belangrijke medicijnen.
Er klinkt een kakofonie van protest: 'O ja, is dat zo’?, 'Nee hoor’, en: 'Onzin!’
Van der Heide: 'Het meeste onderzoeksgeld gaat zitten in meer van hetzelfde, in de zogenaamde me too-produkten waarmee producenten proberen een deel van de markt van een concurrent af te snoepen. Werkelijke innovaties zie je maar weinig. Prozac heeft bijvoorbeeld een leuke markt, en de firma Organon is nu druk bezig met het ontwikkelen van een soortgelijk middel. De aandelen Organon zijn door de aankondiging daarvan onlangs al gestegen. Maar de patiënt heeft daar dus niets aan.’
Oudkerk: 'Ho, wacht even. Ik ben dolblij dat de farmaceutische industrie ervoor gezorgd heeft dat we ziekten waaraan je vroeger niets kon doen, nu kunnen genezen. Maar tegelijkertijd worden er natuurlijk onvoorstelbaar veel geneesmiddelen gemaakt die niet of nauwelijks bijdragen aan de volksgezondheid. Het placebo-effect wordt wel geschat op veertig procent, en Jomanda geneest velen zònder geneesmiddelen. De industrie is natuurlijk erg goed in het creëren van een vraag. Neem Zocor, dat cholesterolverlagende middel. Mensen met een veel te hoog cholesterolgehalte in de familie kunnen daar veel baat bij hebben. Maar de producent - en laat dat nou toevallig MSD zijn - vindt dat iedereen met een matig verhoogd cholesterolgehalte al aan de Zocor moet. Onnodig en onzinnig.’
Reijnders: 'Maar vergeleken met twintig jaar geleden is de kwaliteit van het gemiddelde geneesmiddel wel verbeterd. De grootste rotzooi is eruit gewied.’
Wolffers: 'De grote ontdekkingen zijn helemaal niet te danken aan de farmaceutische industrie. Die waren er alleen als de kippen bij, en dat is dan wèl hun verdienste, om die middelen te produceren. Penicilline bijvoorbeeld, daar heeft de industrie niks voor gedaan. Of neem zidovudine (AZT), een middel voor aidspatiënten. Dat hadden ze gewoon nog ergens op de plank liggen en opeens roken ze geld. Daaraan hebben wij het te danken dat het in de apotheek terecht komt, dat wel.’
Van der Heide: 'Maar op de planken van de apotheek liggen dus alleen produkten waaraan bedrijven genoeg kunnen verdienen, dus waarmee ze in een jaar of drie een investering van zo'n 300 miljoen dollar terugverdienen. Voor ziekten waar juist arme mensen aan lijden, wordt niet zo snel iets ontdekt.’
IN NEDERLAND slikken we met z'n allen jaarlijks voor zo'n zes miljard aan pillen. Zijn wij dan allemaal willoze pionnen in een komplot van de fabrikanten?
Wolffers: 'Nee, we zijn er allemaal zelf bij, wij schreeuwen allemaal om pilletjes. Dat hoort bij een samenleving die sterk leunt op technologie, bij het positivistische geloof dat overal een oplossing voor is. Mensen accepteren geen nee, die willen een pil als ze ziek zijn.’
Oudkerk: 'We hebben laatst voor veertig miljoen gulden gesneden in het medicijnenpakket door er een paar middelen uit te gooien waarvan iedereen meende dat ze niet werken. De week voordat dit in de Kamer werd behandeld, heb ik ongeveer iedereen met buikpijn op bezoek gehad, want die middelen mochten er absoluut niet uit. Dat waren dus de patiënten die me dat kwamen vertellen.’
Wolffers: 'Vroeger werden vooral de artsen belobbied, maar nu komt er steeds meer publieksreclame. Een enge ontwikkeling. In Amerika gaf een producent onlangs geld aan kappers die hun klanten richting huidarts stuurden, omdat hun haar zo dun werd. En die huidarts, hoe toevallig, raadde natuurlijk altijd dat ene haargroeimiddel aan.’
Van der Heide: 'Dat gebeurt in Nederland ook. Er is een tv-spotje waarin gokverslaafden worden gemaand vooral naar de dokter te gaan. Ik vroeg me af wie dat in godsnaam betaalt. Dat blijkt de fabrikant van Fevarin te doen, en toevallig ligt er ook op dit moment bij alle huisartsen een mailing over hoe goed Fevarin helpt bij gokverslaving. Heel creatief.’
Het is verboden om rechtstreeks op de patiënt reclame te maken, maar in het jongerenblad Primeur werd onlangs geadverteerd voor de anticonceptiepil Mercilon. De fabrikant kreeg alleen een berisping.
Oudkerk: 'En een berisping vinden ze natuurlijk alleen maar mooi, want dat levert nieuws en dus reclame op. Sinds vorige week zijn Zocor en Cozaar opeens beroemde middelen van MSD. Als je de farmaceutische reclame verder aan banden legt, gaan ze hetzelfde doen als de jongens van de tabaksindustrie. Als er in de bioscoop geen reclame meer gemaakt mag worden voor sigaretten, draaien ze toch gewoon een filmpje over de Camel-trofee? Of neem het Drum-festival, dat zou natuurlijk gewoon jazzfestival moeten heten. Zo zal het met medicijnen straks ook wel gaan. Wettelijk kunnen wij daar nauwelijks iets tegen doen.’
Reijnders: 'De farmaceutische industrie besteedt zo'n vijftien procent van de omzet aan reclame en marketing. Dat is veel meer dan wat ze aan research en development besteden. Met een fractie van dat geld kun je een perfect systeem van consumentengidsen en geneesmiddelenbulletins op poten zetten dat onze beide boeken (knikt naar Wolffers) overbodig maakt.’
Wolffers, lachend: 'Daar zou ik zeer dankbaar voor zijn.’
Van der Heide: 'In Nederland hebben we tenminste nog dat soort objectieve informatie, maar in derde-wereldlanden is het veel erger, daar heb je alleen maar de informatie van fabrikanten. Mensen worden daar gigantisch om de tuin geleid. Hier valt het nog mee, al hou ik m'n hart vast voor reclame op het Internet, want dat is volkomen oncontroleerbaar. Iemand met pukkels vraagt straks via het Internet rechtstreeks aan een farmaceutisch bedrijf wat hij tegen z'n pukkels moet doen.’
Wolffers: 'Ik ben het niet met je eens dat men hier beter geïnformeerd is dan in de derde wereld. Artsen weten niks van geneesmiddelen, daarom zijn ze ook zo makkelijk te beïnvloeden door de industrie. En als artsen al geen tegenwicht bieden, wie doet het dan?’
Van der Heide: 'Dat is zo. Artsen blijken niet door te hebben dat ze wel degelijk worden beïnvloed door de verhalen van de industrie. Er is onderzoek gedaan naar de invloed van artsenbezoekers, de vertegenwoordigers van de farmaceutische industrie, en die blijkt groot - dat kun je gewoon afmeten aan wat de arts vervolgens voorschrijft.’
ER WORDEN nog altijd reisjes naar Istanbul uitgedeeld aan artsen die een middel voorschrijven, al heeft een EU-wet dat soort premies aan banden proberen te leggen.
Van der Heide: 'Sinds die wet mogen de echtgenotes niet meer mee op reis, dat is ongeveer waar het op neerkomt. Je moet als arts eigenlijk opgeleid worden in het doorzien van dit soort acties.’
Wolffers: 'Wat ook meespeelt, is dat artsen met zo'n artsenbezoeker op hun eigen niveau kunnen praten, en dat heerlijk vinden. Arts is het meest onzekere beroep dat er bestaat. In Amerika noemen ze de opleiding niet voor niets training for uncertainty. Het is logisch dat artsen “voor de zekerheid” vaak maar iets voorschrijven.’
Zij zijn natuurlijk ook doodsbang om iets over over het hoofd te zien en een claim aan hun broek te krijgen.
Oudkerk: 'Die claimcultuur hebben we hier nog niet, maar die komt zeker overwaaien. In Amerika is de geneeskunde al louter gericht op het voorkomen van claims. Maar wat er wordt voorgeschreven, heeft ook alles te maken met de cultuur van een land. In Duitsland heb je 58 middelen tegen lage bloedddruk. Diezelfde lage bloeddruk is in Amerika een reden om mensen een lagere verzekeringspremie te laten betalen, dus een teken van gezondheid.’
Het ontbreekt, vindt het gezelschap, aan een tegenkracht. Wie biedt tegenwicht aan de promotiepraatjes van de farmaceutische industrie? Wie snapt daarvoor überhaupt genoeg van farmacie?
Van der Heide: 'Ook wij, zoals we hier aan tafel zitten, weten goedbeschouwd niks. Wie de countervailing power van de industrie moet worden weet ik niet, maar in ieder geval is daarvoor veel meer openbaarheid van informatie nodig. Informatie over bijwerkingen, over middelen die van de markt gehaald worden, over resultaten van onderzoeken.’
LUCAS REIJNDERS, voormalig onheilsprofeet, blijkt nu toch minder zwartgallig dan zijn gesprekspartners: 'Ik vind dat er meer tegenwicht is dan jullie suggereren’, zegt hij. 'In 1980, toen ik voor het eerst mijn boek Geneesmiddelen in Nederland schreef, waren de bijsluiters eigenlijk de enige informatie. En die waren vaak nog niet eens voor de patiënt bestemd. Je hebt nu veel meer onafhankelijke informatie over medicijnen.’
Wolffers: 'Maar wij, de consumentenorganisaties, lopen altijd achter de feiten aan. En naarmate Europa meer integreert, wordt dat steeds erger. Want op Europees niveau is tegenwicht nog moeilijker te organiseren dan op nationaal niveau. Dat boek van mij is een crime, ik zou er het liefst mee stoppen. Het levert geen cent op, want het kost enorm veel tijd. Dus heb ik laatst meneer De Vos van het ministerie geschreven of ik geen subsidie kon krijgen (dezelfde ambtenaar die minister Borst waarschuwde voor Bolkestein - eb & mdr). Ik kreeg een cynisch briefje terug dat hij het belang van zo'n boek niet inzag.’
Oudkerk: 'Maar je schrijft ook de verkeerde! Meneer De Vos is een ambtenaar. Je moet het kamerleden vragen. Dan heb je over een half jaar subsidie. Heb je die brief nog in de computer zitten?’
Wolffers, ernstig: 'Ik blijf hopen op de patiënt. Dat lijkt me de natuurlijke tegenkracht, maar die is niet georganiseerd.’
En de patiënt is niet zo kritisch, want die slikt alles in de hoop beter te worden.
Reijnders: 'Ja, er zitten grenzen aan het mobiliseren van de consument, al doen Ivan en ik nog zo ons best. Dit is gewoon te complexe materie. Consumentenorganisaties zouden een belangrijker stem moeten krijgen. En de overheid zou zich veel activistischer moeten opstellen, niet alleen bij de toelating en het prijsbeleid, maar ook bij het toezicht op de reclame en de marketingtrucs en in het zelf geven van voorlichting.’
Hoe ver moet de overheid daarin gaan?
Van der Heide: 'De farmaceutische industrie zal zeggen: als de overheid ons geheel aan banden legt, heb je over vijf jaar geen industrie meer die innoverende produkten kan ontwikkelen.’
Moet de overheid dan niet zelf geneesmiddelenonderzoek gaan doen?
Oudkerk: 'Bij de universiteiten is nauwelijks meer geld voor onderzoek. Dus iedere hoogleraar belt aan bij MSD voor een paar ton. Als die “derde geldstroom” opdroogt, weet ik niet wie het onderzoek nog moet betalen.’
Van der Heide: 'Maar in feite gebeurt het onderzoek nu natuurlijk ook met gemeenschapsgeld, namelijk uit de begroting van Volksgezondheid. Als je zorgt dat de hele farmaceutische bedrijfskolom minder winst maakt, hou je geld over voor de universiteiten.’
Reijnders: 'Je kunt de industrie niet opleggen wat voor onderzoek ze moeten doen. Maar de overheid, liefst in Europees verband, kan wel een heffing leggen op medicijnen, en met dat geld onderzoek financieren dat nu niet gebeurt omdat er geen kapitaalkrachtige markt voor is. Neem malaria. De World Health Organisation heeft prachtige plannen klaar liggen, maar er is geen geld voor.’
Oudkerk: 'Ik vind dat een overheid wel degelijk sturend kan optreden bij dat onderzoek. Dan moet je het co-financieren en dan komt de industrie ook wel over de brug.’
Van der Heide: 'Maar de overheid vindt het doodeng om die verantwoordelijkheid te nemen. Die moet dan namelijk ook gaan afwegen of menopauzeklachten nu een groot probleem zijn of niet.’
Wolffers: 'Als je het aan de industrie overlaat, krijg je alleen medicijnen voor gezonde mensen. Mensen met hoge bloeddruk hebben meer geld dan mensen met malaria. Maar ik blijf geloven dat het de patiënt is die tegenwicht zou moeten bieden. Alleen, als je wilt dat de patiënt meer macht krijgt, moet hij ook echt klant worden, dus zelf de medicijnen aanschaffen. In Zwitserland kun je veel meer middelen dan hier zonder recept kopen. Maar dan moet er in de winkel wel een computer staan waar de patiënt alle informatie over dat middel kan opvragen.’
Oudkerk: 'Ik vond het plan om de anticonceptiepil bij de drogist te verkopen erg goed. Bij dat soort middelen ben ik wel voor marktwerking. Als de fabrikanten elkaar gewoon gaan beconcurreren en de patiënt mag zelf in de winkel een middel kiezen, reken maar dat die pil dan een stuk goedkoper wordt.’
Wolffers: 'Wat ik een goed plan zou vinden is als er, net als bij de thuiszorg, ook voor ziekten een persoonsgebonden budget zou komen. Iemand met hoge bloeddruk bijvoorbeeld krijgt jaarlijks van de ziektekostenverzekering duizend gulden, en mag zelf weten of hij dat besteedt aan yoga, aan medicijnen of aan een extra vakantie. Het zal wel niet realiseerbaar zijn, maar dat lijkt me fantastisch.’
Oudkerk: 'Ik ben het met je eens, maar het is niet uitvoerbaar. Het geeft een enorme bureaucratische rotzooi.’
NOG EVEN concreet: mag een politicus commissaris zijn van een farmaceutisch bedrijf?
Reijnders: 'Je kunt niet twee heren dienen, staat in de bijbel.’
Wolffers: 'Ik denk dat MSD aan Bolkestein een ontzettend goedkope artsenbezoeker heeft gehad.’
Reijnders: 'Ja, in Amerika betaal je wel meer dan 30.000 gulden voor een politicus die voor je lobbiet.’
Van der Heide: 'Ik denk dat Bolkestein te ver is gegaan, maar eigenlijk vind ik dat niet zo belangrijk. Gelobbied wordt er toch wel. Als je de lobby wilt verbieden, moet je alle golfbanen sluiten en gaat de horeca in Den Haag en Brussel failliet. Het probleem vind ik de eenzijdigheid van de lobby. Consumenten- en andere belangengroepen moeten hun mond opendoen. En men moet zorgen dat de informatie over geneesmiddelen niet langer geheim is, want die geheimhouding geeft de industrie te veel macht.’
Oudkerk: 'Neem het debat deze week over de vergoeding van nieuwe geneesmiddelen. Ik ben de afgelopen weken belobbied door patiëntenorganisaties, internisten, oncologen, apothekers - die kwamen allemaal vertellen dat medicijn X beslist moet worden vergoed. Wat ik het belangrijkst vind, is dat we laten zien waarom het ene medicijn wel wordt toegelaten en het andere niet. Borst heeft nu 180 miljoen uitgetrokken voor nieuwe medicijnen tegen aids en multiple sclerose. Prachtig. Maar ik wil dolgraag weten hoe die besluitvorming gaat. Waarom is Vasolastine zolang in het pakket gebleven? Dat is gewoon een placebo tegen hart- en vaatziekten. Over geruchten gesproken: het schijnt dat het paard van de toenmalige minister, Veder-Smit, ziek was en met dat middel werd behandeld. Dat paard is genezen. Door al die schimmigheid dreigt de politieke besluitvorming steeds irrationeler en opportunistischer te worden. Het mooie van de brieven van Bolkestein is dat ze tenminste transparant zijn. Dank zij journalisten overigens.’
De anderen mompelen dat het toch zijn taak als parlementariër is om een heldere besluitvorming te eisen.
Oudkerk: 'Maar je kunt toch niet overal een parlementaire enquête over houden?’