Peter Bennemeer – ‘In een ziekenhuis moet je niet de managers maar de zorgverleners eindverantwoordelijkheid geven’

Donkere wolken razen over het moderne appartement in hartje Utrecht. Terwijl Peter Bennemeer, voormalig bestuurder van het Brabantse Bernhoven Ziekenhuis, aan zijn glas groene jasmijnthee nipt, wordt het steeds donkerder in de kamer. Onweerswolken rommelen en knallen, eerst in de verte, dan dichterbij. Als regendruppeltjes tegen de ramen beginnen te tikken, onderbreekt Bennemeer plotseling het gesprek en snelt naar de balustrade om zijn uithangende dekbed binnen te halen. Net op tijd. Even later slaat het gemiezer om in watergordijnen die langs de grote ruiten naar beneden stromen. Op de balkonnetjes bij de buren staan de rekken met verse was treurig te verzuipen.

Het schouwspel is symbolisch voor het verhaal dat Bennemeer te vertellen heeft. Voor hem op tafel liggen spreadsheets met uitgetekende scenario’s die hij al tijdens de eerste maanden van de coronapandemie maakte, vanuit de functie die hij bekleedt als adviseur bij consultancybureau Strategy&. Als een van de eersten in Nederland begon Strategy& met Bennemeer uitgestelde zorg te berekenen. De vooruitzichten die opdoemden uit zijn schetsen maken hem al maandenlang nerveus.

‘Als we in de ziekenhuizen blijven doen wat we nu doen, wordt het straks een drama. Dan gaat het heel lang duren voordat dit is opgelost.’

Bennemeer wijst naar de paperassen op tafel. Daarop staat uitgetekend dat ziekenhuizen in staat kúnnen zijn om dertig procent aan zorgcapaciteit te winnen, nagenoeg evenveel als we straks nodig zullen hebben voor alle uitgestelde behandelingen. ‘Dat zal alleen lukken als alle ziekenhuizen overstappen op een radicaal nieuwe koers. Maar ik ben bang, gezien de historie van de sector, dat dit een langdurige kwestie wordt. Dit gaat levensjaren kosten. Die gaan we niet onmiddellijk zien, maar ik vrees dat we achteraf zullen zeggen: jongens, wat hebben we hier toch een vreselijke blunder begaan.’ Peter Bennemeer weet waar hij over praat. Onder zijn leiding haalde het Noord-Brabantse streekziekenhuis Bernhoven kranten en journaals omdat het de omslag wist te maken naar wat in de rest van het zorglandschap vooral een modewoord bleef: ‘zinnige zorg’. Bennemeer bewees dat het mogelijk is om zorgcapaciteit vrij te spelen, kosten te besparen én de kwaliteit te verbeteren door juist mínder zorg te geven.

Advies aan de (in)formateur

Deze weken laat De Groene onafhankelijke deskundigen aan het woord. Welke stappen moeten op hun terrein in de komende vier jaar worden gezet? Wat moet er in het regeerakkoord komen?

Zijn omwenteling noemde Bennemeer Operatie Droom. Jaren later liegen de resultaten er niet om. Binnen drie jaar lukte het Bernhoven om zestien procent minder zorg te declareren bij de verzekeraars, onder meer door het aantal policonsulten met achttien procent en het aantal OK-uren met veertien procent te laten teruglopen. De gemiddelde verpleegduur daalde met 34 procent. Dat schrijft het cpb in een onderzoek.

Bernhoven werd daarmee het lichtend voorbeeld van de omslag die ziekenhuizen de komende jaren moeten gaan maken, want een systeem dat kampt met een nijpend personeelstekort, burn-outcijfers waar geen andere beroepsgroep tegenop kan en zorgkosten die een steeds groter deel van de staatskas opeisen is niet toekomstbestendig.

Peter Bennemeer heeft in alles het imago van de ‘gevreesde manager’. 27 jaar lang werkte hij in de voedingsmiddelenindustrie, waar hij als ceo van verschillende miljoenenbedrijven internationale fusies en overnames in gang zette en bedrijven afleverde op de beurs. Van omzet, winst, marktleider worden en de aandeelhouders tevreden houden stapte Bennemeer over naar het realiseren van zoveel mogelijk financiële krimp.

Hij praat openhartig en begripvol over het stille wantrouwen waarmee het zorgpersoneel in Bernhoven hem in 2011 onthaalde. Dus veegde Bennemeer de eerste maanden in het ziekenhuis zijn agenda leeg om het vertrouwen van de werkvloer voor zich te winnen. Hij liet overal zijn gezicht zien en kwam vooral luisteren. ‘Veel mensen van buitenaf hebben de arrogantie om zodra ze dat ziekenhuis binnenstappen te denken: dat regelen we wel even. Dan lopen ze tegen een muur op, want de zorg heeft zijn eigen wetmatigheden.’

U wist na uw aantreden al snel de vinger op de zere plekken van het ziekenhuissysteem te leggen. Hoe is u dat gelukt, als buitenstaander nota bene?

‘Dat is het juist: ik ben een buitenstaander. In tegenstelling tot wat vaak wordt beweerd merkte ik al snel dat de zorg niet zoveel anders is dan andere sectoren. De zorg is complex, daar zijn we het over eens. Maar of het zo complex zou moeten zijn, dat is een andere vraag. Wat ik in Bernhoven gedaan heb is niet revolutionair of knap, het is een kunstje dat ik op andere plekken al vaker heb uitgevoerd. Ik heb simpelweg bewezen concepten over het vereenvoudigen van complexe systemen toegepast in een nieuw jasje.’

Over Operatie Droom schreef Bennemeer het boek De ingreep dat afgelopen winter verscheen. Het biedt naast persoonlijke memoires over zijn cultuurshock als nieuweling in de ziekenhuiswereld concrete handvatten voor medebestuurders om hun eigen ziekenhuis grondig aan te pakken.

Het belangrijkste wapenfeit van Bennemeer is zorg schrappen. ‘Onzinzorg’ noemt hij dat zelf, die de kwaliteit van leven van de patiënt niet verrijkt, maar die toch op dagelijkse basis plaatsvindt. Zo toont een beroemde publicatie in het British Medical Journal aan dat van de drieduizend meest gegeven behandelingen slechts elf procent bewezen medisch effectief is.

‘Toon wetenschappelijk aan dat een behandeling werkt, anders stoppen we ermee'

Volgens Bennemeer ligt dit deels aan de arts die vanuit een goedbedoelde motivatie tot het uiterste wil gaan om een medische oplossing voor de patiënt te vinden, maar het is ook een gebrek aan tijd in de spreekkamer om de patiënt goed te wijzen op alle risico’s en mogelijke uitkomsten van de behandeling. Dat in combinatie met de perverse financiële prikkel die dicteert dat meer productie meer geld oplevert en maakt dat overbehandeling in de regel aantrekkelijker is dan afwachten, aankijken of zelfs helemaal niet behandelen, omdat de patiënt na een goed geïnformeerd gesprek over de uitkomsten liever afziet van de ingreep.

‘Als je mij vraagt waar ziekenhuizen bij wijze van spreken morgen mee kunnen beginnen om die eerste stap naar zinnige zorg te maken, dan zit dat ’m hierin’, zegt Bennemeer. ‘Toon wetenschappelijk aan dat de behandeling werkt, anders stoppen we ermee. Ik geef je op een briefje dat honderden behandelingen als sneeuw voor de zon verdwijnen.’

Wat precies ‘onzinzorg’ is, bepaalde Bennemeer niet zelf. Wel bouwde hij prikkels in voor specialisten om overbodige zorg eerder te herkennen. Allereerst door hen te verleiden hun maatschappen op te heffen en alle vrijgevestigde specialisten in loondienst van het ziekenhuis te nemen. Ook maakte hij de specialisten mede-eigenaar van het ziekenhuis in de vorm van converteerbare obligaties, zodat eensgezindheid ontstond in het financiële belang van de artsen en het ziekenhuis. In Bernhoven was in die tijd iedere vakgroep verbonden aan een maatschap. Ter vergelijking: in de rest van de algemene ziekenhuizen in Nederland werkt volgens de Federatie Medisch Specialisten op dit moment zo’n 65 procent van de artsen in maatschapsverband, vaak met z’n allen verenigd in een Medisch Specialistisch Bedrijf (msb).

De discussie over artsen en loondienst speelt al lang, vaak met als argument dat vrijgevestigde artsen te veel zouden verdienen en hier een grote bezuinigingspost ligt. Is dat ook uw belangrijkste overweging geweest?

‘Absoluut niet, want de besparing die we daarmee zouden doen is zeer beperkt. De reden dat dit geld bespaart is dat artsen in loondienst minder onzinnige zorg zullen leveren. Vrijgevestigde artsen worden per verrichting betaald, wat indruist tegen het leveren van zinnige, en dus minder overbodige, zorg. Door artsen in loondienst te nemen waarborgt het ziekenhuis hun inkomsten. Zo wordt het medisch handelen minder beïnvloed door financiële prikkels. Een groot probleem van een maatschapstructuur is bovendien dat productie draaien voor deze artsen altijd loont voor hun onderlinge financiële concurrentiepositie met andere vakgroepen, ook wanneer het ziekenhuis de kosten wil drukken om niet boven het behandelplafond uit te komen. Met de loondienstconstructie staan de neuzen binnen de organisatie meer dezelfde kant op.’

Bennemeer deed meer wat in de ziekenhuiswereld als revolutionair wordt gezien: hij verankerde de autonomie van de specialisten op een formele wijze in het ziekenhuisbestuur. Dit is alleen mogelijk binnen het loondienstmodel, omdat dan alle bestuursleden tot dezelfde juridische organisatie behoren. Dat deze vorm van inspraak in de zorg doorgaans ongebruikelijk is, verklaart volgens Bennemeer voor een groot deel waar dat gestolde wantrouwen vandaan komt dat in veel ziekenhuizen heerst tussen de werkvloer en de bestuurstafel.

Hij spreekt uit ervaring: in een ziekenhuis waar de zorgverleners die formele inspraak niet hebben, zullen zij zich opstellen als hindermacht. ‘De arts heeft de regie in de spreekkamer, terwijl het bestuur probeert op macroniveau de kosten te beheersen. Als de arts iets wil wat het bestuur niet wil geven, is bij een gebrek aan formele inspraak het enige pressiemiddel de kont tegen de krib te gooien. In uiterste nood dienen de specialisten een motie van wantrouwen tegen het bestuur in, met als ultieme dreigement dat de patiëntveiligheid in het geding is. Mijn filosofie is simpel: in een ziekenhuis moet je niet de managers maar de zorgverleners eindverantwoordelijkheid geven. Bedrijfskundigen ondersteunen om hun plannen economisch haalbaar te maken. Je zult zien dat de werkvloer zo de weerbarstigheid van de bestuurlijke keuzes gaat begrijpen en vice versa.’

In de zorg wordt veel gemopperd over de grote hoeveelheid managers die er rondlopen. Kunnen we daar niet ook op besparen?

‘In Bernhoven hebben we ongeveer de helft van de managers eruit gesneden, want als je de zorgverleners de leiding geeft, gaan dingen veel sneller en makkelijker en heb je veel minder managers nodig. De complexiteit in de zorg is groot en we zijn geneigd om voor elk probleem een poppetje in te zetten, maar als je de oorzaak van die complexiteit oplost, dan verdwijnen er allerlei vraagstukken en daarmee ook mensen. Al onze grote besparingen hebben aan de achterkant van de organisatie plaatsgevonden, nauwelijks bij de handen aan het bed.’

Het Bernhoven-project werd onthaald als revolutionair, maar nu, zeven jaar na het begin van de operatie, is Peter Bennemeer een eenzame roeper in de woestijn. ‘Er wordt veel over het fenomeen “zinnige zorg” gepraat, maar het ook echt doen is wat anders. Daar hebben we nog een grote stap in te maken.’

Door het hele land nemen ziekenhuizen inmiddels elementen van zijn strategie over, maar de integrale benadering die het geheel tot een succesverhaal moet maken is behalve in het Beatrixziekenhuis in Gorinchem nog op weinig plekken toegepast. Het stelt Bennemeer teleur, maar verbaast hem allerminst. Want betere zorg door minder zorg is haast onmogelijk in het huidige systeem, waar de financiële prikkels diametraal de verkeerde kant op staan.

Ziekenhuizen verliezen hun gunstige onderhandelingspositie met de zorgverzekeraar als ze minder omzet draaien dan voor dat jaar is afgesproken, maar ook voor de individuele, vrijgevestigde arts staan meer ingrepen gelijk aan meer salaris. Tel daar de maatschappelijke tendens bij op dat méér zorg in de regel wordt beschouwd als betere zorg (‘dan hebben we tenminste alles geprobeerd’), terwijl de kosten nauwelijks op het bordje van de patiënt terechtkomen, want de zorgverzekeraar betaalt.

De crux zit hem dus in het ombuigen van die productieprikkel. Daartoe sloot Bernhoven als eerste ziekenhuis in Nederland een vijfjarencontract af met zijn grootste verzekeraars, waardoor financiële rust ontstond om geleidelijk te snijden in de overbodige zorg, zonder dat het ziekenhuis daar financieel aan onderdoor ging. ‘Een ziekenhuis maakt gemiddeld zo’n anderhalf procent winst per jaar. Als je meer dan vijf procent op je omzet kort, ben je zwaar verlieslatend. Dat kan niet zonder een beetje hulp van buitenaf.’

Patiënten zullen sneller herstellen omdat ze vaker in één keer de goede diagnose krijgen

Over hulp van buitenaf gesproken: welke taak ligt hier volgens u voor Den Haag?

‘Er is meer centrale regie nodig. Het veld moet uiteindelijk deze omslag gaan maken, maar dat lukt niet zonder dwang van bovenaf. Tot nu toe neemt de overheid een te afwachtende rol aan. Ze gooit alles terug naar het veld, dat inmiddels zo complex is gegroeid dat ook de politiek geïntimideerd is geraakt. Maar de overheid moet bestuurders juist verleiden om deze omslag te maken. Ik pleit voor het opstellen van een convenant van acht jaar – twee kabinetsperiodes – met geld en middelen voor ziekenhuizen die de stap naar verduurzaming willen maken. En minstens zo belangrijk: de instroom van nieuwe zorg moet van bovenaf onder druk gezet worden. Den Haag kan het Zorginstituut Nederland de doorzettingsmacht geven om van wetenschappelijke verenigingen te eisen binnen twee of drie jaar aan te tonen dat een behandeling effectief is. Zo niet, dan verdwijnt het uit het basispakket. Het is radicaal, maar met de huidige vrijblijvendheid komen we er niet.’

Ligt hier niet ook een verantwoordelijkheid bij de zorgconsument?

‘We hebben met z’n allen de verantwoordelijkheid om te acteren vanuit een model van schaarste. We kunnen de burger meer bewust maken van de zorgkosten door het eigen-risicosysteem anders in te delen. Iedereen betaalt gemiddeld via verschillende premies nu zo’n 6660 euro per jaar aan zorg, waarvan 385 euro aan eigen risico. Stel dat je dat verschuift: je verhoogt het eigen risico bijvoorbeeld naar duizend euro en verlaagt de premies evenredig. Dan ben je als zorgconsument netto evenveel geld kwijt, maar dan heb je wel de kans om anders te acteren en bewuster na te denken voordat je bijvoorbeeld naar de dokter stapt voor een second opinion.’

In de zorg wordt vaak geklaagd over doorgeschoten marktwerking, maken we dat nu niet nog erger?

‘Die marktwerking in de zorg is een grote mythe. Bij echte marktwerking is de consument de baas van de keten en als je niet de beste kwaliteit voor de beste prijs biedt, verdwijn je vanzelf uit de markt, maar ziekenhuizen die niet presteren blijven bestaan. In deze sector heerst een gebrek aan marktdiscipline: vaak is bij het management niet eens bekend wat een behandeling precies kost, laat staan wat de omringende ziekenhuizen ervoor vragen. Nu kunnen ziekenhuizen ongehinderd inefficiënte, dure en dubbele zorg verlenen, en meer zorg verlenen betekent meer geld in de la.’

Pleit u dan voor méér marktwerking?

‘Ik pleit voor het aanbrengen van een onderscheid: waar werkt marktwerking wel en waar juist niet? Het dbc-systeem (diagnose-behandelcombinatie – ks) is een voorbeeld van pure marktwerking die uitstekend werkt voor het financieren van medische verrichtingen in de planbare zorg, want daar wil je de beste kwaliteit voor de laagste prijs. Maar in de zorg die gericht is op het stellen van diagnoses willen arts en patiënt in overleg soms juist een afwachtend beleid voeren of helemaal afzien van behandelen. Voor dat “niets doen” bestaat nu geen declaratiecode, dus moeten we een ander financieringssysteem hanteren om preventie of afwachtend beleid vergoed te kunnen krijgen: betalen voor tijd, in plaats van voor productie. Pas dan gaat het voor artsen lonen om in de spreekkamer de tijd te nemen voor de patiënt en zo goed mogelijk in plaats van zoveel mogelijk te behandelen.

De derde schakel, de acute zorg, is in de kern een beschikbaarheidsfunctie en zou dus ook als zodanig bekostigd moeten worden. Dan heb je nog de chronische zorg, die hoort grotendeels helemaal niet thuis in het dure ziekenhuis. Daar wil je dus maximale marktwerking, want je hebt innovatie van buitenaf nodig om die zorg úit het ziekenhuis te halen.’

Het Bernhoven Ziekenhuis kwam anderhalf jaar geleden in heel Nederland de huiskamer binnen via indringende journaalbeelden van doodzieke covidpatiënten. Hier spoelde de eerste coronagolf van Nederland aan. Peter Bennemeer keek van een afstand toe hoe de organisatie zich staande hield. ‘We hebben tijdens onze transformatie aan de werkcultuur gesleuteld, mensen op andere posities gebracht, constant gerouleerd. Het ziekenhuis heeft een blijvende wendbaarheid ontwikkeld. De coronacrisis heeft eens te meer duidelijk gemaakt dat dat ook nodig is, in deze razendsnel veranderende wereld.’

Stel dat het alle ziekenhuizen in Nederland lukt om deze omslag te maken, dan voorspelt Bennemeer dat er genoeg overbodige zorg uit het systeem zal kunnen verdampen om aan een groot gedeelte van de uitgestelde zorgvraag te voldoen.

En hij belooft meer: veel zorg zal verplaatsen naar de eerste of ‘nulde lijn’. Meer zorg zal in een vroeg stadium gegeven worden. Patiënten zullen sneller herstellen omdat ze vaker in één keer de goede diagnose krijgen. Het personeelstekort wordt minder. De zorg wordt minder complex en de patiënt zal minder zorg nodig hebben. ‘Lege parkeerplaatsen, dat wordt in de ziekenhuizen het ultieme genot.’

‘Maar we zullen ook tot de ontdekking komen dat er meer ziekenhuizen zijn dan we nodig hebben en dat er op sommige plekken te veel artsen zitten. Dat is jammer maar helaas, want dat betekent dat we artsen nu betalen voor iets wat ze niet doen, met geld van de burger. Daar zit meteen de grote uitdaging: als ziekenhuizen hun volumes willen laten dalen, zullen ze vroeg of laat ook moeten snijden in de kosten. Anders is de burger via de verzekeraar aan het subsidiëren.’

Inmiddels is Peter Bennemeer bijna vier jaar uit het ziekenhuis, maar het ziekenhuis is niet uit hem. In webinars blijft hij zijn boodschap verkondigen aan collega-bestuurders en ingewijden in de zorg. Maar hoewel volgens Bennemeer de oplossingen binnen handbereik zijn en de urgentie om het anders te gaan doen elke dag groeit, maakt hij zich zorgen of de ziekenhuiswereld wel klaar is om deze stap te nemen. Heeft de sector genoeg leiders met het bestuurlijke lef dat deze transformatie vergt?

‘Deze gezondheidscrisis heeft pijnlijk blootgelegd dat we in de zorg moeilijk kunnen afwijken van de gebaande paden, we proberen de dingen die we gisteren deden morgen beter te doen. Ik ben bang dat we straks alleen maar méér geld gaan uitgeven en dezelfde zorg zwaarder gaan bemensen, maar dat lost het probleem niet op. We moeten juist fundamenteel gaan veranderen. Dit vraagt stappen in het ongewisse, dit is moeilijk. Het betekent discussies aangaan met velen in de organisatie. Maar de wal gaat vroeg of laat het schip keren. Het is een kwestie van tijd.’