Minister van zuinige zorg

Ze is een van de populairste paarse bewindslieden. Toch zal ook haar departement niet onder impopulaire maatregelen uit komen. Maar Else Borst-Eilers (63) is daar niet bang voor: ‘Ik heb alle vertrouwen in het zelfreinigende vermogen van de artsenstand.’
‘ROODBORSTJE’, had Wim Kok ‘s ochtends nog tegen haar gegrapt, toen een aantal ministers rond de tafel schoof om zich te beraden op de financien van het land. De minister-president permitteerde zich dit olijkheidje omdat het Algemeen Dagblad die ochtend op de voorpagina alarmfase drie voor de minister van Volksgezondheid had uitgeroepen met de kop: 'Borst nog dieper in het rood.’

Else Borst-Eilers vertelt het alsof ze net van een gezellig theekransje is teruggekomen, maar ondertussen pakken de donkere wolken zich samen boven haar Rijswijkse ministerie. De Ziekenfondsraad heeft de uitgaven van de eerste drie kwartalen van 1995 becijferd en raamt dat de kosten van de gezondheidszorg in dat jaar ruim zeshonderd miljoen gulden hoger zullen uitvallen dan in het regeerakkoord was afgesproken. En over meerdere jaren betekent dat een overschrijding van zeker ruim een miljard gulden.
Dat is geen nieuws om vrolijk van te worden. Zeker niet gezien de ijzeren budgetteringsdiscipline die sinds de tijd dat Kok minister van Financien was elke minister in het gareel houdt: wie te veel uitgeeft, moet daar in principe zelf voor bloeden. Een miljard te veel uitgeven betekent onvermijdelijk dat de roep sterker wordt om de teugels in de gezondheidszorg nog strakker aan te halen. Nog krappere budgetten, nog meer snijden in het ziekenfondspakket en in ieder geval invoering van eigen bijdragen.
De D66-minister is zich er terdege van bewust dat het erom gaat spannen. De PvdA heeft ze laten weten dat de sociaal- democraten niet langer kunnen blijven dwarsliggen als het gaat om de invoering van een eigen bijdrage van maximaal tweehonderd gulden per jaar voor Ziekenfondspatienten, omdat ze anders in nog veel ernstiger financiele problemen komt. Het kabinet heeft ze te verstaan gegeven dat ondanks alle maatregelen de norm van 1,3 procent groei voor de volksgezondheidsuitgaven onhaalbaar is; er zal hoe dan ook meer geld bij moeten.
Haar partijleider Van Mierlo nam het publiekelijk voor haar op en waarschuwde voor de radio dat het de minister van Volksgezondheid menens was. De kranten maakten daar onmiddellijk van dat Borst zou opstappen als er niet meer geld zou komen. De minister reageert lachend op de vraag of ze inderdaad van plan is het bijltje erbij neer te gooien: ‘Ach, ik had het niet gehoord op de radio, dus heb ik de letterlijke tekst maar eens opgevraagd en Van Mierlo heeft het woord aftreden of opstappen niet in de mond genomen. Hij heeft alleen gezegd: “Het is mevrouw Borst wel heel erg menens. Als zij die negenhonderd miljoen niet via eigen bijdragen kan binnenhalen, dan zit zij in grote problemen” - en dat klopt. Maar aftreden of opstappen, welnee.’
ZO'N SUSSENDE reactie is typerend voor Else Borst-Eilers. Je kunt je niet voorstellen dat ministers in haar aanwezigheid hooglopende ruzie zouden durven maken. Een opmerking van haar moet in zo'n geval voldoende zijn om de gemoederen tot bedaren te brengen. Misschien volstaat zelfs een blik. Borst combineert vriendelijkheid met wijsheid en rust en weet dat in vrijwel alle omstandigheden vol te houden.
Die ongedwongenheid heeft er ongetwijfeld toe bijgedragen dat zij vanuit het niets in twee jaar tijd tot een van de populairste bewindslieden van dit kabinet is uitgegroeid. Vriend en vijand spreken lof over haar, iets wat geen enkele voorganger op het ministerie ooit heeft bereikt. Menig politicus heeft de afgelopen jaren de tanden in het dossier volksgezondheid gezet; zonder uitzondering zijn ze mislukt in hun aanval op de 'elastieken muur’ (ex-staatssecretaris Hendriks) van de gezondheidszorg. Aan een tweede termijn is geen enkele politieke portefeuillehouder ooit toegekomen, maar als iemand daartoe in staat moet worden geacht is het Else Borst-Eilers. Alleen de die-hards onder de medisch specialisten zien haar liefst zo snel mogelijk vertrekken, maar die staan dan ook op het punt om een twintigjarige oorlog met de overheid definitief te verliezen.
Dat ze zo goed in de markt ligt, heeft natuurlijk alles te maken met het feit dat ze inmiddels al meer dan 35 jaar meeloopt in de gezondheidszorg. Ze deed in 1958 haar artsexamen, waarna ze carriere maakte op het terrein van de medische wetenschap en gestaag omhoog kroop in de rangorde van de beleidselites van de gezondheidszorg. In 1985 werd ze benoemd tot vice-voorzitter van de Gezondheidsraad, het wetenschappelijke adviesorgaan van de regering op het terrein van de gezondheidszorg en in 1992 volgde een benoeming tot bijzonder hoogleraar aan de Universiteit van Amsterdam.
Zo'n minister is niet meteen gevoelig voor allerlei modes die de laatste jaren binnen de gezondheidszorg opduiken. Zo toont ze zich een verklaard tegenstander van het idee dat in Amsterdam leeft om de hoofdstedelijke GG&GD te privatiseren. 'Ik zou dat als gemeentebestuurder nooit doen. Het is het enige instrument om een goede openbare gezondheidszorg gestalte te geven in een stad. En dan gaat het niet alleen om infectiebestrijding, inenting, maar ook om samenhangend beleid, samen met het onderwijs, met de volkshuisvesting, allerlei preventieve maatregelen. Een GG &GD is zo essentieel, juist voor de meer kwetsbare groepen van de bevolking, dat je dat als gemeente niet los mag laten. Nee, het privatiseren van een GG&GD vind ik echt een slechte gedachte en dat heb ik mijn partijgenote wethouder Van der Giessen meermalen gezegd.’
ZO'N MINISTER kent dus haar pappenheimers. Ze kent de verhoudingen op haar duimpje en ze is oud en wijs genoeg om haar verleden niet te verloochenen. In dat verleden speelt het rapport Medisch handelen op een tweesprong dat de Gezondheidsraad eind 1991 uitbracht een opmerkelijke rol. Wie anno 1996 op zoek is naar de volksgezondheidsagenda van minister Borst, doet er verstandig aan om dat rapport nog eens uit de bibliotheek te halen. Medisch handelen op een tweesprong is eigenlijk het eerste rapport waarin de Nederlandse artsenstand hardop toegeeft dat er in hoge mate ondoelmatig en irrationeel wordt gehandeld in de gezondheidszorg. Dat er in Groningen zonder pardon baarmoeders worden weggehaald die in Vlissingen gewoon blijven zitten, dat er sprake is van overdiagnostiek, dat er verkeerde therapieen worden toegepast. Met een ongekende openhartigheid vertrouwde een speciale Beraadsgroep van de Gezondheidsraad, onder voorzitterschap van Else Borst-Eilers, al die onvolkomenheden aan het papier toe.
Borst-Eilers: 'Dat heeft indertijd heel wat opschudding veroorzaakt. Vooral die concrete voorbeelden werden door sommigen toch gezien als het buiten hangen van de vuile was. Maar ik zie het uiteindelijk als een belangrijke omslagpunt, een beweging die toen overigens ook in het buitenland zichtbaar werd. Namelijk dat artsen zich steeds nadrukkelijker vragen gaan stellen over de doelmatigheid van hun handelen. Ik ben eigenlijk altijd trots geweest op dat rapport, omdat het toch iets laat zien van wat ik altijd het “zelfreinigende vermogen van de artsenstand” noem. Dat is in dit type beroepsgroepen tamelijk uniek. Ik heb nog nooit een rapport van notarissen gezien waarin ze net zo kritisch zijn over hun werk.
De boodschap van het rapport was dat de artsen nu zelf orde op zaken moesten stellen. Als zij het niet deden, dan zouden anderen - de politiek of de verzekeraars - dat wel doen. Dat wil zeggen: in de spreekkamers meekijken over de schouder van de arts. En dan zijn we niet meer zo ver verwij derd van wat in Amerika managed care wordt genoemd, waar de verzekeraar op voorhand toestemming moet geven voor een ingreep. Om dat te voorkomen riepen wij de beroepsgroep dus op om zelf orde op zaken te stellen.
Mijn overtuiging is dat die boodschap sindsdien steeds meer is aangeslagen bij artsen. Doelmatig werken, het werken met richtlijnen en volgens protocollen, heeft een enorme vlucht genomen. De nieuwe wind die door de geneeskunde waait - niet alleen in Nederland maar over de hele wereld - gaat steeds duidelijker in de richting van evidence based medicine, een geneeskunde die zich baseert op feiten en dat vastlegt in richtlijnen en protocollen. En in die nieuwe mentaliteit hoort ook een groeiend kostenbewustzijn van de arts. Een arts moet kunnen zeggen: ik ben ook nog lid van de samenleving, ik weet dat de kosten beheerst moeten worden, dus moet ik mij in mijn spreekkamer afvragen of sommige ingrepen wel zo noodzakelijk zijn. Zo'n houding moet uit de beroepsgroep zelf komen. Ik heb daar alle hoop op, juist ook omdat ik zie dat er in de opleidingen heel veel aandacht komt voor deze manier van doelmatig werken. Die mentaliteit wordt nu ingezaaid bij studenten en zo kweek je een nieuwe generatie artsen. Daar zal het van moeten komen.’
DAT IS NIET bepaald een verhaal waarmee u bij minister Zalm kunt aankomen.
'In de politiek gaat het natuurlijk altijd meteen om de vraag: wat levert het op? Dat is dus moeilijk vast te stellen. Van nature stijgen de kosten in de gezondheidszorg altijd, dat is een wetmatigheid. Maar je kunt wel wat doen aan het tempo van die stijging. In Amerika laat men een deel van de gezondheidszorg zich vrij in de markt ontwikkelen en daar zitten de kosten al op vijftien procent van het bruto nationaal produkt. In Nederland zitten we altijd nog tussen de 8,5 en 9 procent. Je zou kunnen zeggen dat wij ook op vijftien procent zouden zitten als we niet van alle kanten druk op de ketel hadden gezet, en dan zou meneer Zalm zeker niet zo vaak lachen als nu. Maar dat is geen hard bewijs.
Ik weet uit mijn ervaringen bij het AMC wel dat de medische staf voortdurend met dit soort zaken in de weer was. Daar is door allerlei doelmatigheidsingrepen tonnen bespaard. Maar tegelijkertijd komt er in de gezondheidszorg altijd weer wat bij.’
U constateert een groeiende goede wil binnen de gezondheidszorg. Dat is mooi, maar ondertussen zit u wel met een norm van 1,3 procent in het regeerakkoord die u niet haalt.
'Die 1,3 procent groei die in het regeerakkoord is vastgesteld, is eigenlijk vooral een aansporing tot financiele discipline. Zo van: we trekken je bewust een te kleine jas aan, zorg maar dat je net zo lang afvalt tot de knopen dicht kunnen. Ik wist dat het niet echt realistisch was. De geschiedenis laat een volumeontwikkeling zien van 2,3 procent en dat is dus inclusief de effecten van het geneesmiddelenvergoedingssysteem en de ziekenhuisbudgettering. Ik vond die norm van 1,3 procent alleen maar acceptabel omdat er een ontsnappingsclausule in het regeerakkoord staat. Die clausule luidt dat, als de sector er echt hard aan heeft getrokken en de minister ook alle maatregelen heeft genomen die ze volgens het regeerakkoord moet nemen, en de groei blijkt toch ruimer te zijn, dat dan de norm opnieuw bekeken zal moeten worden.
Natuurlijk blijf ik nog een paar dieten voorschrijven om af te vallen, om bij het beeld van het krappe jasje te blijven. Je kunt altijd nog meer verzinnen, maar de mensen moeten die veranderingen ook kunnen bijbenen. Er zijn artsen die al tientallen jaren praktizeren volgens een bepaald stramien en die moeten dan opeens iets heel anders gaan doen. Nee, ik denk dat de artsengeneratie die we nu opleiden over de hele linie veel doelmatiger zal werken dan de oude generaties. En wat heel belangrijk is: ziekenhuismanagement. Zo'n directie moet natuurlijk ook de medewerkers de mogelijkheden bieden en zelf het voorbeeld geven hoe je verstandig kunt omgaan met de centen.
Dat is een omslag waar je tien tot vijftien jaar voor moet rekenen. Dat krijg je niet in vier jaar gedaan. Daarom is die 1,3 procent in hoge mate arbitrair. De mensen die dat met elkaar hebben opgeschreven wisten wel dat ze niet realistisch bezig waren. Die zeiden tegen elkaar: laten we er maar druk op zetten. Bovendien moesten de sommetjes kloppen en dan ga je hier wat knippen en er daar weer eens een stukje afhalen, en dan zeg je op een bepaald moment: nu is het sluitend, dus laten we maar snel naar het bordes van de koningin gaan, dan zien we wel hoe het loopt.’
Het loopt dus niet. Wat nu?
'In het regeerakkoord staat voorzichtig geformuleerd dat het kabinet zich dan opnieuw gaat beraden. Dat is in ieder geval nodig, want er liggen ook van andere departementen claims op tafel. Het is absoluut niet zo dat men tegen mij zegt: je zoekt het maar uit met de gezondheidszorg, want iedereen weet dat het een belangrijk dossier is. Maar het wordt wel passen en meten.’
Het past alleen maar met de introductie van een eigen bijdrage?
'Ja. Ik heb daar ook geen moeite mee, omdat ik vind dat mensen die in een ziekenfonds verzekerd zijn toch een zeker kostenbewustzijn moeten krijgen. Bovendien compenseren we dan nog al die mensen die daar te veel koopkracht door verliezen. Dat vind ik dus een heel acceptabele maatregel.’
Hoort bij dat 'passen’ ook: verder snijden in het ziekenfondspakket?
'Nou, daarvan is echt het einde in zicht. Dingen uit het pakket gooien, betekent dat je hele verstrekkingen eruit kiepert of delen van verstrekkingen. Geneesmiddelen die verouderd zijn of zelfzorgmiddelen hebben we al uit het pakket gehaald. Ik zou niet weten wat er nog meer uit het pakket zou kunnen. De luxe is er al uit, je kunt er geen noodzakelijke zorg uithalen. Nee, het blijven de dokters zelf die zich steeds de vraag moeten stellen of een ingreep echt nodig is. Dat soort zaken kun je heel moeilijk van bovenaf opleggen. Het blijft voor een belangrijk deel management by speech in de richting van de artsen.’
WANNEER ZEGT U: tot hier en niet verder?
'Ik vind dat je de druk op de ketel moet houden, maar dat de patienten er niet onder moeten lijden. Waar we naar toe moeten, is zuinige en zinnige zorg. Maar je moet artsen niet dwingen vanwege de financien kwalitatief slechte zorg te leveren. Dan ga je echt een stap te ver. Dat wil ik niet voor mijn rekening nemen. Dan ga ik dwarsliggen, dan zeg ik dat het moment gekomen is om de premies te verhogen, ook al weet ik dat op die route tal van bewakers staan die roepen dat die weg onbegaanbaar is.
Wij gaan nu doen wat in het regeerakkoord staat: ons opnieuw beraden. Daar staat natuurlijk niet: we trekken dan onze portemonnee wel open. Zulke dingen schrijf je niet op. Maar wij weten allemaal wat dat betekent. Ik vrees dat het nog wel vaker zal gebeuren en ik wijs erop dat dat altijd zal plaatsvinden op een moment dat er nog niet overal voor de volle honderd procent doelmatig wordt gewerkt. Dat zeg ik in de richting van de PvdA. Zij zeggen: eerst de doelmatigheid maximaliseren, want daar zijn nog miljarden te halen, en dan pas meer geld of meer eigen bijdrage. Dat is wishful thinking, want dan til je het helemaal over de eeuwwisseling heen. Het binnenhalen van die miljarden is namelijk niet louter een kwestie van maatregelen, maar ook van een cultuuromslag.
Dus zullen we genoegen moeten nemen met de vaststelling dat het de goede kant uit beweegt, en dat we ook als we nog niet op het optimum zitten, toch al moeten bijstorten. Er zijn slechtere dingen om meer geld voor nodig te hebben.’