Na jaren van ongebreidelde economische voorspoed staat Nederland aan de vooravond van de grootste bezuinigingsoperatie ooit. Snoeien op gezondheidszorg (1,5 miljard euro) zal het meeste pijn doen, omdat het direct raakt in het bestaan: het lichamelijke welzijn. De basis van ons sociale stelsel, waarop iedereen altijd heeft kunnen vertrouwen, wordt fors aangetast.

Volgens minister Hoogervorst zijn «de burgers aan zet», wat neerkomt op een mentaliteitsomslag: mensen worden verantwoordelijk gesteld voor hun eigen gezondheid. In plaats van professionele ondersteuning wordt er nadrukkelijk een beroep gedaan op de persoon in kwestie en zijn sociale netwerk. Het basiszorgpakket wordt ingekrompen. Ook de «medicijnknaak» voor een doktersrecept en het onder ogen krijgen van rekeningen moeten mensen bewust maken van hun medisch consumptiegedrag.

De reacties zijn natuurlijk niet uitgebleven. Verenigingen van chronisch zieken, gehandicapten en ouderen zijn verbijsterd over de «onaanvaard bare plannen van de minister». Ze kondigen een «hete herfst» aan. Gynaecologen zijn ook boos. Door de pil boven de 21 jaar niet te vergoeden, neemt de kans op ongewenste zwangerschap en abortus toe. Paren met vruchtbaarheidsproblemen (een op zes) moeten voor de eerste ivf-behandeling zelf betalen. Ze zullen «waar voor hun geld willen» wat zich kan uiten in het laten terugplaatsen van meer embryo’s, waardoor er meer meerlingen worden geboren. Dat betekent een verhoogd risico op prematuren en handicaps, wat kosten met zich meebrengt. Het zal bovendien een twee deling bewerkstelligen omdat het bedrag van twaalfhonderd euro voor sommigen een forse aderlating is.

Het afwentelen van een deel van de kosten op de patiënten lijkt penny wise, pound foolish: op korte termijn levert het voor de overheid geld op, maar straks kost het alleen maar meer. Of dat allemaal waar is, moet nog blijken. Het geeft aan hoe complex en moeilijk de zorgsector is: de maakbaarheid is gering, iedere maatregel geeft altijd gemorrel en creëert elders problemen en nieuwe regelgeving. Het toelaten van de vrije markt, een gewenst ander doel van de VVD-minister, is slechts beperkt mogelijk. Zorg is vanwege het onvoorspelbare karakter immers geen product met een normale verhouding tussen vraag en aanbod. De complexiteit van het stelsel maakt het lastig om een visie, laat staan een eenduidige mening te vormen over hoe het allemaal dan wél zou moeten.

Uit het pas verschenen De eed en het geld van Henk Nicolai blijkt dat de problemen niet uit de lucht komen vallen en ook niet zomaar zijn opgelost. Vanaf de jaren zeventig zijn de kosten razendsnel gestegen — door technologische vooruitgang en bevolkingsgroei — en hebben bewindvoerders getracht aan de noodrem te trekken; eerst door bouw- en personeelstops in te stellen, in 1983 gevolgd door de budgettering van de ziekenhuizen en in 1993 door de budget tering van de specialisten. Het laatste leidde mede tot een groei van de wachtlijsten. Iedere beleidsmaker heeft moeten schipperen met het dilemma hoe de noodzaak tot kostenbeheersing gecombineerd kon blijven met het solidariteitsbeginsel van een betaalbare gezondheidszorg voor iedereen.

In andere Europese landen deed zich dezelfde ontwikkeling voor, maar met een groot verschil: in het buitenland betalen de gebruikers veel meer voor goede zorg en zijn er nauwelijks tot geen wachtlijsten. Hebben de Nederlandse burgers wellicht te lang voor een dubbeltje op de eerste rang willen zitten?

Waarover iedereen het eens zal zijn, is dat met het oog op de komende vergrijzing het vastgelopen stelsel om krachtige ingrepen smeekt. Kunstheupen en kunsthartkleppen moeten ergens van worden betaald. De patiënt prijsbewuster maken is goed en met een iets minder royaal basispakket is ook niks mis.

Maar de oplossing schuilt niet in het willekeurig uitkleden van de voorzieningen. Het is een uiterst bot middel om te willen voorkomen dat ongepast gebruik collectief wordt gefinancierd. Het dupeert mensen met een laag inkomen en mensen die gepast gebruik maken van de verstrekkingen. Veel beter zou zijn om remgelden te heffen. Uit een breed onderzoek in Rotterdam is gebleken dat eigen betalingen (inkomensafhankelijk) een belangrijke remmende invloed hebben op zorggebruik, zonder dat dit schadelijk hoeft te zijn voor de gezondheid van de gebruiker.

Verder ligt vooral aan de aanbodzijde nog een potentieel aan winst; er ontbreken nu te veel prikkels tot doelmatig gebruik van zorg bij zowel ziekenhuizen als zorgverzekeraars. Ten aanzien van de recente (nog beperkte) invoering in de ziekenhuizen van een systeem van productieclassificatie op basis van de zogenaamde Diagnose Behandeling Combinaties (DBC’s) zijn de verwachtingen hoog gespannen; er zal niet meer worden betaald per verrichting (duur), maar er komt een integraal prijspakket voor de verschillende diensten (veel goedkoper en concurrentie bevorderend). Bezuinigen op personeel (de grootste kostenpost van een ziekenhuis, namelijk zestig procent) zou natuurlijk zoden aan de dijk zetten, ware het niet dat dit een kernprobleem op zich is. Door het nijpende tekort aan verpleging en artsen zijn regelmatig hele afdelingen gesloten.

Hoogervorst zal hierover een duidelijke visie moeten tonen. Hij hakt nu te eenzijdig met de botte bijl in de vraagzijde. Dat doet veel pijn. En pijnstillers en maagzuurremmers moeten straks allemaal uit eigen zak worden betaald.