Het nieuwe paternalismeAfvallen met Ab

Nederland-light

Het aanpakken van een ongezonde levensstijl is speerpunt van het beleid van minister Klink (VWS). Behalve roken en drinken heeft ook overgewicht prioriteit. Binnenkort wordt de BeweegKuur ingevoerd als ‘het beste recept voor uw gezondheid’. Hoe ver reikt de taak van de overheid?

Medium image

HOEWEL EEN GEZOND, strak, hyperslank lichaam geldt als het schoonheidsideaal is dik-zijn de norm aan het worden. Wie rondkijkt in een gemiddelde winkelstraat ziet veel corpulente mensen. Cijfers bevestigen de trend. Ongeveer de helft van de Nederlandse bevolking heeft gemeten naar de Body Mass Index (BMI) overgewicht. Tien procent lijdt aan een ernstige vorm ervan, obesitas. Als de kilotrend doorzet gaat Nederland dezelfde kant op als Amerika, waar driekwart van de bevolking te dik is. Deze ontwikkeling lijkt niet te keren. Of kan dat wél? En welke rol kan de overheid hierin spelen?
Minister Ab Klink van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) timmert hard aan de weg met het aanpakken van levensstijlgerelateerde problemen en ziekten. Behalve drinken en roken is overgewicht nu ook target van zijn beleid. Zijn recente nota Overgewicht, uit balans: De last van overgewicht constateert dat het gaat om een ernstig probleem dat een toenemende bedreiging vormt voor de volksgezondheid, en bovendien dat de maatschappelijke gevolgen ervan in steeds meer sectoren merkbaar worden. Klink stelt dat ‘preventie van (verdere) gewichtstoename geldt als enige remedie’.
Klink manifesteert zich, meer dan zijn voorgangers, als een ‘keuzearchitect’ die graag ongezond gedrag wil beïnvloeden. Het volk moet worden aangezet tot zelfbeheersing en kritisch kiezen. Hoewel er medisch alles voor te zeggen is om roken, drinken en overmatig eten sterk af te remmen, is het de vraag of het de taak van de overheid is om zich sturend te bemoeien met individuele keuzes. Ook al betekent dat een moddervette bevolking. De nota onderkent dit dilemma; de legitimatie voor overheidsingrijpen wordt als volgt geformuleerd: ‘Elk individu is vrij en in de eerste instantie zelf verantwoordelijk in de keuze van zijn of haar levensstijl. De overheid wil verre blijven van het opdringen van een gezonde leefstijl aan de burger. Wél is het belangrijk om mensen zodanig te informeren dat zij in staat zijn om bewust en geïnformeerd te kiezen. De individuele keuze voor een bepaalde levensstijl staat niet los van de context waarbinnen die wordt gemaakt. Keuzemogelijkheden en inzicht daarin zijn belangrijk. De rijksoverheid wil lokale overheden en maatschappelijke actoren zoveel mogelijk faciliteren.’
De opvattingen over de taak van de overheid zijn duidelijk aan het verschuiven. Klinks missie getuigt van libertair paternalisme, een strategie voor de overheid om burgers in een gewenste richting te beïnvloeden. Maar Klink erkent dat hij bang is om paternalistisch te worden gevonden. In een interview, vorige maand, met vakblad Znetwerk zei hij: ‘Wat wel lastig is, is de preventieportefeuille. Dat heeft al snel te maken met de leefstijl van mensen. Mijn inzet is altijd dat de overheid daar terughoudend in moet zijn. Ik realiseer me dat de beeldvorming een andere is. Dat is er een van: de overheid wil zich overal mee bemoeien. Die discrepantie tussen feitelijk beleid en mijn inzet enerzijds en de beeldvorming anderzijds vind ik een lastige. Het beeld is dat er een paternalistisch kabinet en dito bewindsman zit. Ik wil een weerbare samenleving die niet over de hele linie door de overheid beschermd hoeft te worden. Sommigen vinden dat de overheid te zwaar intervenieert. Ik vind dat begrijpelijk want het is ingrijpend.’

TOT ENKELE JAREN geleden was dikte nog geen politiek thema. Ooit, toen Nederland nog gewoon boterhammen, aardappels en groente at, thee en ranja dronk, naar school en het werk liep of fietste, niet uren achter de pc of voor de tv zat, waren dikke mensen een uitzondering. Dat ene kind in de klas was, net als Dik Trom, een stoute goeierd. Met het groeien van de welvaart begon het grote consumeren. Vanaf de jaren tachtig zette als gevolg daarvan een epidemische groei van gewichtstoename in. Maar overgewicht werd beschouwd als een puur individueel probleem.
Die opvatting begon te veranderen toen artsen en fysiotherapeuten de ernstige gevolgen van zwaarlijvigheid steeds vaker in hun spreekkamers zagen: suikerziekte, hoge bloeddruk, hart- en vaatziekten, verhoogd cholesterol, onvruchtbaarheid, rugpijn, artrose van heupen, enkels en knieën en depressiviteit. Ondertussen hadden medische ingrepen, zoals een maagverkleiningsoperatie, en gezondheidsadviezen van artsen, diëtisten, bewegingstherapeuten en afslankgoeroes als Sonja Bakker een beperkt effect (vaak een jojo-effect). De werkelijke oorzaak – een vicieuze cirkel van te veel, slecht eten, te weinig bewegen en complexe hormonale en neurologische processen – blijkt vele malen moeizamer te genezen.
Dat overgewicht ook een maatschappelijk probleem is werd formeel erkend door de toenmalige minister Hoogervorst, die in 2005 het Convenant Overgewicht sloot. Een interventie van de overheid was behalve een kwestie van volksgezondheid ook een economische noodzaak. Dikke mensen kosten de overheid veel geld. ‘De jaarlijkse directe kosten (van gezondheidszorg) als gevolg van obesitas worden geschat op een half miljard euro, terwijl de directe kosten (ziekteverzuim, productieverlies, uitkeringslasten en maatschappelijke kosten) geschat worden op twee miljard euro.’
In het onlangs verschenen boek Dik: Hoe de wereld verandert omdat we steeds voller worden van Henk Dam wordt beschreven hoe het idee van een convenant werd geboren tijdens gesprekken van Hoogervorst met Unilever. ‘Iedereen vond dat er iets moest gebeuren om de toenemende obesitas te keren. Dat was van belang uit een oogpunt van volksgezondheid, maar het bedrijfsleven had er óók belang bij. Dat wilde de zwarte piet niet toegespeeld krijgen, een goed imago houden en kon bovendien geld verdienen aan gezondheidsproducten. Het antwoord werd daarop gezocht in samenwerking tussen overheid en bedrijfsleven.’
Sindsdien is er een reeks plannen gestart. Voor kinderen in het basisonderwijs is er bijvoorbeeld het Nationale Ontbijt, Schoolgruiten (het verstrekken van gratis fruit en groente plus voorlichting erover) en het lesprogramma Lekker Fit. Er is een Snackwijzer, de Wat-eet-en-beweeg-ik-bus, een balansdag op het werk en een Ik-kies-bewust-logo op producten in de supermarkt. VNO-NCW ontwikkelde de brochure Dik is duur, een plan van aanpak voor wat werkgevers kunnen doen aan hun zwaarlijvige werknemers.
Er kwamen veel educatieve folders en er kwam voorlichting – alles gericht op bewustwording om vrijwillig voor een ander leef- en eetpatroon te kiezen. Het uitgangspunt van Hoogervorst was namelijk ook: de verantwoordelijkheid ligt bij de burgers zélf en niet bij de overheid. Sommigen vonden dat zijn aanpak niet ver genoeg ging en wilden dat de overheid harde regels durfde stellen. Zoals het aanpakken van dikmakende prikkels in de openbare ruimte, het verbieden van reclame voor snoep of het sluiten van snackbars in de buurt van scholen. Of het invoeren van een vettaks, waardoor ongezond eten en drinken extra duur wordt. Daar liep de VVD-minister niet warm voor, want het zou betekenen dat de overheid verregaand ging optreden tegen privaat gedrag.

HET HUIDIGE KABINET gaat veel verder en zegt: we gaan de mensen helpen bij het kiezen. In zijn nota erkent minister Klink dat de huidige inspanningen van de diverse partijen nog onvoldoende zijn. Hij schrijft dat ‘overgewicht kan worden gezien als een “moderne variant” op grote volksgezondheidsproblemen aan het einde van de negentiende eeuw. Toen stonden leefomstandigheden, gewoonten en infectieziekten hoog op de agenda en konden door een gezamenlijke actie van verschillende partijen, zoals gemeenten, werkgevers en woningcorporaties, de leefgewoonten en de hygiëne onder de arbeidersbevolking worden verbeterd. Aan het begin van de nieuwe eeuw is een vergelijkbare saamhorigheid nodig om dikmakende prikkels in onze leefomgeving aan te pakken, hoewel het verschil met toen is dat overgewicht en obesitas geleidelijk ontstaan en de gezondheidsgevolgen zich met name op latere leeftijd openbaren.’
Zijn benadering lijkt op het klassieke verheffingsideaal, maar het verschil is dat het niet-ideologisch is gericht op één klasse of levensbeschouwelijke groep. Je zou het ook een beschavingsoffensief kunnen noemen.
Hoewel Klink huiverig is voor het opdringen van een gezonde leefstijl is er in de afgelopen twee jaar hard gewerkt aan een ‘gecombineerde leefstijlinterventie’. Dit wordt door VWS gezien als ‘het belangrijkste wapen in de strijd tegen overgewicht en obesitas’. De aanpak berust op de pijlers dieet, beweging en gedragsverandering en wordt als BeweegKuur gepresenteerd via de huisarts. Op de website van VWS staat onder BeweegKuur, het beste recept voor uw gezondheid hoe het werkt: ‘Middels ondersteuning op gebied van bewegen en voeding worden patiënten begeleid richting een actieve en gezonde leefstijl. In de BeweegKuur wordt een multidisciplinair team rond de patiënt geformeerd, bestaande uit onder anderen zijn huisarts, leefstijladviseur, fysiotherapeut en diëtist.’
De spil van de kuur is de ‘leefstijladviseur’, die nadat mensen binnen een hoogrisicodoelgroep (met name mensen met diabetes type 2) van hun huisarts een recept voor de kuur hebben gekregen, een jaar lang het hele programma zal begeleiden. Deze adviseurs zijn de praktijkondersteuners van de huisarts voor chronisch zieken die nu speciaal hiervoor worden opgeleid. Ze worden straks sleutelfiguren in de strijd tegen dikte en moeten een ‘netwerk aanleggen rondom de patiënt’. Van de eerstelijnszorg tot aan de sport- en wandelclub.
Nieuw aan deze aanpak is dat de interventie gestructureerd en samenhangend binnen één programma wordt aangeboden. Het is in principe toegankelijk voor iedereen, met als criterium de taillemeting. Het buikvet geldt als meetmiddel, omdat daar het foute vet zit: de vetcellen die betrokken zijn bij de verstoring van de suikerhuishouding. De kosten zullen hoog zijn, omdat het gaat om grote groepen, maar ze zullen opwegen tegen de uitgaven aan zorg die dikke, chronisch zieke mensen nu jaarlijks massaal consumeren. Het College van Zorgverzekeraars (CvZ) heeft bepaald dat het programma in principe wel in het basispakket past. De landelijke invoering van de BeweegKuur is nu gaande, met het doel hem in 2012 in het basispakket aan te bieden.

WAT VALT HIER tegen in te brengen? Weinig, zo lijkt het. Het plan is ingegeven door bezorgdheid voor de volksgezondheid. Volgens betrokken onderzoekers wordt het mensen nu veel te makkelijk gemaakt om op dezelfde voet door te leven. Dikte komt bovendien vaker voor bij arme en allochtone mensen. Die leven gemiddeld tien jaar korter en in slechte gezondheid. Dat ongezonde klassenverschil is niet meer acceptabel in onze samenleving. Net als het aanleggen van verkeersdrempels, het verplichten van autogordels en kinderzitjes, is het een taak van de overheid om overgewicht interdisciplinair tegen te gaan.
Er zijn echter ook kritische geluiden. Dat is het gevolg van Klinks haast. De toegevoegde waarden van deze kuur zijn nog niet goed onderzocht, net als de kosteneffectiviteit, terwijl de invoering ervan met geld van het ministerie reeds begonnen is. En er is een principieel bezwaar: gaat de bemoeienis niet veel te ver?
De huisarts moet straks anders tegen de patiënt aan kijken. Stel, je komt voor een zere teen bij de huisarts. En je bent te dik. Vroeger zou de arts alleen die teen behandelen, maar nu moet hij ook zeggen: ‘Ik wil graag je bloedsuiker prikken.’ Hij zal je dan adviseren om contact op te nemen met een leefstijladviseur. Die neemt je vervolgens aan de hand en gaat je een jaar lang coachen. Onderzoekers stellen hier tegenover dat coachen beter is dan het slikken van zware (en dure) medicijnen. Ze zeggen ook: niemand wordt gedwongen om een beweegkuur te doen, je krijgt hem aangeboden. Uit onderzoek blijkt namelijk dat dwingen geen zin heeft. Motiveren heeft dat wél. Hier ligt waarschijnlijk het heikele punt: motivatie om de vicieuze cirkel van vetzucht echt te doorbreken.
Klink moet immers concurreren met de verleiding van fastfoodketens, eetreclames, lekkernijen die handig bij de kassa’s worden opgesteld en – meer algemeen – een gemakscultuur. De combinatie van zelfbeheersingsproblemen en onnadenkend keuzegedrag zorgt voor een onhoudbare toename van overgewicht. Daar valt als overheid niet makkelijk tegen op te boksen.
Er is bovendien nog iets anders gaande: dikke mensen zijn zich, net als in ons voorland Amerika, aan het emanciperen. Ze willen niet meer zielig zijn of worden geassocieerd met de klassieke slechte deugden. Twee van de zeven christelijke hoofdzonden, Gula – onmatigheid, gulzigheid, vraatzucht – en Acedia – gemakzucht, traagheid, luiheid – kunnen wat hen betreft worden verbannen uit de samenleving.
Henk Dam beschrijft in Dik hoe dat emancipatieproces in Amerika leidt tot een verregaande aanpassing van de samenleving en het ontstaan van een commerciële markt. Het is het tegenovergestelde van de light- en afslankcommercie. Militante belangenverenigingen van dikke mensen zijn daar onder meer voor verantwoordelijk. Ze eisen van alles – van brede stoelen in openbare ruimtes tot aangepaste vliegtickets. Om teennagels te kunnen knippen zijn er tangen die met veertig centimeter zijn verlengd en die sterk genoeg zijn om nagels van dieren mee te knippen. Winkelketens verkopen modieuze lijnen rond ‘maatje 58’. Er zijn extra sterke strandstoelen en hangmatten te koop. Of fietsen met een extra sterk frame en een kolossaal zadel met krachtige veren. Er zijn datingbureaus en websites voor zware mensen en disco’s om met dikke soortgenoten te dansen. De vele voorbeelden lijken hilarisch, maar in Amerika zijn ze inmiddels doodnormaal. Ook in Nederland krijgen ze voet aan de grond.
Deze trend getuigt van acceptatie van een verschijnsel dat een serieus probleem is. Dat is filosofisch gezien pas echt zorgelijk. Het is dus niet zo gek dat minister Klink hiertegen een dam wil opwerpen. Alleen blijven zijn democratische middelen beperkt tot ‘duwen in de goede richting’. En dat duwtje mag nooit overgaan in dwang.

BEELD BAS KÖHLER