De twee petten van het RIVM

Nóg meer inzichten

Het RIVM is aangaande corona verantwoordelijk voor wetenschappelijk advies én beleid. Deze dubbelrol knelt, vindt een groep vooraanstaande wetenschappers. Ook moeten andere disciplines, zoals gedragswetenschap, meer ingeschakeld worden.

Artikelen in De Groene Amsterdammer over de coronacrisis zijn voor alle lezers gratis te lezen. Interesse om meer te lezen?

Vanuit het donker klinkt een mannenstem . ‘Stay healthy.’ ‘Stay healthy!’ Terwijl de man de woorden uitspreekt, lichten er groene flitsen op. Het zijn vrijkomende speekseldruppeltjes, zichtbaar gemaakt met een laserstraal. Het filmpje gaat door: nu draagt de persoon een geïmproviseerd mondmasker, gemaakt van een vaatdoek en een lint. En nu komen er, in elk geval op het oog, vrijwel geen druppels vrij. ‘Cover your mouth, stop the spread of Covid-19’, eindigt de video.

Het filmpje is eind maart op YouTube gezet door de Nederlandse biofysicus Ad Bax, die al sinds de jaren tachtig in de Verenigde Staten werkt. De besmetting van zijn dochter, eind februari, was te herleiden tot een grote biotechmeeting in Boston die later een superspreading event bleek te zijn geweest. Ze verbleef ruim een week bij haar ouders, met klachten, uitgerust met het geïmproviseerde mondmasker. ‘We zijn niet besmet geraakt, ook al deelden we per ongeluk een paar keer een koffiekopje’, vertelt Bax vanuit Washington D.C.

Het effect van mondbedekking is wat Bax betreft zulke basale kennis over luchtwegvirussen dat hij op dat moment niet eens overweegt om er in een vakblad over te publiceren. Op aandringen van de redactie van The New England Journal of Medicine doet hij dat in mei toch. In juni publiceert zijn team in het wetenschapsblad PNAS een artikel waarin ze laten zien dat bij spraak vrijgekomen druppeltjes in een afgesloten ruimte minutenlang blijven hangen. Bax is ervan overtuigd dat spraak een belangrijke rol speelt bij de verspreiding van het virus, met name door mensen met weinig tot geen klachten: ‘Al die oude kennis over druppeltjes lijkt vergeten en is in elk geval niet doorgedrongen tot de medische gemeenschap.’

Veel medici veronderstellen nog altijd dat alleen druppeltjes kleiner dan vijf micrometer doorsnee in de lucht blijven zweven. Maar inmiddels staat vast dat grote druppels die vrijkomen bij hoesten of spreken heel snel uitdrogen en krimpen tot een honderdste millimeter groot, en er ook vele minuten over doen voor ze neerdalen. Ondertussen kunnen ze afhankelijk van luchtstromen vele meters afleggen (zo blijkt ook uit een recente overzichtsstudie die tno uitvoerde in opdracht van het ministerie van Economische Zaken).

Ook voor de kleinere druppels geldt dat de blootstelling dicht bij de bron het grootst is, omdat de wolk met druppeltjes snel uiteendrijft. Vandaar dat afstand houden zin heeft en het dragen van een mondmasker, dat de grotere druppels vangt voordat ze uitdrogen, helpt. Maar in binnenruimtes kunnen vrijgekomen zwevende druppeltjes ophopen waardoor de anderhalve meter niet altijd voldoet en ventilatie belangrijk wordt. Juist die kleinste druppeltjes dringen het makkelijkst door tot diep in de longen, waardoor de kans op een ernstig beloop toeneemt, zegt Bax. ‘Het is ook gewoon logisch: luchtwegvirussen moeten om symptomen te veroorzaken nestelen in de luchtwegen.’

In de statements en voorschriften van zowel de Wereldgezondheidsorganisatie (who) als het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (rivm) ziet Bax van deze kennis weinig terug. ‘Het rivm en het omt stellen net als de who dat nog onduidelijk is of aerogene verspreiding een relevante rol speelt’, schrijft Alvin Bartels, adviseur infectiepreventie bij het rivm in antwoord op vragen van De Groene. Het Amerikaanse Center for Disease Control and Prevention (cdc)stelde recent dat er toenemend bewijs is dat druppeltjes in de lucht kunnen blijven en langere afstanden kunnen afleggen, bijvoorbeeld tijdens kooroefeningen.

Een van de redenen voor de twijfel over aerogene verspreiding die het rivm aanhaalt is dat het virus veel minder besmettelijk is dan het mazelenvirus, waarvan aerogene verspreiding wel is vastgesteld. Maar de verklaring daarvoor is eenvoudig, zegt Bax: ‘Mazelenvirusdeeltjes zijn erg goed in het landen in onze luchtwegen. Van het coronavirus zijn vaak meer deeltjes nodig voor er één goed terecht komt. Maar dat sluit niet uit dat het kan, onder de juiste omstandigheden.’

Bax stoort zich aan de houding van de orga-nisaties. En dus was er voor hem weinig over-redingskracht nodig om zich te scharen achter een oproep aan het rivm om zijn beleidsadviezen op een bredere wetenschappelijke basis te baseren dan alleen de medisch-epidemiologische.

‘Ik snap dat ze niet staan te juichen als weer een club roept dat het anders moet’

Naast de opstellers, onder wie de aerosol-onderzoekers Daniel Bonn van de Universiteit van Amsterdam en Detlef Lohse van de Universiteit Twente, tekenden ruim 35 prominenten van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (knaw), onder wie theoretisch fysicus Robbert Dijkgraaf, biofysicus Nynke Dekker en de genetici Hans Clevers en Cisca Wijmenga.

De oproep verscheen op maandag 12 oktober in de NRC onder de titel ‘RIVM, laat wetenschapsadvies zien en maak dan pas beleid’. De oorspronkelijke titel is fermer: ‘Stop de vermenging van wetenschapsadvies en beleidsadvies’. ‘De relatief slechte prestaties van Nederland in het anticiperen en bestrijden van de tweede golf van de pandemie zijn naar onze mening voor een deel te wijten aan het feit dat wetenschappelijke inzichten over de verspreiding van Covid-19, die in de wetenschappelijke wereld inmiddels algemeen aanvaard zijn, in Nederland te laat en te weinig het beleid hebben bepaald’, schrijven de auteurs.

Initiatiefnemer van de brief is Daan Frenkel, emeritus hoogleraar chemie aan de Universiteit van Cambridge in het Verenigd Koninkrijk. Samen met de vorige knaw-voorzitter, theoretisch natuurkundige Wim van Saarloos, maakt hij zich al een paar maanden druk over de dubbelrol die het rivm en het Outbreak Management Team (omt) tijdens deze crisis spelen: ze adviseren over het beleid én leveren de wetenschappelijke onderbouwing ervan. ‘Als je bewijs gaat mengen met je adviezen krijg je verwarring’, zegt Frenkel.

Het rivm is een onderdeel van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en is daardoor zelfs op papier niet onafhankelijk. En dat wringt. In de wetenschap, zegt Frenkel, is een hypothese een reflectie op basis van bewijzen. ‘Politici zien het meer als: een positie innemen en daarbij bewijzen verzamelen. Daarom wil je dat verzamelen van bewijzen en het verdedigen van een standpunt zo veel mogelijk loskoppelen.’

Met een collega in Cambridge startte Frenkel al in het voorjaar een forum op dat ‘wetenschappelijke crowdsourcing’ rond de pandemie moest faciliteren: experts die de bestaande en nieuwe literatuur uitkamden en beoordeelden om zo relevante publicaties aan te leveren. Dat doen ze sindsdien met steun van de Britse academie, de Royal Society.

Dit platform hoopt Daan Frenkel nu uit te breiden naar Nederland. De oproep is in deze tijd van oplopende spanningen nadrukkelijk geen aanval op het rivm en het omt, benadrukt hij. ‘Ik snap dat ze niet staan te juichen als weer een club roept dat het anders moet. Ik hoop dat ze zich zullen realiseren dat we hen niet aanvallen maar kennis aanreiken, waardoor zij kunnen zeggen: dit is waar we ons op baseren.’

Bij het rivm, benadrukt Frenkel, zitten uitstekende wetenschappers en ze hebben ook heel belangrijke artikelen gepubliceerd tijdens de coronacrisis. Zo lieten RIVM-onderzoekers in juli in een nog niet gepeerreviewd artikel zien dat sommige mensen met corona uitzonderlijk veel virusdeeltjes uitscheiden, genoeg om mogelijk over langere afstand anderen te besmetten. ‘Maar deze onderzoekers komen in een spagaat terecht als hun wetenschappelijke conclusies niet stroken met de officiële lijn van het rivm.’ (Een op 15 oktober online gezette, nog niet door collega’s beoordeelde overzichtsstudie bevestigt de resultaten van de RIVM-studie. De auteurs waaronder Marion Koopmans, hoogleraar virologie in het Erasmus MC en OMT-lid, stellen dat die ‘supershedders’ inderdaad wél over langere afstand via aerosolen anderen kunnen besmetten door te spreken, zingen of ademen. Dit zou verklaren waarom het virus relatief weinig besmettelijk is en soms toch in een keer veel mensen kan treffen.)

Niet alleen de dubbele pet van het rivm en het omt wringt wat betreft de briefschrijvers, ook de smalle samenstelling. De Britse Scientific Advisory Group for Emergencies (sage) bijvoorbeeld bevat ook onder meer economen, ingenieurs, chemici, natuurkundigen en gedragswetenschappers. Het is vanwege die smalle samenstelling dat ook Carsten de Dreu, hoogleraar sociale en organisatiepsychologie aan de Universiteit Leiden, de oproep ondertekende. ‘In een acute crisis is het goed dat een team van medici de regering adviseert. Maar inmiddels is in toenemende mate duidelijk geworden dat het bestrijden en indammen van de pandemie voor een groot deel een kwestie is van sociaal gedrag.’

‘De KNAW wil zich niet met elk wissewasje bemoeien. Maar corona is geen wissewasje’

Als voorbeeld noemt De Dreu dat mensen een heel basale behoefte hebben om bij elkaar te komen. Dan kun je ze wel uit elkaar drijven, maar dat lukt maar kort. De vraag is dus: hoe hou je een maatschappij redelijk open terwijl je de groepsvorming zo veel mogelijk beperkt houdt? Daar komt mijn expertise van pas.’

Het rivm erkent het belang van gedragswetenschap: het riep in het voorjaar een corona-gedragsunit in het leven die inmiddels vijftig medewerkers telt en wordt geadviseerd door zo’n vijftien hoogleraren. De unit publiceerde onder meer begin september een literatuuroverzicht over social distancing. Maar volgens De Dreu is volstrekt onduidelijk wat de rol, taak en invloed is van die gedragsunit. ‘In de praktijk is het beleid en de communicatie erover nog altijd zeer sterk medisch geïnformeerd. Er wordt niet veel meer gezegd dan doe maar dit en dat.’

Frustratie over die beperkte invloed van de gedragsunit bij betrokkenen zelf sijpelde recent door op Twitter. Reint Jan Renes, lector psychologie aan de Hogeschool van Amsterdam en betrokken bij de unit, erkende het verschil tussen ‘aan de tafel zitten’ en ‘inzichten aandragen’ te voelen en vroeg zich af waarom ze nog niet de opdracht hebben gekregen naast het virus ook het gedrag te gaan modelleren.

Het initiatief van Daan Frenkel zal niet direct de medische expertise van de troon stoten, maar hij hoopt wel dat er een bredere blik ontstaat op het probleem en de relevante wetenschappelijke literatuur. ‘In mei hoopten we de adviesstructuur in één keer op te zetten, nu beginnen we met de minder controversiële stap: het opzetten van een site waarop we recente door experts beoordeelde literatuur delen. Hopelijk kunnen we daarna de laag ertussen ook aanbrengen, van wetenschappers die de kennis gaan bundelen en aanreiken.’

Hij hoopt complementair te kunnen werken aan het RedTeam van experts die het kabinet en het omt een spiegel voorhouden. ‘Ook voor hen heb ik veel respect. Alleen is hun rol anders doordat ze partij in de beleidsdiscussie zijn geworden.’

Het nieuwe initiatief verschilt ook van het RedTeam omdat het vanuit de gevestigde orde komt. Alle opstellers en ondertekenaars van de oproep zijn verbonden aan de knaw. Verschillende Europese academies voor wetenschappen spelen een prominente rol tijdens de coronacrisis. Zo publiceert de Zwitserse academie onder meer informatie voor ouders en kinderen, beheert de Oostenrijkse academie een online portaal met feiten over het virus en deelde de Duitse Leopoldina-academie al verschillende statements en adviezen.

De knaw zelf is tijdens deze coronacrisis, op enkele vakinhoudelijke symposia na, vrijwel onzichtbaar. En dat terwijl de academie een officieel erkende adviesfunctie heeft, rechtstreeks aan de regering. ‘De knaw heeft argumenten waarom ze zich niet met elk wissewasje willen bemoeien’, zegt Frenkel. ‘Maar dit is geen wissewasje.’

In een officiële reactie laat de knaw weten ‘te pleiten voor de verbreding van de wetenschappelijke advisering, bijvoorbeeld door de instelling van een team in aanvulling op het werk van rivm en omt. Via dit team kan andere wetenschappelijke expertise worden ontsloten die kan bijdragen aan het bestrijden van het virus: bijvoorbeeld over gedrag, onderwijs, economie, recht, cultuur en communicatie.’

Ondertussen gaan de drie aerosol-onderzoekers door met hun studies die de discussie verder moeten brengen. Detlef Lohse doet dat onder meer door samen met het team van microbioloog Alex Friedrich te onderzoeken hoelang de virusdeeltjes in de lucht infectieus blijven, Daniel Bonn publiceerde recent onder meer het inzicht dat ziekenhuisliften waarin ze een hoest simuleerden pas na een kwartier weer enigszins vrij waren van de vrijgekomen aerosolen.

Wat Ad Bax betreft is de boodschap helder: drukke plekken, zoals kroegen waar mensen geen mondkapje dragen, blijven wat hem betreft – helaas – voorlopig no-goarea’s. Draag zo veel mogelijk mondkapjes wanneer je in binnenruimtes bent waar je met anderen spreekt, benadrukt hij. ‘Als we dat consequent doen, dan gaat de verspreiding als een raket omlaag.’