Bezuinigingen hakken in op de psychotherapie

Nooit meer praten

Minister Hoogervorst van Volksgezondheid gaat 2,3 miljard euro bezuinigen. Ongeveer drie procent daarvan wordt opgebracht door de psychotherapie. De gevolgen zijn groter dan die armzalige drie procent. Nooit meer praten, alleen nog pillen en dwangbuizen?

Hans Hoogervorst heeft verstand van geld. Volgens de minister van Volksgezondheid — als historicus gespecialiseerd in Evelyn Waugh, «een vreemdeling in de wereld» — betaalt Nederland te veel voor zijn fysieke en geestelijke gezondheid. In andere westerse landen bedragen de zorguitgaven 8,5 procent van het bruto binnenlands product, hier zijn ze in drie jaar gestegen tot 9,75 procent. Bovendien betalen de burgers hier met negen procent maar liefst zes procentpunt minder aan eigen bijdragen dan elders in Europa.

Hoogervorst gaat dus bezuinigen: 2,3 miljard euro. Bijna de helft moet worden opgebracht door de instellingen die zorg aanbieden. Ruim de helft moet worden betaald door de burgers die zorg vragen. Door vraag en aanbod te saneren, wordt de markt kleiner. Wie de markt in omvang reduceert, wint altijd. Voor het departement en het medische gilde is dat weer eens heel wat anders. Na Els Borst, die zichzelf zag als assistent-regisseur op het welhaast onbegrensde zorgtoneel, wordt het «veld» nu bestuurd door een man die in de cockpit zijn vingers aan alle knoppen heeft. Maar Hoogervorst neemt wel risico’s.

Een voorbeeld. Vanaf volgend jaar gaat hij de vergoeding voor psychotherapie uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) beperken tot dertig sessies. Nu is het maximum in de «vrije praktijk» negentig, waarvoor een eigen bijdrage moet worden betaald van ten hoogste 450 euro per jaar. De beperking levert jaarlijks uiteindelijk tachtig miljoen op. Of de som klopt, is onduidelijk. Volgens berekeningen van de vereniging Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) zou het kunnen oplopen tot circa 120 miljoen. Vergeleken bij het afschaffen van de vergoeding voor fysiotherapie, dat tussen de 375 en 425 miljoen moet opleveren, stelt dat bedrag hoe dan ook een stuk minder voor. De subvariant ervan, de intensievere psychoanalytische behandeling van één tot vijf sessies per week, levert zelfs maar zes miljoen op: krap drie promille. Maar wie het kleine niet eert… et cetera.

Hoogervorst is niet alleen boekhouder. Hij is ook politicus. Volgens hem is psychotherapie te veel praatje pot met een diagnostisch alibi. Hoe komt hij aan die theorie? Op grond van grofmazige statistieken. «Uit onderzoek blijkt dat bij de meeste ziektebeelden de effectiviteit van de behandeling na dertig zittingen afneemt», aldus het ministerie. In Nederland is ongeveer een kwart miljoen mensen in psychotherapie op kosten van de AWBZ. Dat kan variëren van pillen plus praten, via cognitieve gedragstherapie tot een analytische behandeling. Bij een instelling als het Psychoanalytisch Instituut (NPI) komt tachtig procent van de mensen die jaarlijks aankloppen inderdaad niet in aanmerking voor langdurige psychotherapie. De amper twintig procent patiënten die wél een indicatie krijgen voor een langdurige psychoanalytische behandeling liggen niet allemaal op de divan van Sigmund Freud, hoeven niet vijf dagen per week 45 minuten per sessie naar het plafond te staren. Psychotherapie op analytische grondslag is het sektarisme langzamerhand ontgroeid. Er zijn vele gradaties. Thijs de Wolf van het NPI: «Mensen willen het heus zo kort als kan en hooguit zo lang als nodig.»

Waarom dan toch die minderheid, die langer in behandeling moet zijn en zes miljoen kost, uit de boeken schrappen? Hoogervorst beroept zich op de Gezondheidsraad, die volgens hem in 2001 heeft vastgesteld «dat er weinig wetenschappelijke onderbouwing is voor de effectiviteit van langdurige psycho therapie». Dit type redenering is een trend. De zorg is vergeven van «evidence based medicins». Wat er in de cijfers niet significant uitspringt, bestaat niet of zou niet hoeven bestaan. Het diagnostisch oog van de arts dient zich dus aan te passen. Vandaar die limiet van dertig sessies. Maar deze verwijzing van Hoogervorst klopt slechts zeer ten dele. Ze oogt eerder als een kwaadsappige interpretatie van dit advies. De Gezondheidsraad stelde drie jaar geleden namelijk vast dat juist meer «wetenschappelijk onderzoek nodig» is, en dat zolang de resultaten daarvan er nog niet zijn er terughoudend geïndiceerd moet worden.

Daarom heeft het departement ook geld uitgetrokken en maakte de Erasmus Universiteit een plan voor serieus vergelijkend onderzoek. Het werd tijd. In de Verenigde Staten is het wetenschappelijke debat, begin jaren vijftig begonnen na kritiek op de effectiviteit van psychotherapie, de afgelopen tien jaar op een genuanceerd peil gekomen: «spontaan herstel» kan een handje worden geholpen, is de rode draad. In Nederland is daarover minder bekend. We weten nog onvoldoende of psychotherapie mensen al dan niet eerder terugbrengt op de arbeidsmarkt en dus minder afhankelijk maakt van de duurdere klinische psychiatrie en andere sociale voorzieningen.

Als Hoogervorst doorzet, hoeft het echter niet meer. Wat heeft het voor zin geld uit te trekken voor onderzoek naar patiënten die er niet meer zijn? Goof van Gemert, plaatsvervangend directeur van de GGZ: «De overheid komt elke keer tot wisselende inzichten. Als dit doorgaat, is de psychoanalyse in Nederland voorbij.» Natuurlijk zal die niet totaal verdwijnen. Er zijn mensen die al van a tot z betalen, al is onbekend hoe groot die groep is. Maar demagogisch gesteld: de langdurige psychotherapie zal zich terugtrekken in Wassenaar en Aerdenhout.

Terug naar de hoogtijdagen van Freud in de jaren dertig. Voor een historicus is dat een vertrouwde analogie, voor psychiatrie en patiënten een naargeestig perspectief.