De nieuwe Amerikaanse zorgwet

Obama’s bittere pil

Terwijl Washington steggelt over hervorming van het zorgstelsel vliegt een vrijwilligersteam door het land om de armste Amerikanen medisch bij te staan.

Medium amerika

VAN BUREN COUNTY – Doorgaans gebeurt er niet veel in dit dunbevolkte district aan de voet van de Appalachen, in het oosten van Tennessee. Maar op deze vrijdagavond is het volle bak in Van Buren County, waar een kleine duizend mensen zich bij de ingang van het lokale schoolgebouw verdringen. Sommige patiënten, want dat zijn het, hebben meer dan drie uur gereden om hier te kunnen zijn. Bijna allemaal zullen ze de nacht doorbrengen op het parkeerterrein, opgevouwen in hun auto’s. Er dient zich dan ook een buitenkans aan: gratis gezondheidszorg. Zo’n twintig keer per jaar strijken de vrijwilligers van Remote Area Medical (RAM) neer in gebieden waar delen van de bevolking zelden of nooit een dokter zien. Dit weekend is dit afgelegen deel van Tennessee aan de beurt, later dit jaar staan expedities naar onder meer Californië, Utah en Virginia op de agenda.
Terwijl de meute buiten staat te wachten op de nummers die morgenochtend de volgorde van behandeling bepalen, transformeren de driehonderd RAM-vrijwilligers de gymnastiekzaal van het schoolgebouw tot een heuse kliniek. Tandartsstoelen komen in de plaats van turntoestellen. Opticiens creëren een miniwerkplaats waar ze de komende twee dagen honderden brillen op maat zullen maken. Artsen testen het röntgenapparaat dat nodig is voor de borstonderzoeken.
Al deze medische apparatuur is overgebracht met een DC3 uit 1944, met aan de stuurknuppel de oprichter van RAM zelve, de 73-jarige Stan Brock. ‘Helaas mag ik van de autoriteiten geen mensen vervoeren in deze oude kist, anders had ik ook de medici meegenomen’, zegt Brock. ‘Die hebben dus op eigen kosten gereisd.’
Brock, het hele weekend gekleed in kaki broek en pilotenoverhemd, richtte in 1985 RAM op om indianenstammen in het Amazonegebied medische hulp te bieden. Tegenwoordig vindt zestig procent van zijn expedities plaats in de Verenigde Staten. ‘In geen enkel industrieel land ter wereld zijn zo veel mensen van medische zorg verstoken als in Amerika’, zegt Brock. ‘Er voltrekt zich een humanitaire ramp in dit land.’
Die ramp ziet er in cijfers van het Commonwealth Fund zo uit: 49 miljoen Amerikanen zijn onverzekerd, waarvan er jaarlijks 22.000 sterven, bijvoorbeeld omdat ze de noodzakelijke medicijnen niet kunnen betalen. Nog eens 25 miljoen Amerikanen zijn ‘onderverzekerd’: boven op hun verzekeringspremie besteden ze meer dan tien procent van hun netto-inkomen aan gezondheidszorg. Ruim de helft van de 1,07 miljoen persoonlijke faillissementen in 2008 was het gevolg van medische schulden. Tegelijkertijd is er geen land dat zo veel geld uitgeeft aan gezondheidszorg als de Verenigde Staten: zestien procent van het bruto nationaal product gaat eraan op, oftewel 7500 dollar per inwoner per jaar, ongeveer twee keer zo veel als in landen als Canada, Japan of Nederland.
De resultaten zijn er niet naar. Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie heeft Amerika weliswaar de beste gezondheidszorg ter wereld als het aankomt op eerstehulpverlening en zeer specialistische operaties, maar scoren de VS slecht op ‘algehele uitvoering’ (37ste) en ‘algehele gezondheid’ (72ste).

DE MENSEN DIE vanavond naar Van Buren County zijn gekomen hebben geen ziektekostenverzekering. Het merendeel behoort tot de working poor: metselaars, postbodes, fabrieksarbeiders en schoonmakers, die dikwijls verschillende banen hebben maar desondanks nauwelijks rond kunnen komen.
Dat laatste geldt zeker voor Autumn Mountain Eagle, een 57-jarige Apache-indiaanse die na een arbeidsongeval in 2002 haar baan als kamermeisje in een hotel verloor, en daarmee ook haar ziektekostenverzekering. Nu leeft ze van een arbeidsongeschiktheidsuitkering van zevenhonderd dollar per maand en zwart betaalde schoonmaakklussen, voorzover haar chronische gewrichtspijnen dat toestaan. ‘Geen enkele werkgever neemt me nog in dienst, omdat ik twintig verschillende medicijnen per dag moet slikken.’
Een andere patiënt is de 23-jarige George Daly, die zijn vrouw en twee jonge kinderen heeft meegenomen. ‘Als ik kon kiezen, was ik niet hier’, zegt hij. ‘Maar ik heb een zeldzame ziekte waardoor mijn heup slijt. En verschrikkelijke kiespijn.’ Daly werkt parttime op een postkantoor van UPS, dat alleen zijn fulltime werknemers een ziektekostenverzekering biedt.
Wie in de VS niet via zijn werkgever verzekerd is en zich geen polis op de vrije markt kan veroorloven, kan voor zorg aankloppen bij de overheid. Dat doen momenteel 81 miljoen Amerikanen met succes, voornamelijk dankzij de programma’s Medicare (voor senioren) of Medicaid (voor armen). Lang niet iedereen komt echter voor deze overheidsprogramma’s in aanmerking. Er bestaat, kortom, niet zoiets als universele gezondheidszorg in de VS. Voor mensen als Daly en Mountain Eagle is er bijvoorbeeld geen plaats in het huidige Amerikaanse zorgstelsel. Commerciële ziektekostenverzekeraars weigeren Daly te verzekeren omdat hij met zijn heupziekte een zogeheten pre-existing condition heeft, mocht hij zich de maandpremie voor hemzelf en zijn gezin (gemiddeld twaalfhonderd dollar per maand) al kunnen veroorloven. Voor Medicare is hij te jong en voor Medicaid is hij niet arm genoeg.
Het geval van Mountain Eagle is zo mogelijk nog zuurder. Ook zij is te jong voor Medicare, maar ze is met haar schamele maanduitkering wel arm genoeg om voor Medicaid in aanmerking te komen, ware het niet dat Medicaid alleen bedoeld is voor ouders, kinderen en alleenstaande invaliden. En de alleenstaande Mountain Eagle is dan wel arbeidsongeschikt vanwege haar chronische pijnen, ze is niet invalide. Laatste hoop voor de Apache zou de Indian Health Service (IHS) moeten zijn, gezondheidszorg speciaal voor native Americans, maar de dichtstbijzijnde IHS-kliniek staat in Nashville, op bijna vijf uur rijden van haar trailer.

OM ACHT UUR BEGINNEN de RAM-medewerkers eindelijk met het uitdelen van de nummers. De zwaarlijvige John West, een 46-jarige metselaar die naar eigen zeggen ‘zo blind als een vleermuis’ is, balt zijn vuist. ‘Ik heb nummer één’, roept hij. ‘Als alles goed gaat, kan ik morgen weer boeken lezen.’
Die zaterdagochtend begint om zes uur een stormloop die tot laat in de avond voortduurt en zich op zondag herhaalt. In die beperkte tijd presteren de mensen van RAM het om negenhonderd patiënten te onderzoeken, 478 brillen te maken, 188 borstonderzoeken uit te voeren en meer dan zesduizend tanden en kiezen te behandelen.
Toch is het niet meer dan pleisterwerk. West krijgt zijn bril, maar met de pijn in zijn borst weten de artsen zich zo snel geen raad. Het advies om af te vallen neemt de kogelronde metselaar knikkend aan. Bij Daly worden zes tanden getrokken, maar aan zijn kapotte heup kan ter plekke niets worden gedaan. Ook Mountain Eagle is teleurgesteld. Op zondagavond krijgt ze vanwege tijdgebrek de volgende keuze voorgeschoteld: of haar rotte tand wordt getrokken, of ze krijgt een gebitsreiniging. Wel krijgt ze een extra doosje pijnstillers mee tegen haar chronische gewrichtspijnen.

DE DEMOCRATEN ROEPEN al decennia dat de Amerikaanse gezondheidszorg in crisis verkeert, de Republikeinen erkennen het inmiddels ook. Zelfs over de hoofdoorzaken is men het in grote lijnen eens: de almaar oplopende kosten en het groeiende aantal mensen zonder verzekering. Consensus over een oplossing is echter ver weg.
Het debat over hervorming van het huidige stelsel loopt langs de aloude ideologische lijnen. Democraten bepleiten universele gezondheidszorg, waarbij een grote rol is weggelegd voor de overheid, terwijl Republikeinen de zorg zo veel mogelijk aan de vrije markt willen overlaten. Op een meer filosofisch niveau zou je kunnen zeggen dat Democraten gezondheidszorg zien als een fundamenteel recht, waar Republikeinen keuzes betreffende gezondheidszorg aan het individu willen laten.
Sinds de laatste verkiezingen hebben de Democraten echter een meerderheid in zowel het Huis van Afgevaardigden als de Senaat, en natuurlijk is de president een Democraat. Universele gezondheidszorg was Barack Obama’s grootste verkiezingsbelofte tijdens de presidentscampagne. Ontelbare keren verkondigde hij het: ‘Als ik straks president van de Verenigde Staten van Amerika ben, krijgt elke Amerikaan een ziektekostenverzekering.’
Obama heeft het parlement duidelijk gemaakt dat hij nog voor het augustusreces een nieuwe zorgwet wil ondertekenen. Zowel de Democraten in het Huis als in de Senaat hebben daarop wetsvoorstellen geschreven, die nog niet tot stemming zijn gebracht.
Beide wetten zouden universele gezondheidszorg in de VS introduceren, grosso modo door burgers te verplichten zich te verzekeren, door verzekeraars te verbieden patiënten te weigeren en door bedrijven te verplichten hun werknemers te verzekeren. Kleine bedrijven en minder bedeelde particulieren krijgen subsidies om de premies te betalen. Commerciële verzekeraars krijgen concurrentie van de overheid, die ook polissen gaat aanbieden – de zogenaamde ‘publieke optie’.
Daarnaast bevatten de plannen maatregelen die de uit de klauwen gelopen medische kosten moeten terugbrengen. Zo gaat de wet die de overheid verbiedt om met de farmaceutische bedrijven over medicijnenprijzen te onderhandelen, overboord. Een onafhankelijke commissie gaat toezicht houden op de manier waarop kostbare behandelingen worden voorgeschreven. En het is straks niet meer mogelijk verzekeringspremies van de belasting af te trekken.
Het ziet er niet naar uit dat het parlement Obama’s deadline gaat halen. Daarvoor is het verzet tegen de plannen die er nu liggen te groot. Dat verzet komt overigens niet alleen van Republikeinse volksvertegenwoordigers. Ook een groep Democraten uit conservatieve staten als Virginia en Louisiana, de zogenaamde Blue Dogs, sputteren tegen. Zij maken vooral bezwaren tegen de manier waarop het nieuwe stelsel gefinancierd gaat worden, namelijk door middel van de voorgestelde kostenbesparingen en door extra belastingen te heffen onder welgestelde Amerikanen. Mocht het augustusreces inderdaad te vroeg komen, dan wordt oktober de nieuwe deadline voor het parlement.

DE TEGENSTAND VAN de Republikeinen lijkt overigens niet alleen op ideologische gronden te stoelen. ‘Als we Obama hierop kunnen stoppen, wordt het zijn Waterloo’, zei bijvoorbeeld Jim de Mint, senator namens South Carolina, twee weken geleden. ‘Het zal hem breken.’ Later verklaarde De Mint dat hij het Amerikaanse volk slechts wil beschermen tegen ‘overheidsbureaucraten die tussen de patiënt en de arts komen staan’ en dat Obama’s plannen ‘Amerika dichter bij socialisme zouden brengen’. Daarmee speelde De Mint in op een diepgeworteld wantrouwen dat veel Amerikanen tegen de overheid koesteren, een tactiek die in 1993 uitstekend werkte, toen president Bill Clinton een plan voor universele gezondheidszorg liet opstellen onder leiding van Hillary. Mede onder invloed van de door zorgverzekeraars gefinancierde reclamecampagne Harry & Louise, waarin een jong echtpaar zich zorgen maakt over bureaucratie en socialisme, keerde de publieke opinie zich tegen het plan. Het parlement stemde HillaryCare vervolgens weg.
Zouden de zorgverzekeraars iets dergelijks in 2009 nog eens proberen? ‘Nou en of’, zei Wendell Potter, die vijftien jaar lang hoofd communicatie bij zorgverzekeraar Cigna was, vorige week in het tv-programma The Bill Moyers Journal. ‘Obama’s plannen kosten de industrie honderden miljarden dollars.’
Zelf wil Potter niets meer met de zorgverzekeringsbranche te maken hebben. Hij kwam tot inkeer toen hij tijdens een bezoek aan zijn ouders in Kentucky hoorde dat een vliegtuig met medische hulpverleners naar de regio zou komen om gratis gezondheidszorg te bieden. Hij besloot een kijkje te nemen en schrok zich rot. ‘Ik had geen idee dat dit gaande was in mijn eigen land.’

foto: Saul Young/ Knoxville News Sentinel/ HH