Afgelopen februari werd duidelijk dat een vals doktersrecept ongekende mogelijkheden biedt. In Amsterdam werd een voormalig verpleegkundige gearresteerd nadat hij ongeveer zeventig vervalste recepten had uitgeschreven, goed voor zo'n achtduizend tabletten. Het betrof kalmerende middelen als seresta, valium en rohypnol. Een kleine hoeveelheid daarvan was voor eigen gebruik, maar het leeuwedeel was bestemd voor de verkoop. De winstmarge op de pillen is aanzienlijk. Eén tablet in de apotheek kost ongeveer twee kwartjes. Op de ‘pillenbrug’, op de Amsterdamse wallen, brengen ze al snel vijf à tien gulden op. Aan de verkoop hield hij tussen de vijftig- en zestigduizend gulden over.
De Amsterdamse zorgverzekeraar ZAO liep in deze kwestie financiële averij op. De ex-verpleegkundige gebruikte vervalste en gestolen ziekenfondskaarten. Toch bedankte ZAO de apothekers na de arrestatie, omdat de afspraken tussen apothekers, inspectie en zorgverzekeraar over het signaleren van vervalste recepten uiteindelijk goed hadden gefunctioneerd. Wel drukte de verzekeraar de apothekers op het hart extra alert te zijn in de avond- en weekenddiensten. Dan is het vrijwel onmogelijk om een verdacht recept bij een arts te verifiëren.
HET IS EEN koud kunstje om een recept te vervalsen. Receptpapier kent geen wettelijk voorgeschreven kwaliteits- of formaateisen. In geval van nood volstaat zelfs een beschreven servetje. Maar doorgaans gebruikt een arts papier waarop zijn naam, adres en telefoonnummer gedrukt staan. Het medicijn, de dosering en de toepassing worden met de hand ingevuld. Dergelijke recepten zijn makkelijk na te maken. Met computer en printer is in een handomdraai receptpapier vervaardigd. De adresgegevens van artsen staan vermeld in het telefoonboek en de Gouden Gids. Onderaan het recept plaatst men de naam en adres van een fictieve patiënt. De ogenschijnlijk onbegrijpelijke recepttaal van de arts laat zich zonder veel moeite doorgronden. Zowel de opiumwet als studieboekjes voor geneeskundestudenten maken de wettelijk vereiste manier van noteren op eenvoudige wijze duidelijk.
Moeilijker is het maken van een keuze uit het aanbod van medicijnen. De lijst is eindeloos lang. Gelukkig bieden in de boekhandel verkrijgbare farmaceutische handboeken uitkomst. Het door artsen veel gebruikte Repertorium geeft een uitgebreid overzicht van alle beschikbare medicijnen, hun werking en bijwerkingen. Ook vermeldt het de gangbare doseringen, wat de betrouwbaarheid van het vervalste recept ten goede komt. Als het Repertorium geen soelaas biedt, is er nog het Farmacotherapeutisch kompas, een vergelijkbare uitgave van de Ziekenfondsraad.
Als de juiste dosering van het gekozen medicijn in recepttaal is opgeschreven, moet het recept nog worden geautoriseerd met de paraaf van de arts. Slechts bij opiaten is een volledige handtekening nodig. Veel moeite hoeft daar overigens niet voor te worden gedaan. Een goede gelijkenis blijkt niet noodzakelijk. Als de naam maar leesbaar is.
Wij besloten de proef op de som te nemen met enkele tot de verbeelding sprekende middelen: het anabole steroïd stanozolol dat prijkt op de IOC-lijst van verboden middelen en populair is bij onsportieve bodybuilders; het middel Ritalin en het antidepressivum Anafranil, de een met een vermeende oppeppende werking, de ander - mits in grote hoeveelheden - geschikt voor zelfdoding; Prozac, de veel besproken geluksverschaffer; en morfine en methadon, geliefd bij junkies. Stanozolol, Prozac, Ritalin, morfine en methadon zijn met winst verhandelbaar in het criminele circuit. De laatste drie middelen vallen bovendien onder de opiumwet. Apothekers moeten de verstrekking ervan daarom streng controleren.
Om de fraudegevoeligheid van het receptensysteem te onderzoeken, bezochten we dertien apotheken in Amsterdam. Elk in een ander stadsdeel dan waar de op het recept vermelde arts praktijk houdt, zodat receptpapier en handschrift niet snel konden worden herkend. De kwaliteit van de vervalste recepten was amateuristisch. Het gebruikte receptpapier was een stuk dikker dan het gangbare, de opdruk met een simpele inkjetprinter aangebracht. De pseudo-kopen vonden plaats tijdens kantoortijden, zodat bij twijfel over de betrouwbaarheid van de enigszins ongebruikelijke voorschriften de arts kon worden gebeld.
Acht van de dertien keer werden de middelen zonder problemen meegegeven. Twee apotheken hadden de gevraagde medicijnen niet in huis, maar boden aan ze te bestellen. Twee pogingen om methadon te halen mislukten doordat men daarvoor bij de apotheek geregistreerd moet staan. De verstrekking van morfine werd aanmerkelijk minder goed gecontroleerd. De valse recepten werden zonder achterdocht verzilverd. Zelfs als werd gevraagd om een ‘gebruikerspakket’, compleet met spuitjes en naaldjes.
Slechts in één geval zag de apotheekster ogenblikkelijk dat het morfinerecept niet deugde. In haar apotheek worden regelmatig pogingen gedaan om op oneigenlijke manier aan verdovende middelen te komen. ‘Ik zag meteen dat het vals was’, zegt ze. ‘Te dik papier en een verdacht handschrift. Hier had iemand duidelijk moeite gedaan om iets te vervalsen. Wij hebben daar veel ervaring mee. Vroeger kwamen hier regelmatig junks met valse recepten. Omdat wij heel secuur te werk gaan, liep dat dikwijls uit op een vechtpartij. Nadat ik een keer ben neergeslagen, hebben wij besloten geen enkel verdacht recept meer te honoreren. Toen begonnen onze collega’s te klagen dat zij alle problemen op hun bord kregen. Logisch, want wij hadden jarenlang het vuile werk voor ze opgeknapt.’
Maar in ruim 75 procent van de bezochte apotheken blijkt de controle niet toereikend. F. Seegers, woordvoerder van de Landelijke Huisartsen Vereniging, noemt deze bevindingen zorgwekkend: ‘We hebben altijd gedacht dat het wel goed ging, maar kennelijk is het systeem van receptenbriefjes zeer fraudegevoelig. Apothekers zijn blijkbaar onvoldoende in staat valse recepten te onderscheppen. Wellicht is het tijd het receptsysteem te veranderen. We moeten dit soort uitwassen voorkomen, want fraude met medicijnen mag nooit onderschat worden.’
Volgens huisarts K. van der Bent realiseren de meeste artsen zich niet hoe fraudegevoelig het receptsysteem is. ‘Het is absurd. Ik vind het gevaarlijk. Het is een wonder dat weinig mensen ervan weten, anders was er al lang op grote schaal misbruik geweest.’
Ook zorgverzekeraar ZAO reageert ontdaan. P. van Dijk, medewerker van de Medische Advies Dienst: ‘Wij overleggen al geruime tijd met de GG&GD in Amsterdam over de mogelijkheid dit soort medicijnen aan dezelfde strenge controle te onderwerpen als methadon. Het is duidelijk dat er nu wat moet gebeuren.’
TOT OP HEDEN maakt de apotheker gebruik van eenvoudige controlemiddelen. Een recept van een bij de apotheek bekende arts is te herkennen aan het handschrift, de handtekening en het receptpapier. Verder kan men de kwaliteit van het receptpapier en de noteerwijze controleren. Zo moet de dosering van opiaten zowel in cijfers als letters zijn uitgeschreven. Volgens apotheker M. van Breukelen kan bij twijfel een telefoontje uitkomst bieden: ‘Als iemand bij me komt met een recept van een arts die ik niet ken en de gevraagde middelen zijn verdacht, dan controleer ik dat. Ik vraag de patiënt waarom hij naar mijn apotheek komt en ik bel de arts en vraag of hij het middel heeft uitgeschreven.’
Maar de ervaring leert dat niet elke apotheker zo grondig te werk gaat. Bij slechts twee van de dertien pseudo-kopen twijfelde de apotheker voldoende om naar de telefoon te grijpen. Beide keren betrof het methadon. In een van de gevallen belde de apothekersassistente niet naar de arts die op het recept vermeld stond, maar naar de thuisvertoevende apotheker. Ze stond op het punt om de methadon mee te geven, maar haar baas stak daar een stokje voor. Twintig minuten later zag dezelfde assistente er geen probleem in om Ritalin te verstrekken. Het receptpapier en het handschrift waren exact hetzelfde, slechts de persoon die het middel afhaalde verschilde. Net als methadon valt Ritalin onder de opiumwet. Het recept voor de zeer verslavende morfine werd geen enkele keer telefonisch gecontroleerd.
Volgens arts K. van der Bent is de apothekersassistente een zwakke schakel in het systeem. Van der Bent: ‘De apotheker is verantwoordelijk, maar hij is bijna nooit zichtbaar aanwezig. Hij komt pas in actie als hem iets gevraagd wordt. Het zijn de assistenten die in eerste instantie moeten controleren of ze het verantwoord vinden om morfine of iets dergelijks mee te geven. Het is verbazingwekkend dat er zo slecht gecontroleerd wordt. Het gaat kennelijk meer om het ontvangen van geld.’
Ook dr. A. Paes, docent Klinische Farmacie aan de Universiteit van Utrecht, meent dat de controle niet altijd optimaal is: ‘Voor controle van het papier en de handtekening is wel enige ervaring nodig. De apothekersassistente moet het k†nnen herkennen.’
Als het bedrog niet meteen wordt ontdekt kan de fraudeur - met de medicijnen op zak - ongestoord vertrekken. Daarmee zijn echter nog niet alle valkuilen gepasseerd. Na elke werkdag controleert de apotheker alle ontvangen recepten. Mocht bij deze nacontrole de fraude alsnog aan het licht komen, dan wordt het valse recept direct op de snelfax gezet. Iedere apotheker in de omgeving ontvangt het bericht en kan zijn waakzaamheid verscherpen.
Maar ook deze nacontrole blijkt zeer gebrekkig. Geen van de apothekers in het onderzoek wist de valse recepten op een later tijdstip te onderscheppen. Toch reageert men niet verbaasd. Apotheker C. Haagsman: ‘Een goed vervalst recept kan, mits correct ingevuld, in principe niet ontdekt worden. Voor een waterdichte controle zouden wij binnen het huidige systeem bij alle recepten telefonisch contact moeten opnemen met de huisarts. Dat gaat ten koste van de patiënten, omdat de wachttijd dan ondoenlijk lang wordt.’
Ook apotheker A. Kouwenhoven reageert laconiek: ‘Ik heb de afgelopen weken geen vals recept gevonden. Ook niet bij de nacontrole. Eigenlijk zouden we bij recepten van artsen die we niet kennen, moeten bellen, maar dat doen we bijna nooit. Ik werk hier nu bijna een jaar, maar ik herken nog nauwelijks een handschrift.’
Alle ontdekte gevallen van fraude met doktersrecepten moeten worden gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Daar maakt men zich niet zo druk over onze bevindingen. Volgens de inspecteur voor Zuid-Holland is het aantal valse recepten dat wordt gehonoreerd, heel klein. Afgaande op zijn informatie zijn de apothekers juist zeer alert: ‘Wij krijgen regelmatig meldingen van valse recepten binnen. Dat zijn de onderschepte gevallen, dat realiseer ik me. Ik weet natuurlijk niet wat er aan niet-onderschepte gevallen is.’
De inspectie komt tot de conclusie dat het aantal valse recepten niet groot kan zijn - men spreekt over promillen - op basis van een inschatting. De ware omvang van de fraude kan door de inspectie niet met cijfers worden gestaafd.
Net als de apothekers meent de inspectie dat de huidige beveiligingsmechanismen - herkenning van het handschrift en het receptenpapier - volstaan. De apothekersassistent loopt tijdens de opleiding stage zodat hij in de praktijk kan leren valse recepten te onderscheppen.
Bovendien, zo redeneert men, weegt het risico van fraude voor de volksgezondheid niet op tegen de extra moeite die het waterdicht maken van het receptensysteem kost. De inspecteur: ‘Dan praat je bijna over een bankbiljettensysteem.’
Behalve de inspectie en de artsen zijn ook de apothekers, vertegenwoordigd in de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), nauw betrokken bij de zorg voor een fraudebestendig receptensysteem. De KNMP komt op voor de belangen van de apothekers. Met name de laatste jaren legt zij in haar campagnes en toekomststrategieën de nadruk op de kwaliteit van de zorg, de zogeheten pharmaceutical care. De KNMP meent dat de mogelijkheid tot fraude binnen het huidige receptensysteem de kwaliteit van de zorg niet aantast.
Op de vraag of de KNMP op de hoogte is van de mogelijkheid met valse recepten medicijnen mee te krijgen, antwoordt algemeen directeur De Blaey: ‘Het zal inderdaad wel voorkomen, maar in mijn dertien jaar bij de KNMP heb ik er nog nooit mee te maken gehad.’
Allart, plaatsvervangend secretaris-penningmeester: ‘Op zich is het systeem sluitend als het wordt uitgevoerd zoals het bedoeld is. Als dat niet gebeurt, kunnen mensen dus frauderen. De laatste jaren zijn er groepen medicijnen bijgekomen die bij bepaalde groepen in trek zijn. Waarschijnlijk zijn de redenen om te frauderen toegenomen.’
Gaat u ervan uit dat de apothekers optimaal controleren?
De Blaey: ‘Ik ga ervan uit dat ze weten wat ze moeten doen. Maar het is niet ondenkbaar dat een zeker aantal handelingen niet conform het ideaal gebeurt.’
Het is toch bekend dat receptvervalsingen al heel lang voorkomen? De artsen en apothekers die wij hebben gesproken, weten er allemaal van.
De Blaey: ‘Het is ons als organisatie nooit meegedeeld. Het is niet onze taak om fraude te voorkomen. Wij kunnen niets anders doen dan met de leden afspreken wat het beste systeem is. Het is hun verantwoordelijkheid. Als de fraude toeneemt, dan gaan wij ons afvragen of zo'n systeem wel werkt. De apothekers zouden graag op elektronische recepten overgaan. Maar de inspectie volgt de wet die zegt dat onder een recept een handtekening moet staan. De verantwoordelijkheid ligt bij de wetgever. Die loopt achter de feiten aan.’
F. Balhuizen, communicatiemanager: ‘Aan de hand van de informatie die u ons levert, zouden wij natuurlijk apothekers kunnen wijzen op mogelijke misstanden. Fraude is niet wat we willen.’
Hoe groot moet het aantal bekende fraudegevallen zijn, wil uw organisatie ertoe overgaan om het probleem echt aan te pakken?
Balhuizen: ‘We moeten het fraudeprobleem wel in zijn proporties zien. Als u met valse recepten op pad gaat om iets aan te tonen, dan wil dat nog niet zeggen dat er veel mensen rondlopen die misbruik maken van het systeem.’
Volgens onze bevindingen zouden dat er best veel kunnen zijn.
Allart: ‘Als er een vals recept tussen zit, dan wordt dat, weliswaar na aflevering, geconstateerd. Op grond daarvan meen ik dat het aantal keren dat je in een apotheek met opiumwetfraude wordt geconfronteerd, minimaal is.’
U gaat er dus van uit dat alle valse recepten worden ontdekt? Wij gebruikten in ons onderzoek amateuristische vervalsingen, maar een geoefende fraudeur maakt z'n recepten natuurlijk veel beter. Dat moet u toch zorgen baren?
Balhuizen: ‘Je kunt niets doen aan iets wat je niet weet.’
De Blaey: ‘Precies. Dat die mensen om morfine komen en het nog meekrijgen ook, is kwalijk. Maar het is hun probleem. Mensen hebben ook een eigen verantwoordelijkheid.’