Zorg: Chatten met de dokter

Op digitaal consult

Vanuit zijn Amsterdamse praktijk heeft Vladan Ilic een nieuwe, online werkwijze voor de huisarts ontwikkeld. ‘De huisartsenpraktijk zoals we die kennen, is in feite al overleden. Niemand stapt er meer in.’

Artikelen in De Groene Amsterdammer over de coronacrisis zijn voor alle lezers gratis te lezen. Interesse om meer te lezen?

Payam Boromand / Cartoon movement

Het is rustig in de huisartsenpraktijk van Anne-fleur Dorman in het Brabantse dorp Wouw. Corona heeft West-Brabant goeddeels links laten liggen en voor andere klachten melden zich juist ook vanwege de epidemie niet veel patiënten. Dormans praktijk is vijf dagen per week geopend. Met op de achtergrond ondersteuning van een backoffice in Amsterdam kan ze haar werk prima plooien rond de dagen met haar kinderen, zelfs nu die thuis zitten.

Vijf jaar geleden verhuisden Dorman, haar man en hun drie kinderen vanuit Twente naar West-Brabant. Haar man begon aan een baan als cardioloog in het Bravis-ziekenhuis vlakbij. Huisarts Dorman ging vanuit haar nieuwe woning aan de slag als waarnemer. Ze kochten een fraaie oude huisartsenwoning, gebouwd in de jaren dertig, nog compleet met wachtkamer en twee aesculapen boven de voordeur. Het leek haar mooi om in dit pand ooit een eigen huisartsenpraktijk te beginnen. Maar gezien het feit dat Wouw al door twee huisartsen werd bediend en de zware belasting van het praktijkhoudersbestaan die er in combinatie met de verantwoordelijkheid voor haar kinderen bij komt kijken, was dat voorlopig geen optie.

Dorman bediende als waarnemer meerdere praktijken in de regio, in de gemeenten Bergen op Zoom en Steenbergen. Maar die situatie werd steeds onbevredigender. ‘Steeds één dag hier, één dag daar. Het was te versnipperd. Ik leerde m’n patiënten niet echt kennen. En ik had ook al jaren moeite met de tien-minutenrichtlijn. Per patiënt word je als huisarts betaald voor een consult van tien minuten. In die tijd moet je het gemiddeld doen, maar steevast liep mijn spreekuur een half uur uit. In andermans praktijk gaf dat stress.’

In gesprek met een collega sprak ze enkele jaren later de wens uit om een kleine praktijk te kunnen beginnen. Lastig, zeker gezien het feit dat het landelijke beleid en de bijbehorende financiering gericht zijn op een praktijkgrootte van zo’n tweeduizend patiënten – de basis waarop een huisartsenpraktijk niet alleen kwalitatief maar ook economisch goed moet kunnen functioneren. ‘Ik dacht meer aan zo’n achthonderd patiënten. Dat leek me perfect in combinatie met mijn huishouden. Maar ik had geen idee hoe je dat zou kunnen realiseren.’

De collega suggereerde haar naar een workshop van de Amsterdamse huisarts Vladan Ilic te gaan. Die had een webapplicatie ontwikkeld die het mogelijk zou maken om een praktijk te runnen zonder assistent, wat enorm scheelt in de kosten. Dorman ging erheen. Ilic legde haar uit hoe zijn systeem werkte: geen spreekuur, maar een website waarmee patiënten op een simpele manier contact kunnen maken met de praktijk, hun klachten kunnen verwoorden in een bericht en vervolgens zelf een afspraak kunnen inplannen. En als ze toch liever telefoneren, laten ze een terugbelverzoek achter en worden binnen een half uur teruggebeld. Door de huisarts zelf, of door een op het systeem aangesloten waarnemer. Patiënten hebben een eigen virtueel portaal, ‘Mijn Kluis’, waarin de communicatie rond verwijzingen, medicijnvoorschriften en labuitslagen plaatsvindt en die toegang verschaft tot hun medisch dossier. Ilic, die deze werkwijze sinds 2016 ontwikkelde in zijn eigen praktijk Westerdokters, vertelde erbij dat hij erin slaagde om zo’n zeventig procent van de consulten volledig online af te werken. Serieuze tijdwinst.

Voorzichtig begon Anne-fleur Dorman erin te geloven. Na nog een paar maanden nadenken hakte ze de knoop door. Het was april 2018, tijd om eens met de huisartsen in het dorp te gaan praten. ‘Ik belde een van de collega’s en die zei: kom maar langs. Ik vertelde hem enthousiast dat ik in het dorp een kleine praktijk wilde beginnen, met gebruikmaking van het systeem van Ilic. En dat ik dat natuurlijk alleen zou doen als hij en zijn collega dat goed vonden. Ik was ervan overtuigd dat zij het een goed plan vonden. Een extra collega en meer flexibiliteit…’

De huisarts hoorde het aan en liet weten dat hij met zijn collega wilde overleggen. Hij fietste weg, Dorman liep weer naar huis en al een half uur later stond hij voor haar deur. De boodschap: ‘Nee, dat vinden wij geen goed idee. Dat brengt te veel onrust in het dorp.’

Dorman was er stuk van. ‘Dat argument was natuurlijk onacceptabel’, vertelt ze. ‘Ik kon het ook niet meer loslaten. Meer en meer realiseerde ik me hoe naïef ik was geweest om toestemming te vragen.’

Die zomer vertelde ze aan de andere collega-huisarts in het dorp dat ze toch ging starten. Die hoorde haar aan, wees haar aanbod voor samenwerking af en zei in stevige bewoording: ‘Als je met Amsterdam gaat samenwerken, moet je het ook maar zelf redden.’ Dorman: ‘Ik was een indringer. En hoe meer dat tot me doordrong, hoe vastbeslotener ik werd.’

Nu, bijna twee jaar later, heeft ze haar eigen huisartsenpraktijk met inmiddels 740 patiënten. Op maandag en donderdag is ze al om half acht open, voor mensen die vóór werktijd geholpen willen worden. Per consult plant ze twintig minuten in. ‘Dat betekent dat ik meer aandacht voor mijn patiënten vrij kan maken. Dat vind ik erg prettig. Ik ben de stress kwijt, waardoor ik mijn vak ook weer leuker ben gaan vinden.’

‘Dit is gewoon ouderwets dokteren in een nieuw jasje’, vertelt Vladan Ilic, huisarts en bedenker van het systeem. ‘Tussen mijn patiënten en mij zit niemand. Ze kunnen mij veel sneller bereiken dan in de oude werkwijze, met een assistente die triage deed en vervolgens al dan niet een afspraak inplande. Daardoor heb ik juist meer contact met mijn patiënten dan voorheen, al gebeurt dat veelal online. Wat veel belangrijker is: mijn patiënten zorgen zelf dat het werkt. Ze maken zelf de afspraak en ze omschrijven zelf op onze website wat hun klachten zijn. En dat willen ze ook, want ze worden daardoor sneller en flexibeler geholpen.’ Hij illustreert: ‘Een moeder belde, haar kind ademde niet goed. Paniek! Spoedgeval. Dus ik zette Facetime aan voor een eerste indruk. Wat bleek: dat kind was een geintje aan het uithalen. Als ik niet eerst had gekeken, waren we daarnaartoe gegaan.’ Of dat geval met die judoka met een oorhematoom, een bloeding in het oor, ook spoed. Ilic: ‘Via een beeldverbinding kon ik een kijkje nemen. Ik belde het ziekenhuis om een afspraak te maken en ontving twee uur later een foto van dat oor, na behandeling ingepakt in verband. Dat was heel anders gegaan als we het als een traditioneel spoedgeval hadden behandeld: veel meer tijd, slechtere zorg en over de kosten heb ik het maar niet.’

Veel huisartsen willen niet zo direct bereikbaar zijn, want dan zijn ze het gevoel van controle over hun patiëntenstroom kwijt. ‘Maar’, zegt Ilic, ‘dat zogenaamde verlies aan controle resulteert juist in rust. Wij worden helemaal niet platgechat of -gebeld door mensen met klachten van niks en we hoeven ook niet elke nacht uit te rukken. Een bijna ouderwets vertrouwen in de mensheid blijkt nog altijd te werken. Mijn chat staat al twee jaar lang 24/7 open en nog nooit heeft iemand mij om drie uur ’s nachts een bericht gestuurd.’

Vóór corona werd in Ilic’ praktijk Westerdokters zeventig procent van de consulten volledig online gedaan. Nu is dat 99 procent geworden. ‘Mensen komen hier niet meer en dat willen we ook niet, al zou dat wel veilig kunnen. Door ons afsprakensysteem en de ingeplande ruimere tijd die we nemen zit je bij ons maar heel kort in een verder lege wachtkamer.’

Straks wordt dat online percentage natuurlijk weer lager, ‘maar wat mij betreft staan we nog maar aan het begin van wat mogelijk is’, vertelt Ilic. Zo heeft hij een nieuwe aanpak ontwikkeld voor mensen met een chronische aandoening. ‘Via een partnerbedrijf laten we ze de thuismeetapparatuur bezorgen die nodig is om hun ziektebeeld in de gaten te houden. Ze krijgen een algoritme in onze applicatie en vervolgens krijgen wij al hun data hier binnen. Worden er afwijkende waarden gemeten, dan krijgen we een melding en kunnen we handelen. Anders niet. De patiënt bepaalt zelf wie wanneer zijn of haar gegevens mag inzien en ook hoe vaak hij of zij op controle wil komen.’

‘Dit is gewoon ouderwets dokteren in een nieuw jasje. Ik heb nu juist meer contact met mijn patiënten dan voorheen, al gebeurt dat veelal online’

Ook het bezwaar dat deze werkwijze nog lang niet voor elke patiënt geschikt is, wuift hij weg. ‘Tachtig procent kan dit. En juist daardoor kunnen we meer tijd en aandacht besteden aan de mensen die het nog niet kunnen. Ouderen, mensen met beperkte digitale vaardigheden of een taalachterstand. Die moet je begeleiden. Maar zelfs voor hen is het na een paar keer geen probleem.’

Corona: de doorbraak van e-health

Al zo’n vijftien jaar belooft e-health de zorg beter, efficiënter en goedkoper te maken met beeldbellen, thuismetingen, het grootschalig gebruik van data en artificial intelligence-toepassingen. Er is een wereldwijde industrie uit de grond gestampt die dit toekomstbeeld mogelijk moest maken. Maar al dat werk heeft zorgverleners en -verzekeraars en de overheid miljarden gekost en leidde in ons land vooral tot veel proefprojecten. Grootschalige invoer en opschaling kwamen om meerdere redenen maar niet tot stand.

‘De corona-uitbraak heeft aan die situatie in één klap een einde gemaakt’, beaamt hoogleraar Niels Chavannes. ‘Sinds de uitbraak is tachtig procent van de huisartsconsulten online gedaan. En het gebruik van de e-mental health-toepassingen van ggz-aanbieder Parnassia is vertwintigvoudigd.’ Dan is er het grootschalig gebruik van de corona-app van ziekenhuis OLVG en partnerbedrijf Luscii, waarin op het moment van schrijven zo’n zeventigduizend mensen hun vermeende coronaverschijnselen monitoren, en de Covid Radar, die al door tweehonderdduizend mensen gebruikt wordt. Bovendien blijken de ziekenhuizen plotseling wél in staat om tot digitale uitwisseling van gegevens te komen.

‘We hadden in ons land enorm veel last van de wet van de remmende voorsprong’, zegt Chavannes. ‘Onze zorg is goed, waardoor de veranderingsbereidheid op een laag peil stond. Maar nu we door dit virus gedwongen worden, blijkt iedereen de sprong te maken. En omdat de technologie ondertussen goed ontwikkeld is, kan het ineens heel hard gaan.’

Vladan Ilic heeft zijn systeem bedacht en uitgewerkt in een eerstelijnszorglandschap dat dringend om vernieuwing verlegen zit. Er is een groot en groeiend tekort aan huisartsen in de zogenaamde krimpgebieden – delen van Groningen, Drenthe, Limburg, Zeeland. In de steden groeit de arbeidsdruk met name in armere wijken menige praktijkhouder boven het hoofd. Volgens een rapport van het onderzoeksinstituut Nivel uit 2018 is er in 2024 in minstens de helft van ons land sprake van een huisartsentekort. Plattelandspraktijken zuchten onder de zware last om verplicht op ieder moment spoedzorg te kunnen verlenen aan een vergrijzende bevolking. Nieuw opgeleide huisartsen willen zich vaak niet vestigen in dergelijke gebieden en zien de generatie boven hen worstelen. Zij kiezen in grote meerderheid voor een parttime invulling van het vak, waardoor de tekorten alleen maar toenemen.

‘E-health’, zegt Ilic, ‘is in mijn ogen gewoon een middel waarmee we een systeem kunnen vervangen dat zorgt voor steeds meer schaarste aan eerstelijnszorg in ons land. Die zorg is nu nog goed, maar de ouderwetse huisartsenpraktijk zoals we die kennen, is in feite al overleden. Niemand stapt er meer in.’

Hij is ondertussen in gesprek met huisartsenpraktijken in Zwolle, Apeldoorn, Kampen en Den Haag, die ook interesse hebben in zijn aanpak. ‘Overal in de krimpgebieden is nu al grote schaarste. En zelfs in Amsterdam zijn nauwelijks meer mensen te vinden die praktijkhouder willen worden. Als we die zorg niet slimmer en goedkoper weten te organiseren, dan verdwijnt-ie.’

Onwenselijk, beaamt Niels Chavannes, huisarts en hoogleraar e-health van het lumc in Leiden. ‘Dankzij onze sterke eerstelijn en verpleegzorg hebben we de gevolgen van corona in Nederland beperkt weten te houden. In landen als Italië en Spanje is die eerstelijn er nauwelijks meer, waardoor positief geteste mensen vrijwel direct naar het ziekenhuis moesten, met alle gevolgen van dien.’

Chavannes is enthousiast over het initiatief van Ilic. ‘Het is vanuit de huisartsenpraktijk ontwikkeld en het laat zien dat je veel zaken die we altijd anders deden grotendeels digitaal kunt doen.’ Met het National eHealth Living Lab (NeLL) doet Chavannes tot het einde van dit jaar onderzoek naar het concept. ‘Op theoretische gronden is het veelbelovend. Maar we onderzoeken ook hoe het zit met de digitale veiligheid en bij wat voor klachten de digitale aanpak minder geschikt is. Denk dan aan acute ziektebeelden waarbij je echt lichamelijk onderzoek moet doen, zoals een mogelijke blindedarmontsteking of uitval bij een hernia.’

Ook zorgverzekeraar Zilveren Kruis, die de ontwikkeling van het concept en het NeLL-onderzoek mede heeft gefinancierd, is enthousiast. De zorgverzekeraar heeft de intentie om het concept onder de naam Flexdokters verder uit te rollen. ‘Wij zien dit niet als dé oplossing voor het huisartsentekort, maar het is volgens ons zeker een stap in de goede richting’, laat een woordvoerder van Zilveren Kruis weten.

Zo ook in het Drentse dorp Barger-Compascuum. Daar bleek vorig jaar geen opvolger te vinden voor de pensionerende huisarts. De in Assen gevestigde zorggroep Huisartsenzorg Drenthe (hzd) trok zich dat aan en nam het besluit om de zorg voort te zetten. ‘We hadden alleen geen idee waar we instapten’, vertelt Ingeborg Bakker, manager praktijkvoering bij hzd. Ook zij ging, samen met directeur bedrijfsvoering Stefan Meinema, op bezoek bij Vladan Ilic. De conclusie tijdens de rit terug: ‘We gaan het gewoon doen. De problemen die we tegenkomen, lossen we onderweg wel op.’ Ook in het vergrijzende Barger-Compascuum blijkt de aanpak te werken. ‘Natuurlijk niet meteen’, zegt Bakker. ‘Het was heus veel gedoe om de mensen hier aan die website te laten wennen. Maar als je de tijd neemt om het ze allemaal rustig uit te leggen, dan komt dat heel snel goed. Binnen een maand of vier hadden we zeker 65 procent van de patiëntenpopulatie hier in het systeem. Bijna iedereen heeft op z’n minst e-mail en als het ze uiteindelijk lukt, zijn ze er nog trots op ook.’

Bakker werkt in de praktijk volledig met waarnemers. Die garanderen fulltime aanwezigheid, maar ze worden ondersteund door de Amsterdamse backoffice: als de dokter bezet is, kan een patiënt ook chatten met een huisarts in Amsterdam, of bijvoorbeeld met Anne-fleur Dorman in Wouw, als zij tijd over heeft.

‘Ik heb een jonge arts die bij ons zou komen werken vlak voor de corona-uitbraak gevraagd of zij de chronische zorg in Barger-Compascuum wil gaan opzetten’, zegt Ilic. ‘Die is door de epidemie gestrand op Aruba. Vervelend, maar weet je wat? Vanaf die locatie regelt ze het ook. En de mensen in Barger-Compascuum merken daar niks van.’

Sinds enkele weken is de praktijk gevestigd in een splinternieuw tiny house. ‘We hebben vijftig vierkante meter, dus het is een uitdaging’, aldus Ingeborg Bakker. ‘Maar steeds weer merken we: er kan heel veel. In onze wachtkamer hoeft maar één persoon te zitten, dus die is klein. We zien deze praktijk als een soort living lab. Ik werk fulltime met waarnemers, wat nog wel eens knelt, maar door de backoffice is er een poule van flexdokters beschikbaar die de sociale kaart hier kennen en online consulten kunnen overnemen, waardoor de fysieke zorg veel meer ruimte krijgt.’

Toch blijft de wettelijke verplichting om de lokale spoedzorg te garanderen zwaar. ‘Spoedvisites kosten een kleine plattelandspraktijk als deze erg veel tijd’, zegt Bakker. ‘Ik zou dat graag anders zien, met een regionale spoedartsendienst. Daar zijn gesprekken over, maar dat kan nog even duren.’