Op verlegenheidsrecept

Dat slaapmiddelen al na een paar weken niet meer werken en je ze alleen nog nodig hebt om door de afkickverschijnselen heen te slapen, wil er bij de half miljoen gebruikers in Nederland maar niet in. Tijd om wakker te worden.
ZE JATTEN geen autoradio’s, zwalken niet stoned door de stad en imponeren niet met de ernst van hun problemen en hun verslaving. Toch zijn ze dat: verslaafd. Afhankelijk van een pil uit een doordrukstrip. Ze zijn vaak vrouw, en de dokter is hun dealer.

‘Ik realiseerde me dat er een diepere reden moest zijn voor mijn slapeloosheid, maar ik vond het te moeilijk die onder ogen te zien. Dus ging ik naar mijn huisarts voor een slaappil. Ik wist: als hij toestemt, ben ik voor altijd aan de pillen. Maar aan de andere kant wilde ik gewoon weer kunnen slapen.’
Voor altijd, of voor lange tijd aan de pillen. Aan de slaap- en kalmeringsmiddelen, de benzodiazepinen. De harddrugsverslaafden (25.000) en alcoholisten (350.000) worden in aantal ruim voorbijgestreefd door de chronische slikkers. Bijna een half miljoen mensen in Nederland - 300.000 vrouwen en 170.000 mannen - nemen dagelijks tot zeer regelmatig 'benzo’s’ gedurende minstens zes maanden. Gemiddeld doen zij dat twaalf jaar, sommigen wel twintig jaar. En dat terwijl de pillen al na vier tot acht weken niet meer effectief zijn.
DE VROUW UIT het bovenstaande citaat is een fulltime moeder met stress en problemen en onvrede. Op haar nachtkastje bevindt zich dat potje met mother’s little helper dat de Rolling Stones dertig jaar geleden al bezongen. Maar ook werkende vrouwen, carrièrevrouwen en bejaarde vrouwen vertelden aan psychologe Joke Haafkens hoe zij avond aan avond, dag na dag hun toevlucht nemen tot slaap- en kalmeringsmiddelen. Het is de enige verslaving die vaker bij vrouwen dan bij mannen voorkomt, en Haafkens laat in het proefschrift waarop ze vorige week promoveerde, vijftig van hen daarover verhalen. Hoe zij grijpen naar de benzo’s vanwege de leegte in hun bestaan, of juist vanuit verlangen naar de nodige georganiseerde rust in hun overvolle programma.
Rituelen van zwijgzaamheid heeft Haafkens haar boek genoemd. Want de gebruiker slikt stilletjes door, de omgeving weet van niks of zwijgt er zorgvuldig over en de doktersassistente is allang opgehouden te informeren naar het waarom van al die herhalingsrecepten.
Het ritueel van de stilte rond medicijnverslaving wordt maar zelden doorbroken door een schreeuw om hulp. In verslavingsklinieken zoals de Jellinek melden zich nauwelijks benzodiazepinenverslaafden. 'Het zijn mensen die doorgaans weinig klachten hebben’, verklaart hoogleraar verslavingszorg Wim van den Brink. 'Ze hebben hun middel voorgeschreven gekregen van de arts, gebruiken dat netjes en raken daardoor niet in ernstige problemen zoals alcohol- en drugsverslaafden.’
Benzodiazepinen zijn stoffen met namen als oxazepam, diazepam en temazepam. Fabrikanten hebben er tot de verbeelding sprekende merknamen voor bedacht: Seresta, Dormicum, Euhypnos, Tranxène. De rust straalt er vanaf. En het gebruik ervan lijkt soms net zo normaal als het slikken van een aspirientje. Ideaal toch, zo'n Mogadonnetje voor het inslapen, of een Seresta bij het rijexamen? Met elkaar zijn de benzodiazepinen wereldwijd de meest voorgeschreven medicijnen tegen angst, stress en slapeloosheid: geschat wordt dat zo'n 75 miljoen mensen ze (zeer) regelmatig gebruiken. Niet vanwege de kick of de roes, maar om het leven leefbaarder te maken.
Sinds de jaren tachtig klinken in de medische literatuur voortdurend waarschuwingen tegen langdurig gebruik van deze middelen. Maar dat heeft niet tot meer terughoudendheid geleid. In 1990 werden door de Inspectie voor de Volksgezondheid nog grote aantallen huisartsen opgespoord die gemiddeld 40.000 benzo’s per kwartaal voorschreven. Dat zijn dagelijks vijfhonderd tabletten. Terwijl het chronisch gebruik ervan - behalve voor mensen met ernstig psychiatrische aandoeningen - geen enkele zin heeft. Wèl bijwerkingen: geheugenverlies (ook lastig voor de vaak bijbehorende psychotherapie), depressiviteit, emotionele vervlakking, chronische vermoeidheid en een verhoogd risico om te vallen - vooral bij ouderen, de grootste groep gebruikers.
Apotheker/onderzoeker Ron Herings becijferde een paar jaar geleden dat benzodiazepinen (onder meer vanwege hun spierverslappende werking) de rechtstreekse oorzaak zijn van tien- tot twintigduizend ongevallen per jaar. Hij toonde aan dat tien procent van alle mensen met een heupfractuur ten val was gekomen vanwege hun benzo-gebruik. Alleen al de ziektekosten van deze 1400 gebroken heupen bedragen per jaar veertig miljoen gulden. Het slikken van de middelen zelf kost de Nederlandse gezondheidszorg ieder jaar weer zo'n 55 miljoen gulden. De negatieve invloed ervan op de rijvaardigheid leidt jaarlijks bovendien tot zo'n 35 auto-ongelukken met dodelijke afloop.
Een benzodiazepine is geen geneesmiddel maar een symptoombestrijder, want aan de oorzaak van de stress of de slaapproblemen doet het middel niets. Even, een paar weken, slaapt de gebruiker echt beter dank zij die pil. Daarna leidt het slikken niet meer tot beter slapen maar wel tot lichamelijke afhankelijkheid. Wie een half jaar lang iedere avond een Mogadonnetje neemt en opeens een avond overslaat, ligt geheid wakker. Het lichaam is gewend aan de stof en reageert heftig op de onttrekking ervan. De eigen slaapfunctie is ontregeld, en een van de afkickverschijnselen is… slapeloosheid. Wie stopt, krijgt zijn oude klachten terug, maar dan heviger.
Het is dit zogenaamde rebound-effect dat het zo moeilijk maakt om op te houden met benzo’s. De onttrekkingsverschijnselen lijken sterk op de klachten waarvoor het middel was voorgeschreven, dus lijkt doorslikken de beste oplossing. Zeker voor wie geen moed, zin of 'geen tijd’ heeft om door de afkick heen te bijten.
CHRONISCH GEBRUIK van neusspray leidt tot opgezwollen neusslijmvliezen en een verstopt gevoel. Overmatig pijnstillergebruik veroorzaakt hoofdpijn. Te veel laxeermiddelen slikken heeft verstopping tot gevolg, en bij brandend maagzuur helpt wrijven op de lange duur beter dan Rennies. Het middel verergert de kwaal bij chronisch gebruik, en geeft als ontwenningsverschijnsel de klachten in het kwadraat. Wie ermee stopt, heeft pas echt een verstopte neus of verstopte darmen.
Lastig voor mensen die 'afhankelijk’ zijn van neusdruppels, en volgens KNO-artsen zijn dat er heel wat. Deze verslaving heeft zelfs een eigen naam: privinisme. En hoofdpijn door pijnstillers is een 'niet herkende epidemie’, schreven twee neurologen onlangs in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. In hun artikel beschrijven zij twee grootverbruiksters van paracetamol, die desondanks dagelijks last hadden van zware, doffe hoofdpijn. Die verergerde toen de dames op doktersadvies stopten met slikken, om vervolgens na een paar weken te verdwijnen. Bij chronische hoofdpijnklachten, waarschuwen de neurologen, moeten artsen niet vergeten te denken aan 'pijnstiller-afhankelijke hoofdpijn’.
'Gedrag dat bekrachtigd wordt heeft de neiging voortgezet te worden’, zegt Van den Brink. 'Je neemt alcohol, je gaat je beter voelen, dus je schenkt de volgende keer weer in. Je neemt neusdruppels, en als je goed verkouden bent is het bijna een kick om weer lucht te hebben. Maar op een zeker moment krijgt het middel de tegenovergestelde functie. Alcohol is in eerste instantie een angstdemper, maar als je het veel en chronisch gebruikt werkt het angstverhogend. Om die angst weg te drinken neem je nog meer alcohol, want dat hielp immers eerst ook zo goed.’
En dan zijn er ook nog placebo-effecten van de middelen. Er zijn experimenten gedaan met mensen die dachten dat er aardig wat alcohol in de door onderzoekers geserveerde (alchoholvrije) drankjes zat, en zich ook daarnaar gingen gedragen. Losser, vrolijker - omdat ze nu eenmaal verwachtten dat te worden. En slaapmiddelslikkers vertellen vaak enthousiast hoe zij binnen drie minuten heerlijk inslapen - op een pil die pas na twintig minuten in het bloed is opgenomen.
'Van benzodiazepinen gaat ook een sterke bekrachtiging uit’, zegt Van den Brink. 'Eindelijk trillen die vingers niet meer, gaat dat gevoel van angst of onrust weg. Het boeiende met alle soorten middelen is dat de meeste mensen er weer mee ophouden maar dat een klein percentage eraan blijft hangen. Die hebben kennelijk aanleg voor het ontwikkelen van repeterend gedrag. Ze zijn overgevoelig voor stimulering van hun pleasure centre. Het vervelende is dat die drang zo dominant wordt dat het bijna je hele persoonlijkheid opvreet.’
Zijn er mensen die een grotere kans lopen om verslaafd te raken aan ongeacht wat - Rennies, heroïne, gevulde koeken of Valium? Daar lijkt het wel op. Langzamerhand komen uit biologisch onderzoek aanwijzingen dat sommige mensen 'iets’ genetisch hebben dat predisponeert voor verslaving in het algemeen. Duidelijk is bijvoorbeeld dat hyperactieve kinderen een verhoogd risico lopen om repeterend gedrag te vertonen en ergens aan verslaafd te raken, en dat aanleg voor verslaving aan alcohol ook de kans op verslaving aan cocaïne doet toenemen.
'We weten nu’, zegt Van den Brink, 'dat geen enkel middel mensen zomaar verslaafd maakt. Elk middel kan op een gecontroleerde manier gebruikt worden. Zo'n 85 procent van de Nederlanders drinkt regelmatig; slechts drie tot zeven procent raakt eraan verslingerd. Dat verschilt per middel, want aan cannabis raakt een veel kleiner percentage verslaafd en aan heroïne een groter. Maar in het algemeen komt verslaving voort uit de combinatie van het middel, de persoon en uiteraard de omstandigheden.’
Ligt medicijnverslaving aan de persoon of aan de benzo? 'Het risico om afhankelijk te worden van benzodiazepinen is groot’, zegt Frans Zitman, hoogleraar biologische psychiatrie in Nijmegen. 'Het middel zelf is een soort aangenaam lauw bad en het lijkt erop dat bepaalde mensen gevoeliger zijn voor die effecten dan anderen. Dat heeft deels te maken met persoonlijkheidskenmerken en genetische factoren.’
Er zijn rattenstammen bestudeerd waarvan de ene genetisch gemanipuleerde stam hevige onttrekkingsverschijnselen krijgt na het stoppen met benzo’s, en de andere bijna niet. Ook is onderzoek gedaan naar kinderen van alcoholisten die zelf nog niet dronken, en zij bleken benzodiazepinen vele malen lekkerder te vinden dan proefpersonen uit de controlegroep. Zitman: 'Alchohol werkt voor een deel op dezelfde receptor als benzo’s.’ Wellicht zijn daarom, speculeert hij, slaap- en kalmeringsmiddelen in het alcoholovergoten IJsland zo populair. Daar is maar liefst vijftig procent van de bevolking aan de benzodiazepinen - waar natuurlijk ook de (weers)omstandigheden volop aanleiding toe geven.
DAT HET wereldwijd vooral vrouwen zijn die aan de benzo’s raken, is niet toevallig. 'Er zit niet alleen psychische problematiek onder die verslaving, maar er zitten ook heel wat sociale en politieke aspecten aan’, zegt Van den Brink. 'Je kunt hierover een emanciperend verhaal houden: over de plaats die vrouwen in de samenleving innemen; over de dokter tegen wie ze niet zijn opgewassen. Er spelen heel wat machtsongelijkheden een rol. En je kunt die vrouwen wel hun middel afnemen, maar dan moet je ze wel een beter perspectief kunnen bieden.’
Van den Brink is overigens huiverig om van 'verslaving’ te spreken. Want dat is in zijn opvatting het ongecontroleerd en overmatig gebruik van een middel, met een behoefte aan steeds grotere doses en met ernstige gevolgen voor iemands functioneren. 'Benzoverslaving heeft daar wel een aantal kenmerken van, en het zou net als eetverslaving vaak dienen om een gevoel van leegte op te lossen. Maar dan is het eind zoek: dan kom je via de eetverslaving op de dropverslaving, de Internet-verslaving, en tenslotte bij de waterverslaving, want daar is iedereen aan verslaafd. Als je het niet drinkt, krijg je onthoudingsverschijnselen, maar je gaat er niets steeds meer van gebruiken. Dat geldt voor water èn benzodiazepinen, daarom noem ik dat geen verslavende stof. Je kunt je afvragen hoeveel van de mensen die chronisch benzo’s gebruiken echt verslaafd zijn.’
'Veertig procent’, zegt Zitman beslist. 'Als de stijgende lijn je criterium is, zijn methadongebruikers die tien jaar lang dezelfde hoeveelheid gebruiken en alcholisten die jarenlang op twaalf glazen per dag draaien zeker ook niet verslaafd?’
Zitman kwam aan zijn veertig procent aan de hand van internationale diagnostische criteria. Ron Herings houdt het op dertig procent van de half miljoen benzoslikkers, een groep die bovendien indrukwekkend hoge doses gebruikt. 'Als u één keer zoveel Valium zou slikken als zij iedere dag doen, zou dit artikel nooit afkomen’, zegt hij.
VERSLAVING, afhankelijkheid, obsessie - wat maakt het uit, zegt Joke Haafkens. Haar gaat het om het irrationeel lange gebruik van potentieel schadelijke middelen. 'Uit de verhalen van de vrouwen blijkt dat ze er hoe dan ook niet buiten kunnen en dat is erg genoeg’, zegt Haafkens. 'Die afhankelijkheid heeft een psychische maar ook een lichamelijke basis. Want als ze ermee stoppen krijgen ze ernstige ontwenningsverschijnselen, zoals vreselijk verkrampte spieren en spierpijn waar soms een fysiotherapeut aan te pas moet komen om het weer goed te krijgen.’
Zitman: 'Ik werd net nog gebeld door een patiënte die jarenlang een matige dosering benzodiazepine had gehad en daar net mee gestopt is. Ze was helemaal panisch omdat ze hallucinaties had, een felle waarneming van licht en geluid en het gevoel dat haar ledematen los van haar lichaam zaten.’
Het belang van de farmaceutische industrie in het collectieve stilzwijgen over benzodiazepinegebruik is wel duidelijk, maar waarom blijven artsen zo massaal voorschrijven? Tijdgebrek, gemakzucht, onmacht zijn enkele van de verklaringen. Moeilijke gesprekken willen vermijden en daarom een 'verlegenheidsrecept’ uitschrijven. Dat kan maar voor dertig dagen achtereen, maar het wordt aan dokters oneindige wijsheid overgelaten hoe vaak dat herhaald wordt. En daar wordt niet erg moeilijk over gedaan: het is de doktersassistente die in negentig procent van de gevallen het herhalingsrecept uitschrijft.
'Met wat we nu weten over die middelen zou dat niet meer mogen’, zegt Haafkens. 'Want ze lossen niets op.’ Zij verlangt een doorbraak in het ritueel van de zwijgzaamheid, in de spreekkamer maar ook in de Tweede Kamer. En ze pleit voor minder wachtlijsten bij de Riaggs, minder bezuinigingen, meer psychotherapeutische hulp.
'De vraag is of je iets beters hebt’, zegt Van den Brink. 'Misschien kun je van die 500.000 mensen best een aantal op een andere manier helpen, maar voor de anderen zijn benzo’s als onderhoudsbehandeling wellicht een oplossing. Sommige mensen zitten vast in hun situatie en kunnen niets aan de onderliggende problemen doen. Zelf kunnen ze dat niet accepteren, en de dokter kan er ook niets aan doen. Het past ook niet in zijn almachtsfantasie, dus schrijft hij een verlegenheidsrecept uit. Als het zwijgen daarover wordt verbroken, komt die gezamenlijke incompetentie aan het licht.’