Hoofdcommentaar

Op weg naar het einde van het ziekenfonds

Minister Hoogervorst van Volksgezondheid is een heimelijke revolutionair. Hij lijkt te opereren conform het adagium «wat niet doodt, maakt sterker». Daarom heeft hij de Tweede Kamer voorgesteld 2,3 miljard te bezuinigen in het fondspakket en de AWBZ: op tandartsbezoek voor volwassenen, de pil voor meerder jarige vrouwen, de eerste in-vitrofertilisatie, fysiotherapie, psychotherapie, zittend ziekenvervoer, enzovoort.

Volgende week buigt de volksvertegenwoordiging zich erover. Vermoedelijk zal de Tweede Kamer zich dan vooral bekommeren om deze concrete kortingsmaatregelen en proberen hier of daar een post te verschuiven. Maar tussen de interrupties door draait het debat om een veel ingrijpender politiek idee. Vergeleken met de finale stelselherziening die op stapel staat, is deze begrotingsbehandeling slechts een oefenpotje.

Hoogervorst wil namelijk volgend jaar al de eerste wetsvoorstellen voor zijn stelselherziening door het parlement loodsen. Als het aan hem ligt wordt er nooit meer in het ziekenfonds gesnoeid, omdat dat straks niet meer bestaat. Niet betutteld door de overheid moet de burger vanaf 2006 zelf zijn zaakjes regelen met een particuliere verzekeraar. Verzekeraars worden verplicht iedereen, ongeacht leeftijd of gezondheid, een beperkt basispakket aan te bieden. Als de maatregelen voor volgend jaar een voorbode zijn, zal dat pakket bij wijze van spreken makkelijk twee keer in het huidige ziekenfonds passen.

Het toverwoord van Hoogervorst is «marktwerking». Omdat verzekerden vanaf 2005 elke maand de rekening op de eigen mat zien vallen, zullen ze kritisch gaan winkelen. Als verzekeraars om de patiënt moeten knokken en artsen op hun beurt om de gunst van de verzekeraars, gaan kwaliteit en dienstverlening omhoog, prijzen omlaag en behoren wachtlijsten snel tot dat onbegrijpelijke paarse verleden, waarom we dan alleen nog maar met verbazing zullen glimlachen.

Maar er zijn haken en ogen. Want anders dan bij de koop van een auto is het lastig om vóór het ondertekenen van de polis een proefrit te maken. Wie kan zeggen of de verzekeraar geen koopjesjager is die zijn zorg in bulkhoeveelheden inkoopt, zonder te letten op kwaliteit? De naïeve verzekerde merkt pas dat hij een kat in de zak heeft gekocht als het te laat is. Wie vooraf geen zicht heeft op de moeilijk meetbare kwaliteit van huisarts, chirurg en verzorgingstehuis is des te gevoeliger voor prijsstunts. Allicht, zegt de marktfetisjist, zal de verzekeraar daarvoor zorgen. Hij heeft een reputatie hoog te houden, juist met het oog op zijn eigen marktaandeel. Maar marktaandeel, weet iedereen die ooit bij McDonald’s heeft gegeten of bij Ikea een kast gekocht, heeft niet alleen te maken met kwaliteit.

Er is dus, behalve een sterke waakhond die een minimale kwaliteit van zorg garandeert, ook voortdurend onderzoek nodig naar alle kwaliteitsverschillen boven die ondergrens. Maar daarvoor bestaat nog geen plan. De aangekondigde «Zorgkamer», onder te brengen bij de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa), zal zich bezighouden met de concurrentie op de verzekeringsmarkt.

Er zijn nog meer fundamentele vragen. Waarom zouden ziekenhuizen onder elkaars prijzen duiken? Zolang er wachtlijsten zijn, kunnen ze hun behandelingen beter bij opbod verkopen. De overheid moet dus een prijsplafond bedingen. Dan zijn we terug bij af: een behandeling kost overal hetzelfde, en overal te veel.

Tweede-Kamerlid Kees Vendrik (GroenLinks) ziet alleen al daarom geen heil in de plannen: «Marktwerking is geen optie zolang er een aanbodprobleem is. Daar is de laatste jaren weliswaar aan gewerkt door de numerus fixus van de opleiding te verhogen, maar het duurt zeker tien jaar voordat het aanbod op oorlogssterkte is.» Hugo Keuzenkamp, scheidend hoogleraar economie aan de Universiteit van Amsterdam en per 1 januari directeur Zorg bij Delta Lloyd, kan daarentegen niet wachten: «Heeft Hoogervorst plannen dan? Nee, hij brengt de geldstroom onder controle maar gaat voorbij aan waar marktwerking om gaat. Een ziekenhuis dat dreigt failliet te gaan, krijgt nog altijd steun van Den Haag. Als je wilt dat de markt zijn werk doet, moet je bereid zijn zorgverleners te laten verdwijnen.» Desgevraagd zegt Keuzenkamp: «Geef mij een paar cijfers van een ziekenhuis en ik vertel of het een goed ziekenhuis is. Maar gegevens over patiënten worden niet vrijgegeven, omdat we privacy zo verschrikkelijk belangrijk vinden. Verzekeraars moeten natuurlijk over die informatie beschikken om kwaliteit te kunnen inkopen. Dat hebben ze in Den Haag helaas niet door. Wat dat betreft zijn we in Nederland nog wel een beetje achterlijk.»

Deze twee dissonante meningen zijn volgende week bij de begrotingsbehandeling in de Tweede Kamer vermoedelijk niet al te luid te horen. Volgens kamerlid Siem Buijs, de huisarts die namens het CDA over «solidariteit» in de zorg moet waken, is dat nu ook niet aan de orde: «Over het basispakket hebben we het volgend voorjaar.» Het CDA wil zijn kruit droog houden. Dat is de klassieke opvatting van de christen-democraten over politiek.

Maar het begrotingsdebat is wel degelijk een stap in een, naar Nederlandse maatstaven, revolutionaire richting: hoe meer de minister weet te schrappen, des te makkelijker wordt het om zonder te veel gedoe over te stappen op een minimaal overlevingspakket.

Dat beseft Hoogervorst goed. Politiek is namelijk óók: voldongen feiten scheppen.