In een klein zaaltje met een grote tafel, een whiteboard en een beeldscherm bereidt het Radboudumc zich voor op ‘fase 3’, in de buitenwereld beter bekend als code zwart. Het is de maandagmorgen na de invoering van de nieuwe coronamaatregelen. Aan tafel, in de speciaal ingerichte crisisruimte, zit een kleine groep leidinggevenden en via een videoverbinding nemen 21 collega’s van andere afdelingen, van planning tot spoedeisende hulp, deel aan de vergadering. Als een van de crisisteamleden zijn mondkapje even af wil zetten om iets te zeggen over overleg met ziekenhuizen in de regio moet Chantal Bleeker-Rovers, die het crisisteam Covid-19-zorg en de vergadering leidt, hem tot de orde roepen. Ieder personeelslid telt. Zeker in wat medewerkers van het academische ziekenhuis zonder uitzondering omschrijven als de zwaarste fase in de pandemie tot nu toe.
De toon is zakelijk en het vergaderritme strak. Erachter doemt het drama van afgezegde operaties en uitgestelde zorg. Iedereen kent het gewicht van de scenario’s waarover gesproken wordt; voor de patiënten en hun naasten, maar ook voor de zorgmedewerkers zelf. Nadat cijfers over de ziekenhuiscapaciteit (de ic opgeschaald van 28 naar 32 bedden, de operatiekamers met een derde afgeschaald), opgenomen coronapatiënten (52 in de afgelopen week) en besmette collega’s (vijf in de afgelopen 24 uur, ‘valt best mee’) zijn doorgenomen, komen plannen voor fase 3 aan de orde. Het gaat over de aanschaf van extra materialen, een beveiligingsplan, in het leven geroepen triageteams en instructies voor slechtnieuwsgesprekken. Onder code zwart zouden ziekenhuizen aan de poort een keuze moeten maken over welke patiënten wel, en welke geen acute zorg kunnen krijgen – in het uiterste geval tot loting aan toe. Een onbestaanbaar scenario voor iedere zorgverlener, maar niet langer onrealistisch.
Ic-verpleegkundige Marieken van der Grinten komt net uit haar nachtdienst. Ze is zo vermoeid dat ze de presentatie van een leidraad voor artsen en verpleegkundigen in code zwart grotendeels aan haar collega van de afdeling communicatie moet overlaten; ze hebben het document samen opgesteld. Na de vergadering licht ze het ‘afschaalplan verpleegkundige handelingen’ in een kamer naast de koffiehoek graag nog een keer toe. Van der Grinten wil haar collega’s behoeden voor mentale schade als gevolg van de covid-zorg, waarvoor ze zelf in therapie moest. ‘Voorkomen kun je het niet, maar als je weet wat je kunt verwachten kun je het wel beperken.’
Twintig maanden pandemie en drie piekfasen verder spreekt ze uit ervaring. In eerdere golven beperkten zij en haar collega’s op de intensive care zich noodgedwongen tot de minimaal noodzakelijke zorg. ‘Je doel is om zo veel mogelijk mensen in leven te houden en alles wat daar niet aan bijdraagt, zoals bijvoorbeeld wassen, valt dan af’, zegt ze over de tijd in de eerste golf, toen iedere ic-verpleegkundige in het Radboudumc verantwoordelijk was voor vier patiënten. ‘Het was heel moeilijk om mensen alleen te zien sterven en lijden. Je wilt aandacht geven aan die patiënt die ligt te overlijden en de familie begeleiden bij het stervensproces, maar tegelijkertijd weet je dat je nog drie patiënten hebt, die je nauwelijks in leven kunt houden. Het verscheurt je’, zegt Van der Grinten, die sinds het begin van de pandemie tientallen van haar directe collega’s met burn-outklachten zag uitvallen.
‘Ik heb het al drie keer meegemaakt, dus ik weet wat er gaat gebeuren’, zegt ze, terwijl ze door haar afschaalplan van drie A4’tjes bladert. Onder code zwart zouden ook andere afdelingen van het ziekenhuis vol komen te liggen met patiënten. Ook daar zouden dan eerst de psychosociale en vervolgens de minder essentiële fysieke handelingen niet meer uitgevoerd kunnen worden. Op de intensive care en covid-verpleegafdelingen in het ziekenhuis zijn de druk en emotionele stress die bij covid-zorg komen kijken bekend, maar voor andere afdelingen, waar nu operaties uitgesteld worden, geldt dat niet of nauwelijks. Collega’s van sommige afdelingen moeten weliswaar bijspringen in de covid-zorg, maar niet iedere verpleegkundige kan die zorg leveren. Zo kunnen op de ic alleen verpleegkundigen werken van de afdeling anesthesie, omdat zij ervaring hebben met beademing. Wel kunnen verpleegkundigen van andere afdelingen op de ic worden ingezet voor ondersteunende taken.
In de schaduw van het zorginfarct en met behulp van het stappenplan van Van der Grinten komt ook op andere afdelingen het gesprek over fase 3 op gang. Wat betekent het om af te schalen in verpleegkundige interventies? Hoe kan de mentale schade bij verpleegkundigen worden beperkt? En hoe is het mogelijk controle te bewaren in een crisissituatie? Het is noodzakelijk verpleegkundigen op deze vragen voor te bereiden, zodat ze straks niet worden overvallen, zo is Van der Grintens stellige overtuiging. ‘Van alle zorgverleners lopen de verpleegkundigen in deze pandemie de meeste schade op’, weet ze. ‘Een arts brengt het slechtnieuwsgesprek, maar wij vangen de patiënt vervolgens op.’
In de vergadering wordt besloten de leidraad die Van der Grinten heeft opgesteld niet alleen met het eigen personeel en de beroepsvereniging, maar ook met andere ziekenhuizen te delen. Even vraagt iemand of daar niet beter terughoudend mee kan worden omgesprongen. Als het document in de media verschijnt, en uit zijn verband wordt gerukt, zou dat tot negatieve reacties kunnen leiden. Maar dan geeft Hans van der Hoeven, die de intensive-care-afdelingen leidt, er een klap op: ‘We stralen uit: “We gaan er alles aan doen om er van weg te blijven”, maar als het toch gebeurt, is het goed om te hebben.’ Bovendien blijkt er veel vraag naar en hoeft niet iedereen het wiel opnieuw uit te vinden, vult Bleeker-Rovers aan. Er wordt instemmend geknikt.
De kundige planning, de consciëntieuze benadering en het door realiteitszin gedreven crisismanagement staan in schril contrast met het publieke debat over de zorg. De afgelopen weken had de ene na de andere noodkreet uit de zorg geklonken en vond menige brandbrief zijn weg richting Den Haag. Demissionair minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Hugo de Jonge had het afgedaan als ‘vooral (…) een uiting van grote zorg’, maar van code zwart zaten de ziekenhuizen volgens hem ‘nog heel ver af’. In dezelfde week kondigde hij fase 2D af, wat betekent dat naast reguliere planbare zorg ook kritiek planbare zorg, ‘indien nodig en medisch aanvaardbaar’, wordt uitgesteld. Maar ‘medisch aanvaardbaar’ blijkt een rekbaar begrip.
In de week van de laatste persconferentie vonden er in het Radboudumc alleen nog maar acute hartoperaties plaats; reguliere cardiochirurgie, neurochirurgie en oncologische chirurgie lagen al stil omdat er geen ic-bed beschikbaar was. Chirurg Peter van den Boezem heeft net tot zijn vreugde een operatie uitgevoerd bij een patiënt met slokdarmkanker, maar vult momenteel meer tijd met crisisoverleg en het vinden van mogelijkheden om operaties toch te laten doorgaan, dan met operaties zelf. ‘We plannen nog steeds zo veel als mogelijk, want we willen zo veel mogelijk mensen helpen. Maar het vergt heel veel werk en gepuzzel om al die teams bij elkaar te krijgen.’ Door een zieke collega moet er die week nog een operatiekamer dicht, wat Van den Boezem op alle denkbare manieren probeert te voorkomen. Maar zelfs als dat lukt moet hij elke dag met zijn collega’s toch weer beslissingen nemen over welke operaties niet kunnen doorgaan.
De door het demissionaire kabinet afgekondigde maatregelen, waaronder de zogenoemde ‘avondlockdown’, moeten de oplopende besmettingsaantallen een halt toeroepen, zodat de situatie in de ziekenhuizen zich enigszins kan normaliseren. Daar zal hoe dan ook veel tijd overheen gaan en de meeste mensen uit het crisisteam vinden het too little, too late. Het late ingrijpen leidt tot frustratie, maar die gevoelens kunnen nergens naartoe. Ze kunnen niet méér doen dan de huidige patiënten zo goed mogelijk helpen, voorbereid zijn op wat komen gaat en hopen dat de besmettingscurve afvlakt.
‘Ik had niet gedacht dat de regering het zo ver zou laten komen’, zegt Hans van der Hoeven even later op een van de ic-afdelingen. ‘Als je het langzaam ziet aankomen en je hoort vanuit de zorg dat een nieuwe opschaling eigenlijk niet kan… Ik had echt verwacht dat ze eerder zouden ingrijpen.’ Afgelopen maand werd landelijk opgeschaald naar 1150 ic-bedden. Deze week moeten de ziekenhuizen 1250 bedden beschikbaar hebben, wat voor het Radboudumc betekent dat het moet opschalen naar 44 bedden, maar zoveel heeft het er fysiek niet beschikbaar niet op de ic. In een volgende fase moeten er van het ministerie van vws 1350 ic-bedden beschikbaar zijn. Dat is in weerwil van waarschuwingen van onder andere de Nederlandse Zorgautoriteit en het Landelijk Netwerk Acute Zorg, die dat aantal als niet-haalbaar bestempelen.
Demissionair minister De Jonge benadrukt bij herhaling dat de ziekenhuizen de covid-patiënten moeten spreiden, iets wat via regionale overlegorganen al sinds het begin van de crisis gebeurt. Op de dag van de laatste persconferentie nam het Radboudumc nog tien patiënten over uit brandhaard Limburg. De meeste daarvan konden op de verpleegafdeling terecht. Nu de ziekenhuizen in Limburg vol liggen, moeten ze patiënten naar andere regio’s overplaatsen, waardoor de ziekenhuizen daar ook vollopen. De opschaling naar 32 ic-bedden in het Radboudumc was een direct gevolg van de overname van de patiënten uit Limburg. En zo gaat dat ook in andere ziekenhuizen.
De goedlachse Van der Hoeven slaakt een zucht. Ook hij weet dat het genoemde aantal van 1350 ic-bedden eigenlijk niet haalbaar is, of alleen heel misschien als de zorg nog verder wordt versoberd en als het toch al uitgeputte personeel nog maar eens een sprint trekt. Van der Hoeven had zijn verpleegkundig personeel toegezegd dat ze niet zomaar terug zouden gaan naar de situatie van de eerste golf, toen iedere ic-verpleegkundige meerdere patiënten tegelijk moest verzorgen. Maar dat was buiten de torenhoge besmettingsaantallen die bleven oplopen gerekend. ‘Ik kon me simpelweg niet voorstellen dat dat ons opnieuw zou overkomen.’ Het gebeurde toch en Van der Hoeven moest terugkomen op de toezegging die hij aan zijn verpleegkundig personeel had gedaan.
Inmiddels verzorgt een ic-verpleegkundige in het Radboudumc weer meerdere patiënten. Zo kunnen, met hulp van medewerkers die normaal gesproken in de operatiekamers werken, toch meer bedden worden bemand. Van de 32 bedden op de intensive care zijn er 28 bezet, waarvan veertien met coronapatiënten. Van der Hoeven verwacht dat de vier overige bedden spoedig door covid-patiënten worden ingenomen. ‘Maar we hopen dat we deze week ook even een bed vrij hebben, zodat de chirurgen de grootste ellende weg kunnen opereren.’
In alle werkdruk kan Van der Hoeven wel iets doen om het werk op de ic draaglijker te maken. Op uitdrukkelijk verzoek van het personeel is een nieuwe werkwijze ingevoerd. Waar in eerdere golven iedereen op de ic rondliep in een maanpak zijn de zorgverleners in een centrale ruimte nu slechts met een mondneusmasker beschermd. Om hen heen zijn twee soorten kamers: ‘schone’, waar patiënten liggen die via een beademingsbuisje zuurstof krijgen toegediend. Daarbij komen in principe geen aerosolen vrij, en kan de deur open blijven. Het verpleegkundig personeel gaat er met een mondneusmasker op naar binnen. Patiënten die op een andere manier beademd worden, waarbij wél aerosolen kunnen vrijkomen, liggen achter een dichte deur in een ‘vuile’ kamer. Verpleegkundigen gaan daar in volledig beschermende kleding naar binnen.
Een groot voordeel van de nieuwe manier van werken is dat de zorgverleners elkaar weer in de ogen kunnen kijken. En aan de bel kunnen trekken als het met een collega niet zo goed gaat. De beschermende pakken waren niet alleen vermoeiend, maar omdat iedereen opging in de maanmannetjesmassa werden signalen van zorgverleners die ‘over het randje zaten’ niet door collega’s opgepikt. Met enorm ziekteverzuim als gevolg. Sommige studenten die tijdens de pandemie op de ic begonnen, zitten al weer thuis.
Om code zwart te kunnen omzeilen zal het uithoudingsvermogen van zijn personeel uiteindelijk toch weer verder moeten worden opgerekt, realiseert Van der Hoeven zich. Verder dan eigenlijk verantwoord is, vindt hij. ‘Je kunt het nu wel doen, maar kijk eens hoe je verpleegkundig personeel eraan toe is over vier maanden. Wie er dan nog in de zorg wil werken?’ Het is een zorg die in het ziekenhuis breed gedeeld wordt, maar waar men tegelijkertijd niets mee kan. Uit onderzoek blijkt dat een aanzienlijke groep van ziekenhuispersoneel dat nog aan het werk is met burn-out-klachten rondloopt. ‘Deze periode kan net de druppel zijn’, aldus Van der Hoeven.
Het is niet alleen het ic-personeel dat de klappen van deze crisis moet opvangen. De werkdruk en bijkomende stress werken door naar afdelingen in het hele ziekenhuis, vertelt internist-infectioloog Chantal Bleeker-Rovers tussen haar overleggen als voorzitter van het crisisteam door. Via de covid-verpleegafdelingen bijvoorbeeld, waar ook zorgmedewerkers van andere afdelingen moeten bijspringen. Zij hebben hun eigen team achtergelaten, en komen terecht in een onbekende omgeving, waar ze voor hen nieuwe, complexe zorg moeten verlenen. ‘Ze zijn vaak niet gewend met zulke zieke patiënten te werken, dat vraagt echt het uiterste van mensen.’
Bleeker-Rovers komt door de druk op het ziekenhuispersoneel zelf ook in een lastig parket terecht. ‘De situatie dwingt je om dingen van mensen te vragen die niet goed voor ze zijn. Het ophogen van de ic-capaciteit wilden we daarom eigenlijk niet meer doen.’ Toch werd het besluit genomen, om maar bij fase 3 weg te blijven. Het valt haar zwaar, omdat ze net als ic-hoofd Van der Hoeven weet dat de huidige overbelasting volgend jaar tot een nog hoger ziekteverzuim onder het zorgpersoneel zal leiden. Tegelijkertijd weet ze ook dat elk bed voor een covid-patiënt ten koste gaat van een andere patiënt. ‘De mensen die we moeten vertellen dat hun operatie niet doorgaat, lijden steeds vaker ernstige gezondheidsschade.’
Toen ze de instroom van covid-patiënten in het ziekenhuis medio oktober zag toenemen en de situatie van vandaag voorzag, zocht ze samen met een aantal collega’s bewust de media op, in de hoop dat het tij nog te keren viel. Ze zag hoe de situatie in de zorg benaderd werd alsof er niet al drie golven aan vooraf waren gegaan. BleekerRovers: ‘Ik hoorde Jaap van Dissel zeggen dat we ons moesten voorbereiden op een overbelaste winter. Maar we zaten al in een situatie van overbelasting. Je kunt niet hetzelfde van mensen vragen als in de eerste golf, toen het huidige ziekteverzuim en de vermoeidheid er nog niet waren.’
Nu er voor vanmiddag een overleg met het mortuarium gepland staat – ook zij moeten capaciteit verhogen – moet Bleeker-Rovers met de nodige zelfspot concluderen dat haar waarschuwingen in de media, noch het veelgeprezen filmpje op de sociale media waarin ze samen met collega’s van het Radboudumc oproept de coronaregels te volgen, niet effectief zijn geweest. ‘Het enige wat uiteindelijk echt helpt is het naar beneden brengen van de besmettingen. Wij kunnen nog zo hard werken en het uitstellen, maar als er niks verandert aan de instroom van patiënten, waarvoor de besmettingen omlaag moeten, kom je uiteindelijk toch aan die grens.’