Versobering van het zorgsysteem

Pas op dat je geen kou vat

Het basispakket wordt stukje bij beetje soberder. Maar wat kan er eigenlijk uit? Peperdure ‘weesgeneesmiddelen’? Psychiatrische behandelingen? En wie bepaalt dat, de dokter of de boekhouder?

Zo’n beetje alle belanghebbende partijen in de zorg zaten onlangs op uitnodiging van de vaste kamercommissie vws samen om de tafel. In de Thorbeckezaal van de Tweede Kamer mochten zo’n veertig mensen hun licht laten schijnen over de prijzen van geneesmiddelen en de stijgende zorgkosten. De onderliggende vraag: hoe lang kunnen we het ons nog veroorloven om de kosten voor weesgeneesmiddelen, peperdure medicatie voor kleine patiënten­groepen, via het basispakket collectief op te hoesten?

Iedereen kreeg slechts twee minuten spreektijd, zodat het ‘rondetafelgesprek’ uitmondde in een carrousel van goede plannen en stevige statements. Een overkoepelende uitkomst voor dit dilemma – kiezen vanwege de kosten – was natuurlijk niet in een middag gevonden. Want ja, iedereen vond dat de zorgkosten fors omlaag moeten, maar droeg vervolgens vanuit het eigen professionele perspectief oplossingen aan.

Huisartsen en medisch specialisten zeggen: kom niet aan mijn patiënten. Apothekers en wetenschappers klagen over een gebrek aan transparantie bij de totstandkoming van de prijzen van geneesmiddelen. De farmaceutische industrie is volgens hen per definitie uit op maximale winsten en vooral geïnteresseerd in de ontwikkeling van steeds weer nieuwe ‘blockbusters’, reguliere medicijnen met een groot afnamevolume. Vertegenwoordigers van de farmaceutische industrie stellen op hun beurt dat de medicijnprijzen in de afgelopen jaren al fors zijn gedaald, maar dat zij gebonden blijven aan het Europese systeem van prijsbepaling. Waarop Julius van Dam, adviseur gespecialiseerd in geneesmiddelenbeleid, harde kritiek uit op de onwil, ook bij de overheid, om de prijsbepaling van medicijnen volgens een veel goedkopere methode te berekenen. Hij gaat ver over zijn spreektijd heen als hij uiteenzet hoe er jaarlijks zo’n 250 miljoen euro bespaard kan worden als er een andere rekeningsleutel, zoals in Noorwegen bijvoorbeeld wordt gehanteerd, toegelaten zou worden. Al tien jaar draagt Van Dam tevergeefs besparende voorstellen aan. De farmaceutische lobby is volgens hem in ons land te sterk: ‘Het is vechten tegen de bierkaai, het maakt me moedeloos.’ Hij krijgt bijval van Huub Schellekens, hoogleraar medische biotechnologie, die constateert dat er te weinig concurrentie is in de farmaceutische industrie: ‘Ze hebben een exclusieve positie, ze kunnen alles vragen en octrooien worden te defensief gebruikt. Dat moet opengebroken worden.’

En de zorgverzekeraars, hier vertegenwoordigd door Achmea, zetten daar telkens tegenover dat er meer ‘winst te behalen is door een beter en gerichter voorschrijven door artsen en gebruik door patiënten van de medicijnen zelf’. Aan de hand van de begrippen noodzakelijkheid, ­effectiviteit en doelmatigheid wordt gepleit voor een registratiesysteem van de kosten en de baten, en dat afgezet tegen de kwaliteitswinst per levensjaar in euro’s. Met als grens tachtigduizend euro per jaar. Zeker, meent Aginus Kalis, directeur van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, niet de kosten van ­geneesmiddelen zijn de achilleshiel maar de toepassing ervan is dat. Meer algemeen, zegt hij, ligt de oorzaak van de toegenomen zorgconsumptie in ‘een risicomijdend gedrag in de samenleving’. En hoe je dat verandert? Daar heeft niemand zo gauw een antwoord op, ook niet de aanwezige politici.

Deze bijeenkomst illustreert dat het schier onmogelijk is om in korte tijd te bezuinigen op ons zorgsysteem. Zet alle zorgspelers om de tafel en het gaat je al snel duizelen. Iedereen erkent de noodzaak om de rem op de kosten te zetten, wat zich nu toespitst op het versoberen van het basispakket. Maar komt het aan op kiezen, dan kijken professionals op de werkvloer daar totaal anders tegenaan dan de boekhouders van de zorgverzekeraars en de overheid. Onlangs stelden de economen van het Centraal Planbureau (cpb) voor om het basispakket in de zorg te verkleinen, juist vanuit het argument dat zonder ingrepen de solidariteit in de zorg onder grote druk komt te staan. In het rapport De prijs van gelijke zorg becijferen zij wat we op zich al lang weten maar wat nu scherp op papier staat: hoger opgeleiden maken minder gebruik van de zorg (gemiddeld tweeduizend euro per jaar), terwijl zij steeds meer moeten bijdragen aan de zorgkosten van mensen met een lagere opleiding (bijna vierduizend euro per jaar). Die groep maakt gemiddeld het meest gebruik van zorg (drieduizend euro per jaar) terwijl ze minder bijdraagt aan de collectieve zorgvoorzieningen (ongeveer tweeduizend euro per jaar). Hoewel dit nu net de kern is van onze solidariteit – naar draagkracht meebetalen aan collectieve voorzieningen – vindt het cpb dit, gelet op de stijgende kosten voor iedereen, niet meer redelijk. Er moet iets gebeuren aan de scheve verhouding tussen hoger en lager opgeleiden.

Het argument: in het huidige zorgstelsel kunnen mensen met een laag inkomen niet kiezen voor een kleiner zorgpakket ten gunste van andere bestedingen. Maar leg je de lasten van de stijgende zorguitgaven vooral bij de hoge inkomens, bijvoorbeeld door de inkomensafhankelijke bijdrage aan de zvw en awbz te verhogen, dan gaat dat ten koste van hun koopkracht en daarmee van de economische groei. Het voorstel luidt dan ook: het basispakket verkleinen voor iedereen. Maar wie bepaalt dat?

Het College voor Zorgverzekeringen (czv) grijpt inmiddels met beide handen de rol aan als regisseur in de zorg die haar twee jaar geleden is toebedeeld door minister Schippers. Het bepaalt, samen met de overheid, hoe het basispakket moet versoberen. En dat hebben wij als verzekerden reeds gemerkt. Vorig jaar gingen bijvoorbeeld hulp bij afvallen of stoppen met roken, de pil en maagzuurremmers eruit. Dit jaar zagen we enkele van die producten weer terug in het pakket. De rollator en een deel van de kosten van een gehoorapparaat sneuvelden. Psychotherapie en fysiotherapie hangen ook continu aan de jojo van de verzekeraars. Voor de groepen die er direct door geraakt worden, zijn het arbitraire keuzes. Maar ze zijn verdedigbaar: aan levensstijl gerelateerde kosten niet meer uit de collectieve pot betalen.

Anders ligt het als het czv maatregelen wil nemen die ingrijpend raken aan de solidariteit: ziekten door pech en overmacht. Althans, dat moeten we vernemen uit uitgelekte concept-adviesrapporten. Vorig jaar zomer opperde het czv al om de geneesmiddelen voor bijzondere ziekten, zoals de ziekte van Pompe en Fabry, los te laten uit de collectieve verzekering. Na de commotie die rees zijn de geneesmiddelen voor deze kleine groep (zo’n honderd) patiënten dit jaar in het basispakket gebleven. Maar de toon was gezet, zoals ook bleek uit het gesprek in de Thorbeckezaal.

En het bleef niet bij dit proefballonnetje om de gemoederen in de samenleving te peilen. Vorige maand volgde opnieuw een ‘per ongeluk expres’ uitgelekt conceptrapport, nu over de geestelijke gezondheidszorg (ggz). Daarin staan allerlei aanbevelingen om fors het mes te zetten in de vergoedingen voor psychiatrische behandelingen. Er ligt zelfs een inhoudelijke visie onder: er wordt onderscheid gemaakt tussen klachten (niet meer vergoeden) en ziekten/stoornissen, zoals depressie of schizofrenie (wel vergoeden). Ook wordt er onderscheid gemaakt tussen wetenschappelijk bewezen behandelingen (wel vergoeden) en niet bewezen behandelingen. En zo gaat het verder: bepaalde stoornissen die vooral een lichamelijke oorzaak hebben, zoals dementie of een delirium, moeten uit het pakket en betaald worden uit het ziekenhuisbudget. De lijst in het rapport is lang. Voor chronische psychische ziekten – zoals autisme, Asperger, Gilles de la Tourette – zou nog maar één jaar behandeling vergoed worden. Het komt erop neer dat mensen die volgens het czv niet ‘ziek’ zijn zelf maar van hun klachten moeten zien af te komen. Of anders professionele hulp uit eigen zak betalen. De aanleiding is, zo staat in het adviesrapport, dat in de afgelopen tien jaar de kosten in de ggz veel harder zijn gestegen dan in de rest van de zorg.

Een reactie kon niet uitblijven. En ook hier zie je een botsing tussen artsen en boekhouders. In een brief keert een groep hoogleraren in de psychiatrie zich fel tegen dit conceptadvies. ‘De inhoudelijke indeling wijkt af van wereldwijd geldende standaarden voor de classificatie van lichamelijke en geestelijke ziektebeelden en dat zou van een gevaarlijke hoogmoed getuigen als wij in Nederland het beter weten.’

Een van de ondertekenaars van die brief is Aartjan Beekman, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). De ironie is, zegt hij, dat hij met een aantal collega’s een dik jaar geleden door het czv is gevraagd om mee te denken over keuzes en kosten. Zij blijken nu de inhoudelijke input geleverd te hebben voor een rapport met verkeerde conclusies. ‘Sommige collega’s voelen zich misbruikt. Wij hebben het alibi verschaft voor de inhoudelijke ingrepen.’

Te meer zegt hij, ‘omdat er al een jaar geleden goede afspraken zijn gemaakt om de groei in de ggz te beteugelen. We nemen nu nog maar met 2,5 procent toe. Onder meer door een daling van het aantal bedden in psychiatrische instellingen met een derde. Maar ook door een laag toe te voegen tussen huisarts en specialisten: milde klachten en eenvoudige aandoeningen worden nu behandeld door verpleegkundigen psychiatrie en jonge psychologen. Dat is veel goedkoper en effectief. Daarnaast zetten we in op e-health, zelfhulp via het internet. Dat is gratis en vangt veel op waarmee ellende in de kiem gesmoord kan worden.’

Hij verklaart het zo: de vraag om mee te denken over kosten en behandeling komt uit de tijd van het vorige kabinet en de pvv was erg ­ggz-vijandig. ‘Inmiddels is er veel veranderd, en werken we al volop aan kostendaling in onze sector.’

Maar hoe kan de groei in de afgelopen tien jaar zo groot zijn? Volgens een studie werd in 1996 zestig procent van de patiënten voor depressie behandeld, in 2008 was dat tachtig procent. Hoe kan dat? Is depressie toegenomen of is de diagnose opgerekt? Zijn we minder weerbaar, verwend geworden?

‘Nee, natuurlijk niet’, meent hij stellig. Volgens hem is het taboe op psychiatrie afgenomen en werd er vroeger veel onderbehandeld. ‘We kunnen depressie beter behandelen. Het zet mensen weer op de rails in de samenleving, dat is óók van economisch belang. En alsof mensen voor hun lol naar de psychiater gaan – dat beeld dampt omhoog uit het czv-rapport. Het deel van de bevolking dat om hulp vraagt is wereldwijd hetzelfde en stabiel, twintig procent. Dat is genetisch bepaald, of omdat mensen door het leven littekens oplopen. Wij stellen daarvoor diagnoses en dat mét behoud van privacy. We zullen echt niet, zoals in de media is geopperd, valse diagnoses stellen om iets maar vergoed te krijgen. Dat is verwerpelijk vanuit je beroepseed.’

Er is volgens hem nog een oorzaak van de kostenstijging in de geestelijke gezondheidszorg: door de introductie van marktwerking zijn er vele nieuwe aanbieders bij gekomen. ‘Daar gaat een prikkel vanuit om dingen te behandelen die niet per se nodig zijn. Men name in de lichtere problematiek, de krenten in de pap binnen ons vak. Want de ernstige gevallen, de acute gevallen – die blijven in de reguliere ggz.’

Zijn advies is: ‘Wacht eerst even af hoe de kosten straks liggen nu we werken met het 2,5 procent-moratorium. En vertrouw erop dat professionals goed zijn in indicatie stellen. Nu gaan de verzekeraars op onze stoel zitten – onacceptabel.’

Als de behoefte aan zorg desondanks blijft stijgen, is er dan een grens te trekken waar de hulpvraag doorschiet? En wie gaat dat bepalen? Het antwoord is niet uitsluitend te geven door artsen en ‘zorgconsumenten’. Het is een maatschappelijk dilemma.