In Het nieuwe zwart beschrijft psychoanalyticus Darian Leader hoe een jonge vrouw haar antidepressivum ervaart: ‘Ze had gedacht aan een bruinig flesje boordevol capsules, als vitaminepillen, maar wat ze aantrof was een platte, metaalachtige strip, waarin elke pil van zijn buurman was gescheiden door onevenredig grote vlakken folie.’ De vrouw zegt dan: ‘Het is net alsof ze vanuit glazen koepels naar elkaar kijken. Ze zitten allemaal in hun eigen gevangenis.’ Haar volgende gedachte is om alle pillen tegelijk in te nemen. Als Leader vraagt waarom, zegt ze: ‘Dan voelen ze zich niet zo alleen en claustrofobisch.’
In een psychotherapie maak je mentaal leed draaglijk, door er woorden aan te geven en er nieuwe verhalen over te vertellen. Als medicatie onderdeel is van therapie, dan wordt medicatie dus onderdeel van die verhalen. Daarom is het belangrijk om stil te staan bij de betekenis van antidepressiva. Wat hopen we dat zo’n medicijn voor ons zal betekenen? Wat zijn onze fantasieën en gedachten erover? In het geval van de patiënt van Leader is dat zelfs van levensbelang, maar het is eigenlijk altíjd belangrijk. Onze verwachtingen bepalen voor een groot deel de effectiviteit van een middel.
Het is niet pillen óf praten: we moeten ook óver pillen praten.
Onlangs verscheen een groot onderzoek in Nature, waarin wetenschappers een belangrijk idee in de psychiatrie ontkrachten, namelijk dat depressie komt door een verstoorde balans van serotonine in de hersenen. Serotonine is een neurotransmitter met een stimulerende werking. In de volksmond wordt het ook wel ‘het gelukshormoon’ genoemd. Het idee dat een depressie het resultaat zou zijn van een tekort aan serotonine ontstond in de jaren zestig, en werd in de jaren negentig wijdverspreid onder behandelaars. Het heeft bijgedragen aan de populaire kijk op depressie als ‘een stofje te veel of te weinig’ in de hersenen. Nu schrijven de onderzoekers: ‘Uit onze uitvoerige bespreking blijkt dat er geen overtuigend bewijs is dat depressie verband houdt met, of veroorzaakt wordt door, lagere serotonine-concentraties of -activiteit.’ Kortom, we zullen op zoek moeten naar andere oorzaken van depressie.
In Nederland gebruiken meer dan een miljoen mensen antidepressiva. De meest gebruikte antidepressiva, ook in ons land, zijn de selectieve serotonine-heropname-remmers (SSRI’s). SSRI’s reguleren de hoeveelheid serotonine in de hersenen. Inmiddels worden ze niet alleen bij depressies voorgeschreven, ook bij paniekstoornissen en andere aandoeningen.
Het onderzoek in Nature betekent niet dat mensen geen baat kunnen hebben bij het gebruik van SSRI’s. Het kan zijn dat ze helpen bij de genezing van depressie, terwijl een tekort aan serotonine niet de oorzaak is. Het betekent óók niet dat gebruikers zomaar moeten stoppen met hun medicatie, dat kan zelfs gevaarlijk zijn. Maar het betekent wél dat de legitimering voor het gebruik van deze pillen, het verhaal dat artsen erover aan elkaar en hun patiënten vertellen, grondig moet worden herzien. De onderzoekers concluderen dat ‘de enorme hoeveelheid onderzoeken op basis van de serotonine-hypothese geen overtuigend bewijs hebben opgeleverd voor een biochemische basis van depressie’. Als er dus mogelijk geen biochemische basis is voor depressie, rijst de vraag: waarom werken deze medicijnen dan soms toch? En waarom geloven we dat ze werken? En, belangrijker nog: waarom wíllen we geloven dat ze werken?
Een pil slikken kan geruststellend zijn. We lijken ermee te zeggen dat ons probleem lichamelijk is, en dus niks te maken heeft met wie we zijn. Ik hoor het cliënten zeggen: ‘Ik begrijp niet hoe praten over mijn verleden me gaat helpen, ik wil gewoon een pil die de pijn wegneemt.’ Dat is begrijpelijk. Er is iets veiligs aan het biochemische verhaal: het geeft onze pijn een medische wending, en beweegt daarmee weg van andere verklaringen als ons verleden, onze angsten en onze verlangens. Maar de betekenis van pillen is niet neutraal. Onze problemen worden er onpersoonlijk mee gemaakt. Als we daarentegen suggereren dat een depressie wél iets te maken zou kunnen hebben met ons levensverhaal, zoals veel psychologen al lange tijd beweren, dan betekent dat mogelijk dat er iets in ons verhaal moet veranderen: er moet een relatie verbroken, of ergens afscheid van genomen, of er moet een overtuiging worden herzien. We zijn soms banger voor verandering dan voor een fysiek defect.
Ik ben niet tegen medicatie, als het nodig is verwijs ik mensen door naar een psychiater. Maar ik geloof wel dat het tijd is om anders naar ons gebruik van antidepressiva te kijken. We moeten pillen minder zien als oplossing, en meer als ondersteuning: een rekwisiet in een therapeutisch ritueel. Het verlangen naar medicatie kan het begin zijn van een verhelderende conversatie. Zoals het nu is, betekenen pillen veel te vaak een punt achter het gesprek.