Privatisering van de testlaboratoria

Prijsvechten op de virusmarkt

Streek- en ziekenhuislaboratoria hebben traditioneel een belangrijke functie in het signaleren van nieuwe virus- of bacterie-uitbraken. Maar ook daar is marktwerking intussen heilig. Arts-microbiologen maken zich zorgen.

Artikelen in De Groene Amsterdammer over de coronacrisis zijn voor alle lezers gratis te lezen. Interesse om meer te lezen?

Op een woensdagmiddag begin april vliegen traumahelikopters weg bij ziekenhuis Bernhoven in Uden. Ze brengen patiënten uit de brandhaard van de coronauitbraak over naar andere ziekenhuizen. Enkele weken eerder kon niemand nog geloven dat het zo ernstig zou worden, zegt arts-microbioloog Peter Schneeberger op een bankje in de zon naast zijn laboratorium. Hij had als eerste door dat corona was uitgebroken in de regio rondom Uden.

Begin maart ontdekt hij de eerste gevallen in monsters van ziekenhuispatiënten in zijn lab. ‘De eerste paar dagen was het af en toe een patiënt per dag, toen af en toe twee, toen werden het er vijf. Als je die lijn doortrekt worden het er al snel heel veel. Ik zag dat ze allemaal uit hetzelfde dorp kwamen en wist: dit gaat niet goed.’ Schneeberger stapt met een simpel staatje naar de ziekenhuisdirectie en overtuigt hen dat het menens is. Snel daarna besluit het bestuur om Bernhoven te gaan klaarmaken voor corona.

Arts-microbiologen zijn sleutelfiguren in de coronacrisis. In de eerste weken van de uitbraak zitten ze vrijwel dagelijks bij het crisisoverleg in hun ziekenhuizen. Ze helpen ic-artsen om patiënten zo goed mogelijk te behandelen, adviseren het Outbreak Management Team, schuiven aan bij talkshows en doen ondertussen ook nog onderzoek naar hoe het virus zich ontwikkelt. Maar hun positie staat onder druk.

Opeenvolgende kabinetten werken al tien jaar aan steeds verdergaande marktwerking in de laboratoriumdiagnostiek. Het moest goedkoper. Er kwamen nieuwe prijsvechters op de markt die gingen concurreren met de traditionele streek- en ziekenhuislaboratoria. Waar er vroeger één lab per regio was, gaat het bloed uit één provincie nu soms naar wel vijf verschillende laboratoria. Arts-microbiologen die willen onderzoeken hoe een virus zich door hun regio verspreidt, tasten in het duister.

En dat is een probleem. Laboratoria hebben van oudsher een belangrijke functie in het signaleren van nieuwe virus- of bacterieuitbraken. De ‘streeklaboratoria voor de volksgezondheid’ werden na de Tweede Wereldoorlog opgericht om uitbraken van besmettelijke bacteriën zoals tuberculose, tyfus, difterie en syfilis te bestrijden. Laboratoria moeten ggd’s en rivm waarschuwen als ze vermoeden dat in hun regio een infectieziekte is uitgebroken. Maar nu bloedbuisjes uit Friesland naar laboratoria in Roosendaal, Delft en zelfs Duitsland worden gestuurd, en coronatests van verpleeghuizen uit Oost-Brabant in Rotterdam worden onderzocht, raakt het overzicht zoek. En lopen we het risico dat nieuwe infectieziekten te laat worden opgespoord.

Dat blijkt uit de reconstructie die platform voor onderzoeksjournalistiek Investico maakte vande rol die de laboratoria hadden tijdens de uitbraak van de epidemie. In de begindagen van de coronacrisis wreekte de warboel aan laboratoria zich. In de eerste maand was er geen landelijk overzicht van wie testcapaciteit of -tekorten had. In een Kamerbrief van 31 maart vergeet minister Hugo de Jonge de zogenoemde ‘huisartsenlabs’, die gezamenlijk duizenden tests per dag kunnen doen, zelfs te noemen. Als eind maart ‘coronagezant’ Feike Sijbesma wordt aangesteld, moet hij op dat moment nog beginnen met het maken van een overzicht van de testcapaciteit.

Vanwege dezelfde versnippering zijn verpleeghuizen onnodig testen geweigerd, blijkt uit het onderzoek. De richtlijn van het rivm die uitging van schaarste, werd strak gevolgd omdat niemand de laboratoria groen licht durfde te geven. Het grootste laboratorium van Nederland, Star-shl, weigerde om medewerkers van verpleeghuizen te testen terwijl het daar naar eigen zeggen wel de capaciteit voor had. ‘Er kwamen verpleeghuizen die wilden testen, maar wij zeiden: “We testen alleen huisartsen en verloskundigen. Dat is wat we volgens de richtlijnen mogen doen”’, zegt bestuursvoorzitter Jeroen Bos. ‘Pas gaandeweg hebben we verpleeghuizen erbij genomen.’ Daar bleek corona flink rond te waren. ‘Sindsdien zien we een enorme toename van het aantal positieve uitslagen.’

De jarenlange focus op de laagste prijs per test heeft ervoor gezorgd dat laboratoria die voor bestrijding van infectieziekten moeten samenwerken, elkaars concurrenten zijn geworden. Het overzicht is zoek en de onderlinge samenwerking verloopt moeizaam. Ondertussen is de cruciale taak van laboratoria en arts-microbiologen voor de volksgezondheid uit het oog verloren.

Arts-microbioloog Alewijn Ott schrikt wanneer hij in 2018 een ziekenhuispatiënt treft met een mrsa-bacterie in een wond. Dit soort infecties kunnen gevaarlijk zijn, omdat ze moeilijk behandeld kunnen worden met antibiotica. ‘We begrepen niet waar de patiënt deze bacterie had opgelopen’, zegt Ott, die werkt bij Certe, een streeklaboratorium in Noord-Nederland. Kort daarna vindt hij in een kweek van een tweede patiënt diezelfde bacterie. ‘Het bleek om precies dezelfde stam te gaan die we nog niet eerder hadden gezien.’ Hij staat voor een raadsel. ‘De enige overeenkomst was dat de twee patiënten thuiszorg kregen van dezelfde organisatie.’

Ott ontdekt dat een aantal thuiszorgmedewerkers besmet was geweest met de resistente bacterie. Hun neus- en keelslijm was gekweekt in een laboratorium buiten de regio, en dat lab had de ggd niet op de hoogte gesteld. ‘Als wij in ons lab de bacterie hadden gevonden, hadden we meteen contactonderzoek gedaan en een goede behandeling kunnen starten’, zegt Ott. Samen met de ggd had hij de uitbraak sneller kunnen stoppen. Maar nu wist de ggd van niets en werd de uitbraak pas bekend toen meerdere ouderen met een infectie in het ziekenhuis belandden.

‘Ik weet dat daar grote risico’s liggen’, zegt Machiel Vonk, arts infectieziekten bij de GGD Groningen, die al jaren samenwerkt met het lab van Ott. ‘Wij hebben nauwe banden met de streeklabs hier uit de buurt. Maar als tests buiten de regio worden gedaan, is het heel ingewikkeld om een goed beeld te krijgen. Daardoor kunnen we te laat in actie komen.’ Hoewel laboratoria een aantal gevaarlijke ziekten moeten melden aan de ggd en het rivm, geldt deze meldingsplicht niet voor een enkel mrsa-geval in één lab. ‘Een verzameling van mrsa-infecties is wel meldingsplichtig’, zegt Vonk. ‘Maar die herken je niet als kweken over meer laboratoria verdeeld worden.’ Om nog maar te zwijgen over nieuwe, onbekende ziekten, waarvoor helemaal geen meldplicht geldt.

Het is dan ook cruciaal dat alle testen, zoals bloed- en urinetests, bij laboratoria in de buurt worden gedaan, vindt Vonk. ‘Als zij een gevaarlijke bacterie of een virus ontdekken, bellen ze ons. Dan overleggen we meteen: waar ligt de patiënt? Wat weten we van zijn ziektebeeld? Hoe wordt de patiënt behandeld? Zijn er al andere mensen in de omgeving getest?’

Bij commerciële labs is dat contact er niet. ‘De informatie die we van hen krijgen is minimaal’, zegt Vonk. ‘Vaak alleen een mailtje. Dan weten we niet waar de patiënt ligt, om welke virusstam het gaat, of er nog meer mensen getest moeten worden. Dit soort laboratoria hebben soms zelfs geen arts-microbioloog in dienst, dus er ís niet eens iemand met wie we kunnen overleggen.’ Geregeld ontdekt hij pas achteraf dat huisartsen met een ander lab in zee zijn gegaan. ‘Dan ben je plots een stuk van je huisartsenpopulatie kwijt.’

De warboel bij de laboratoria is een onbedoeld gevolg van kabinetsbeleid om de prijzen te drukken. De afgelopen tien jaar hebben opeenvolgende ministers gepoogd om tests voor huisartsen niet langer door ziekenhuizen te laten doen, om zo kosten te besparen. Er kwamen nieuwe prijsvechters op de markt die zich speciaal op huisartsen richtten. Een wildgroei was het resultaat. ‘De marktwerking heeft niet tot een optimale situatie geleid’, zegt Johan van Zeelst, inkoopmanager bij verzekeraar vgz.

Om een indruk te krijgen van hoe die versnippering er nu uitziet, maakten we een analyse van alle prikposten in één provincie, te weten Noord-Brabant. Vanuit één Brabantse prikkamer gaan de buisjes bloed naar twee of soms zelfs drie verschillende laboratoria, zo blijkt. Bloedmonsters van inwoners van Breda kunnen in het lokale lab worden getest, maar worden ook naar Rotterdam of Eindhoven gestuurd, afhankelijk van de voorkeur van de huisarts. De ggd in Breda laat zijn tests in Rotterdam doen, de GGD Tilburg stuurt zijn bloedtests naar Den Bosch en de GGD Eindhoven doet zijn tests in Tilburg.

‘Van onze eerste vijftien coronapatiënten was niemand in China of Italië geweest’, zegt arts-microbioloog Peter Schneeberger. ‘Als we ons aan de regels van het RIVM hadden gehouden, hadden we ze nooit gevonden’

Jan Kluytmans, arts-microbioloog in het Amphia Ziekenhuis in Breda, ergert zich aan deze versnippering. Zelfs in zijn eigen Amphia Ziekenhuis zit een prikkamer van concurrent Star-shl uit Rotterdam. ‘Als ik alle tests bij elkaar heb kan ik direct verbanden leggen. Maar Star-shl is voor mij een black box. Het is echt verstorend als er meerdere partijen in één regio zijn.’

De opkomst van nieuwe laboratoria is niet alleen een probleem in de opsporing van infectieziekten, maar ook in het voorkomen van nieuwe uitbraken van resistente bacteriën. Thijs Tersmette, arts-microbioloog in het St. Antonius Ziekenhuis en bestuurslid van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie, zag de afgelopen twintig jaar dat bacteriën steeds slechter met antibiotica te behandelen zijn. ‘Een tsunami in slow motion.’ Zijn vakgroep pleit er daarom voor om zware antibiotica zo lang mogelijk te laten staan. Want hoe meer sterke middelen een arts gebruikt, hoe sneller een bacterie zich kan aanpassen en resistent kan worden. Maar dat is een lastige boodschap. ‘Voor artsen is het soms vervelend om een moeilijkere aanpak te kiezen die voor de patiënt niet direct wat oplevert’, zegt hij. ‘Maar als je elke urineweginfectie behandelt met een kuurtje, heb je vijf of zes kuren later een multiresistente bacterie.’

Daarom heeft Tersmette de afgelopen twintig jaar binnen zijn ziekenhuis hard gewerkt om nauw contact met alle specialisten op te bouwen. ‘We zitten bij patiëntoverleggen, we adviseren welk antibioticum artsen moeten gebruiken, op de ic zijn we zelfs medebehandelaar.’ Volgens Tersmette is het contact cruciaal. ‘Collega-artsen moeten mij durven vertrouwen. Als ik zeg: “Het lijkt wel ernstig, maar je hoeft het echt niet te behandelen”, dan durven ze dat van mij aan te nemen.’ De aanpak van Tersmette en andere arts-microbiologen loont: in Nederlandse ziekenhuizen is de antibioticaresistentie een van de laagste van alle ziekenhuizen in heel Europa.

Toch zagen sommige ziekenhuizen zich door bezuinigingen de afgelopen jaren gedwongen hun laboratorium te sluiten. Zij zijn nu aangewezen op een extern lab en hebben geen eigen arts-microbioloog meer in het ziekenhuis. De inspectie stelt dat dit soort ziekenhuizen zeer kwetsbaar zijn voor uitbraken van infectieziekten. Maar infecties laten zich niet tegenhouden door ziekenhuismuren. ‘Bacteriën bewegen mee met patiënten’, zegt Tersmette. ‘Daarom is het belangrijk om als ziekenhuis goede contacten te hebben met huisartsen en verpleeghuizen, want huisartsen schrijven ongeveer tachtig procent van alle antibiotica voor.’

Maar dat contact blijkt in de praktijk lastig. Ruim driekwart van alle huisartsen in Utrecht en Nieuwegein laat hun tests doen bij Saltro, een laboratorium dat begin dit jaar is overgenomen door de Zwitserse gigant Unilabs. Contact tussen het ziekenhuislab en de huisartsen is er daardoor nauwelijks, terwijl die regionale samenwerking wel belangrijk is, vindt ook het kabinet. ‘Het is het lot van de arts-microbioloog om discussie te moeten voeren over wat wij opleveren’, zegt Tersmette. ‘Want als je íets makkelijk kunt vaststellen, dan is het de kostprijs van een test. Onze bijdrage aan een goede behandeling van patiënten en aan de volksgezondheid is veel moeilijker te meten.’

Arts-microbiologen omschrijven hun vak als detectivewerk: in hun lab speuren zij naar de oorzaak van iemands ziekte. ‘Wij willen begrijpen waarom iemand ziek is’, zegt Peter Schneeberger van ziekenhuis Bernhoven in brandhaard Uden. ‘Soms moet je daarom wat meer tests doen dan waar de arts in eerste instantie aan denkt. Commerciële laboratoria hebben een ander doel, die draaien alleen wat er gevraagd wordt.’

In 2007 spoorde Schneeberger op deze manier Q-koorts op. Het ziekenhuis had in die periode veel patiënten met longontsteking, zonder dat de oorzaak duidelijk was. Schneeberger ging monsters testen en ontdekte de Q-koorts-bacterie, een bacterie die in Nederland nog nooit eerder bij zoveel mensen was aangetroffen. Toen later bleek dat ook een huisarts veel patiënten met longklachten had, konden deze twee ontdekkingen aan elkaar worden geknoopt en wisten ze dat er een uitbraak was.

Ook bij de corona-uitbraak ging Schneeberger op onderzoek uit. Eind februari lagen er veel patiënten met griepverschijnselen in zijn ziekenhuis, die ook wel eens corona onder de leden zouden kunnen hebben, dacht hij. En dus ging hij – tegen het advies van het rivm in – al die patiënten testen. Volgens het rivm hoefden in die eerste weken alleen mensen die in Italië of China waren geweest te worden onderzocht. ‘Van onze eerste vijftien coronapatiënten was niemand in China of Italië geweest’, zegt Schneeberger. ‘Als we ons aan de regels van het rivm hadden gehouden, hadden we die patiënten nooit gevonden.’ Doordat Schneeberger de eerste patiënten snel in het vizier had, wist hij al voordat de eerste Nederlandse coronapatiënt overleed dat Uden een brandhaard was.

Ook de GGD Groningen besloot in overleg met de arts-microbiologen veel meer te testen dan het rivm voorschreef. De ggd liet vanaf half maart alle zorgmedewerkers testen, ook personeel in verpleeghuizen en mantelzorgers. ‘Dat heeft eraan bijgedragen dat de verspreiding redelijk beperkt is gebleven’, zegt ggd-arts Vonk.

Een kleine lopende band slingert al zoemend en tikkend door een grote hal. In de machine, die iets weg heeft van een sushibar, staan kleine buisjes bloed, urine en ontlasting geklemd. Elk buisje dat hier binnenkomt krijgt een unieke barcode die vertelt welke test moet worden gedaan, zodat het volautomatisch naar de juiste testmachine wordt vervoerd. ‘Dit laboratorium is spiksplinternieuw, het modernste van West-Europa’, zegt Jeroen Bos, bestuursvoorzitter van Star-shl, de grootste laboratoriumorganisatie van het land.

Een beeld van hoe corona zich in de regio verspreidt heeft Jeroen Bos niet. ‘Nee, we zijn geen onderzoeksinstelling.’ Star-shl heeft dan ook een heel ander doel dan de traditionele streek- en ziekenhuislabs. Het laboratorium werpt zich op als prijsvechter die goedkoop en snel uitslagen wil leveren, vooral voor huisartsen. ‘Een huisarts ziet niet veel van het proces, maar hij ziet wel hoe snel de uitkomsten terugkomen’, zegt Bos. Huisarts Guus Jaspar uit Terneuzen beaamt dat. Voor hem is de service die een laboratorium biedt het allerbelangrijkst. Hij wil snel een uitslag om verder te kunnen, kwaliteit is voor hem vanzelfsprekend. ‘Alle labs zijn gecertificeerd. Het is net als met auto’s, er zijn geen slechte auto’s meer. Maar ik kies wel graag voor een auto die mij het rijden makkelijk maakt, en daarom dus ook voor een laboratorium dat is ingesteld op hoe de huisartsenpraktijk werkt.’

Ook voor verzekeraars is Star-shl een ideale partner. Zij gaven zelfs een lening van anderhalf miljoen euro om het spiksplinternieuwe lab op te zetten. ‘Ze wilden graag investeren vanuit de gedachte dat zo de efficiëntie zou toenemen’, zegt directeur Bos van Star-shl. In ruil daarvoor beloofde het bedrijf om in de jaren daarna de prijzen geleidelijk te zullen verlagen.

Een echte prijsvechter is U-Diagnostics in Baarn, dat zijn tests laat uitvoeren in een megalab in Duitsland. Directeur Maarten Cuppen vindt het niet nodig om in Nederland een arts-microbioloog in dienst te hebben. ‘Kijk naar de Covid-19-test, die heeft maar twee uitslagen: rood of groen. Punt. Dat vergt geen nadere uitleg.’ Als een arts toch nog een vraag heeft, moet die naar Duitsland bellen voor uitleg. ‘Dan moet-ie de vraag in het Duits of Engels stellen.’ Cuppen ergert zich aan de kritiek van de arts-microbiologen op de werkwijze van zijn bedrijf. ‘Het is gênant hoe arts-microbiologen hun eigen hachje aan het redden zijn. Wij zijn gewoon veel goedkoper.’

Maar laboratoria zoals Star-shl en U-Diagnostics brengen de traditionele labs in een lastig parket. Ziekenhuis- en streeklaboratoria zijn duurder omdat ze verschillende arts-microbiologen in dienst hebben en meer onderzoek doen. Om hun contract met de verzekeraar te behouden, hebben meerdere ziekenhuis- en streeklabs onder de kostprijs moeten bieden, en wordt het voor hen steeds moeilijker om arts-microbiologen te blijven betalen.

Na tien jaar bezuinigingen is er een situatie ontstaan waar niemand blij mee is. ggd-artsen raken het overzicht kwijt, de positie van de arts-microbioloog in het ziekenhuis staat onder druk en we zijn steeds slechter in staat uitbraken van infectieziekten op te sporen.

Ondertussen wordt de dreiging van resistente bacteriën alsmaar groter. Arts-microbioloog Thijs Tersmette uit Utrecht maakt zich zorgen. ‘In Italië, Griekenland en Turkije is veertig procent van de e.coli-bacterie al ongevoelig voor vrijwel alle antibiotica. Dan ben je echt uitgepraat.’ Hoewel Nederland deze bacterie buiten de deur probeert te houden, is Tersmette er niet gerust op. Door de focus op de prijs per stuk is het zicht op de volksgezondheid verloren gegaan. ‘Misschien zijn we per lab wel iets duurder, maar onze bijdrage aan de gezondheidszorg is zoveel groter dat je het dik terugverdient.’


Met medewerking van Adrián Estrada