Als ziekenhuizen failliet gaan

Rampenscenario

Nooit meer mag een ziekenhuis met zo’n denderende klap in elkaar storten als in 2018 gebeurde in Amsterdam en Lelystad. Maar de faillissementsrisico’s van ziekenhuizen blijven reëel. ‘Het hele zorgstelsel dreigt vast te lopen.’

Amsterdam, 26 oktober 2018. Het Slotervaartziekenhuis in Amsterdam is failliet verklaard. De patiënten moeten de volgende dag weg zijn © Olivier Middendorp / HH

Een jonge vrouw komt bij de dokter. Ze is in behandeling voor darmkanker en vertoont tekenen van uitzaaiing. Bij dit slechte nieuws krijgt ze vervolgens te horen dat er geen scan gemaakt kan worden. Zojuist is het ziekenhuis door de zorgverzekeraar failliet verklaard en de schuldeisers staan te trappelen voor de deur. De oncoloog gaat bellen met collega’s in de regio. Of er vandaag nog plaats is, het kan niet wachten. Iedereen probeert te schuiven in de planning maar vraagt zich tevens af of de behandeling dan wel wordt vergoed.

Dit hemeltergende voorbeeld geeft Hans-Martin Otten, oncoloog van MC Slotervaart, als hij in een uitzending van Buitenhof (22 december 2019) terugblikt op die bizarre week in oktober 2018 toen de stekker uit het ziekenhuis werd getrokken. Samen met klinisch psycholoog Steven Fischer reageren ze op het net verschenen rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid (ovv) over het faillissement van hun ziekenhuis en MC IJsselmeerziekenhuizen in Lelystad. De conclusies zijn hard: het faillissementsproces is zodanig chaotisch en ongecontroleerd verlopen dat de veiligheid van duizenden patiënten in gevaar kwam.

Voor beide artsen is dat geen verrassing, ze zaten er met hun neus bovenop: patiënten die naar verkeerde ziekenhuizen zijn gebracht, een acuut tekort aan medicijnen, gecancelde operaties, kankerpatiënten die midden in hun therapie zaten en op zoek moesten naar een ander ziekenhuis. ‘Het is een wonder dat er zich geen calamiteiten hebben voorgedaan’, stelt het ovv. Dat dit niet is gebeurd is uitsluitend te danken aan de inzet van het ziekenhuispersoneel. Hoewel iedereen aangeslagen was.

Wat zorgverzekeraars onder ‘zorgplicht’ verstaan? Dat is wettelijk vaag geformuleerd, en volgens het rapport is dat een weeffout in het zorgstelsel. In de praktijk kwam de plicht er op neer dat zorgverzekeraar Zilveren Kruis niet wilde ingaan op het dringende verzoek van de onderhandelaars van het ziekenhuis om een geleidelijke afbouw van de zorg, en de kraan abrupt dichtdraaide. Toen trad het noodscenario in werking, er was geen vangnet, en het personeel dat op vakantie was keerde halsoverkop terug naar huis. Voor hun patiënten. Zilveren Kruis wist dat de sluiting ongunstig zou uitpakken voor de patiënten, terwijl deze de plicht tot continuïteit van zorg heeft. De zorgverzekeraar was weliswaar juridisch gedekt, moreel ligt dat even anders.

Klinisch psycholoog Fischer, die bij de onderhandelingen betrokken was, vertelt hoe pijnlijk hij het heeft gevonden dat hij drie dagen lang heeft rondgelopen met de kennis dat het afgelopen zou zijn maar er met niemand over mocht praten. Hij wist dat er banen gingen sneuvelen en dat er patiënten in de wachtkamer zaten die niet beseften dat hun behandelingstraject bij hun dokter in hun vertrouwde ziekenhuis zou stoppen.

Het rapport wijst op die paradox: de ziekenhuizen waren terughoudend in het delen van informatie om te voorkomen dat dit een faillissement zou bespoedigen. De zorgverzekeraar wilde er geen ruchtbaarheid aan geven en achtte het gecontroleerd afbouwen van zorgactiviteiten voorafgaand aan het uitspreken van een faillissement te onzeker, aangezien hij niet wist hoeveel dit zou gaan kosten. Het gevolg: door de ongecontroleerde neergang ontstond chaos omdat het personeel zich niet had kunnen voorbereiden op de val. ‘Het ontbrak aan operationele draaiboeken en zorgaanbieders in de regio waren niet voorbereid op de overname van patiënten. Het was niet duidelijk wie welke taak had en er was een gebrek aan materialen en medische faciliteiten’, stelt de ovv.

Volgens het onderzoek kwamen de curatoren die werden aangesteld om het faillissement af te wikkelen tussen twee vuren te zitten: het patiëntbelang en de schuldeisers. ‘Het faillissementsrecht voorziet echter niet in een garantie dat de curator het belang van patiënten en patiëntveiligheid boven het belang van de schuldeisers plaatst. Dit kan de veilige afwikkeling van een toekomstig ziekenhuisfaillissement belemmeren.’

Dergelijke rampenscenario’s waren vroeger ondenkbaar; de overheid stond garant voor ziekenhuizen die financieel geen bestaansrecht hadden. Tot de komst in 2010 van zorgminister Edith Schippers (vvd); zij liet in haar ambtsperiode die garantie los zodat kleine, financieel zwakke ziekenhuizen zouden sneuvelen. Het doel was op zich niet onlogisch: zorgkwaliteit concentreren in grote ziekenhuizen en de stijgende zorgkosten aan banden leggen. Transparantie was het nieuwe toverwoord, en dat gingen de zorgverzekeraars dan ook van ‘de zorgaanbieders’ eisen.

Eenvoudig bleek dat allemaal niet. Welke normen voor kwaliteit hanteer je? Hoe haal je de productieprikkel uit het stelsel? En dan zijn er nog de complexe jaarrekeningen – wie snapt die? Want door de marktwerking in het zorgstelsel, in 2006 geïntroduceerd door minister Hoogervorst (vvd), wordt er tegen ziekenhuizen aangekeken alsof het bedrijven zijn – rode cijfers zijn uit den boze. Wat de maatschappelijke prijs hiervan is, zoals het sluiten van kleine ziekenhuizen en seh’s in krimpgebieden, werd niet meegerekend.

‘Aan de ene kant moet de zorg betaalbaar blijven, aan de andere kant is er een dubbele vergrijzing’

In de afgelopen tien jaar heeft accountants- en advieskantoor bdo de taak op zich genomen om de jaarrekeningen van alle algemene ziekenhuizen in Nederland door te lichten en te beoordelen met financiële kengetallen, waarbij zij vanaf 2012 rapportcijfers uitdelen voor de jaarlijkse financiële performance. Het initiatief van de stresstest kwam vanuit bdo zelf, vertelt Chris van den Haak, partner en voorzitter van de branchegroep Zorg van bdo. Het is dus niet in opdracht van de zorgverzekeraars, het ministerie van vws of van de directies van de ziekenhuizen. ‘Wij zien transparantie als een maatschappelijk belang. En er is in de zorgwereld grote behoefte aan, ook bij de ziekenhuizen zelf – die willen graag kunnen vergelijken met andere ziekenhuizen om te weten waar ze staan.’

En zo ontstond de jaarlijkse Benchmark Ziekenhuizen met financieel goed en slecht presterende ziekenhuizen, een lijst die wordt gevreesd door de ziekenhuizen die onderaan bungelen. ‘Een jaar onvoldoende scoren is geen ramp, het wordt pas serieus als het om meerdere jaren op rij gaat’, aldus Van den Haak. In 2018 stonden op basis van de cijfers van het jaar daarvoor veertien ziekenhuizen in de gevarenzone, waaronder MC Slotervaart en MC IJsselmeerziekenhuizen. Het rapport kwam nota bene uit op de dag dat zij in het nieuws kwamen met hun dramatische val.

Hoe zit het met de voorspellende waarde van die lijst voor de andere ziekenhuizen met een onvoldoende? Volgens Van den Haak zijn de overheid en de zorgverzekeraars zo geschrokken van de beide faillissementen dat er ‘verhoogde dijkbewaking’ is ingesteld. Dat wil zeggen: stakeholders schieten de ziekenhuizen in de gevarenzone te hulp. Het gevolg is dat op de lijst Benchmark Ziekenhuizen 2019 er nu elf een onvoldoende scoren. Een paar zijn gered, waaronder Ziekenhuis Amstelland – dat ging van een één naar een acht. Het Maasziekenhuis Pantein in Boxmeer kreeg na overleg met zorgverzekeraars en de bank ruim twee miljoen euro per jaar van het ministerie om niet om te vallen.

‘Op deze lijst zijn de rapportcijfers gemiddeld beter en de onvoldoendes minder heftig dan het jaar daarvoor’, zegt Van den Haak. ‘Maar het rendement voor de sector als geheel is onvoldoende. Duurzaam herstel is nog niet binnen bereik. De kosten voor huisvesting, extern personeel en ict blijven maar stijgen, terwijl het rendement krimpt en er te weinig ruimte is voor innovatie. Ook de recent afgesloten ziekenhuis-cao brengt voor ziekenhuizen hoge kosten met zich mee. Er bestaat een risico dat het hele zorgstelsel vastloopt.’

Een zware conclusie. Het Nederlandse zorg-systeem staat bekend als een van de beste ter wereld en dreigt vast te lopen. De oorzaken zijn nog niet zomaar opgelost. ‘Aan de ene kant moet de zorg betaalbaar blijven, aan de andere kant is er een dubbele vergrijzing: de generatie van de babyboomers leeft langer, en hoe ouder, hoe meer zorgconsumptie. Tegelijkertijd is er een personeelstekort omdat mensen met pensioen gaan’, aldus Van den Haak.

Nou ja, relativeert hij, er zijn ook positieve ontwikkelingen, er is potentieel om het op te lossen. Hij noemt de ontwikkeling van netwerkgeneeskunde. Mensen die langer thuis blijven wonen en in de buurt terecht kunnen bij gezondheidscentra waar allerlei zorgverleners samenwerken: specialisten, huisartsen, ouderenverzorgers, ondersteund door nieuwe technologie en vanuit de filosofie van integrale gezondheidszorg. Zij zijn gericht op de minder complexe zorgtaken en op preventie. ‘We zitten in een transitie; we moeten denken vanuit gezondheid in plaats van vanuit ziekte, de zogeheten positieve gezondheidszorg. De financiële prikkel is nu nog niet gericht op preventie en kwaliteit van leven maar op productie. Dat vergt innovatie en vernieuwing. Niet alle ziekenhuizen zijn daartoe in staat.’

Uiteindelijk, zegt hij, zal een deel van de zieken-huizen worden vervangen door een kleiner aantal grote, regionale ziekenhuizen voor complexe en acute zorg. Inmiddels lopen er in krimpgebieden initiatieven tot minder marktwerking en meer samenwerking tussen zorgorganisaties om de acute zorg op orde te houden – dat wordt nu zelfs door het kabinet toegejuicht.

In de aanstaande jaren zal dit proces zich uitkristalliseren. Dat betekent dat de faillissementsrisico’s nog niet uit de lucht zijn. De ziekenhuizen in de gevarenzone staan op de Benchmark Ziekenhuizen 2019. De ovv heeft als een van de aanbevelingen dat curatoren bij een bankroet van een ziekenhuis de opdracht krijgen het patiëntbelang voorop te stellen. De minister voor Medische Zorg Bruno Bruins (vvd) moet erop toezien dat ‘een ziekenhuisfaillissement gecontroleerd plaatsvindt door de zorgplicht voor zorgverzekeraars te herijken’.

Dat is heldere taal. Maar er komen nóg twee onderzoeksrapporten over het faillissement van de twee ziekenhuizen. De inspectie werkt bovendien met de zorgautoriteit nza aan een onderzoek naar de financiële constructies van de MC Groep rond de twee ziekenhuizen. Daarnaast rapporteren de curatoren periodiek over de afwikkeling van het faillissement. Allemaal rapporten met cijfers en aanbevelingen. Maar helpt het?

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (igj) heeft in ieder geval in november vorig jaar nadrukkelijk gesteld dat een ziekenhuis nooit meer met zulk denderend geraas als in Amsterdam en Lelystad in elkaar mag storten. In het voorjaar moet minister Bruins zich in de Tweede Kamer hierover verantwoorden, en het zal hem zwaar worden aangerekend. Ook zal hem worden gevraagd of hij de garantie kan bieden dat de veiligheid van duizenden patiënten nooit meer op de tocht komt te staan waardoor artsen en verpleegkundigen plotsklaps moeten redderen om de continuïteit van de zorg te waarborgen.