Zorgverzekeraars krijgen nog meer macht

Recept voor problemen

Minister Schippers heeft voor haar bezuinigingsbeleid huisartsen hard nodig. Honderden van hen weigeren het contract met de zorgverzekeraar te ondertekenen. ‘Ik ben geen koopman.’

Medium zorg

Terwijl in december alle ogen gericht waren op de bijna-kabinetscrisis sluimerde buiten de politieke arena een conflict dat inhoudelijk gaat over hetzelfde: de grote invloed van zorgverzekeraars in de spreekkamer. Honderden huisartsen weigeren hun zorgcontract voor 2015 te ondertekenen omdat zij vinden dat het zowel medisch-ethisch als financieel niet deugt.

Zo’n vijfhonderd huisartsen zijn dit jaar aan het werk gegaan zonder een ‘trog-contract’: tekenen rechts onderaan graag. Alleen al bij zorgverzekeraar vgz kunnen daardoor bijna een half miljoen klanten voor een significant deel van hun zorg niet bij hun vertrouwde dokter terecht.

vgz wijst voor deze blamage naar de opstandige zorgaanbieders. De verzekeraar vindt de eisen van de artsen onredelijk. Uit documenten van vgz en e-mailwisselingen tussen beide partijen die in handen zijn van De Groene Amsterdammer blijkt dat vgz überhaupt nooit heeft wíllen onderhandelen. Dat deze houding niet gepikt zou worden, had vgz kunnen zien aankomen. In de ogen van de huisartsen staan door het nieuwe contract de principes van hun artseneed op het spel, en daarmee ook het welzijn van hun patiënten.

De eerste tekenen van het conflict werden zichtbaar op een druilerige septemberavond vorig jaar. vgz had als leidende verzekeraar in het gebied van Alkmaar een informatiebijeenkomst georganiseerd voor de huisartsen uit deze regio. Het was aan de vooravond van de (zoveelste) reorganisatie van het zorgsysteem zoals dat vanaf 1 januari 2015 draait. Het zaaltje naast de bedrijfskantine van vgz was dan ook tjokvol. De artsen hadden veel vragen over hun extra taken en plichten volgens het nieuwe contract. Zo moeten zij veel medische ingrepen van de ziekenhuizen overnemen.

Het werd tevens duidelijk dat de sturingsmacht van de zorgverzekeraar met de verandering weer groter wordt. Huisartsen moeten verplicht de goedkopere generieke medicijnen voorschrijven. Alleen dan ontvangen zij een ‘prestatiebeloning’ van de verzekeraar. Met dit geld worden de huisartsen gecompenseerd voor de stevig verlaagde behandeltarieven voor 2015. Het tarief voor het plaatsen van een spiraaltje is bijvoorbeeld gedaald van 55 naar achttien euro. Deze manier om door financiële prikkels medische beslissingen te beïnvloeden in naam van kostenbesparingen vinden de huisartsen ethisch onaanvaardbaar.

Tijdens de bijeenkomst wordt al na een paar minuten de vraag die alle artsen bezighoudt afgevuurd op zorginkoopmanager Johan van Zeelst: is er nog ruimte om de inhoud van het contract te wijzigen? Van Zeelst moet de artsen teleurstellen. ‘De Nederlandse Zorgautoriteit verplicht ons om 1 november aan onze verzekerden te laten weten welk aanbod wij wel en niet hebben gecontracteerd. En nu in het zorgsysteem dingen veranderen is er haast bij. Dit contract is het aanbod.’ De artsen beginnen ontevreden te roezemoezen. ‘Luister’, zegt Van Zeelst, ‘wij hebben in anderhalve maand tijd de landelijke afspraken juridisch, medisch inhoudelijk en taalkundig moeten vormgeven in een overeenkomst. Dat was a hell of a job. Dus ik wil deze overeenkomst nu neerleggen, en heeft deze avond voornamelijk een informatief karakter.’ Glenn Mitrasing, een van de huisartsen in de zaal, merkt op: ‘Tot zo ver ons equal level playing field.’

‘Mensen moeten bijna dood zijn voordat je een merkmiddel mag voorschrijven’

De verstoorde verhoudingen zijn inmiddels, drie maanden later, geëscaleerd. Ook met andere verzekeraars zijn er problemen, maar het is onduidelijk om hoeveel huisartsen het precies gaat. In het conflict met vgz laten bijna tweehonderd huisartsen uit de regio Alkmaar en Noord-Limburg zich vertegenwoordigen door zorgmakelaar Ger Jager van IHC De Zorgmakelaar in Zeist. Als collectief denken ze sterker te staan. Maar de zorgverzekeraar weigert serieuze besprekingen. De huisartsen houden op hun beurt voet bij stuk. Zij nemen voor lief dat ze nu in financiële problemen raken omdat zij zonder contract dertig procent van de huisartsenzorg niet mogen declareren. ‘Het gaat dan ook ergens over’, zegt Jager. ‘De behandelrelatie en de autonomie van de huisarts verdwijnen op deze manier. Als ingezetene van Nederland mag je verwachten dat wanneer je met een behandelaar praat, dat die niet financieel gedwongen wordt om je naar een bepaalde specialist te verwijzen of specifieke medicijnen voor te schrijven. Anders wordt een huisarts een verlengde arm van de verzekeraar. Dat is het grootste inhoudelijke probleem dat in het hele model zit.’

vgz is niet de enige die door middel van financiële prikkels medische beslissingen probeert te beïnvloeden. Uit de nieuwe zorgcontracten blijkt dat de drie andere grote zorgverzekeraars (Achmea, CZ en Menzis) soortgelijke contracten aanbieden. Elke huisarts die bij hen is aangesloten moet de landelijk afgesproken normen halen die zijn gesteld voor doelmatig (goedkope) medicijnen voorschrijven en het doorverwijzen voor onderzoek naar huisartsenlaboratoria waarmee de verzekeraars een voordelige overeenkomst hebben. Doet een arts dat niet, dan krijgt hij of zij niet de beloning die eigenlijk financieel onmisbaar is.

Op de vraag of dit past binnen de medische ethiek stellen de verzekeraars dat het bevorderen van doelmatig voorschrijven los staat van het medisch-ethisch handelen van de huisarts. Jager: ‘Zolang het medicijn maar wordt voorgeschreven in de juiste dosering en voor de juiste gebruiksperiode en waar mogelijk een generiek middel. Volgens de verzekeraars hebben die exact dezelfde werking als een merkmedicijn terwijl ze wel goedkoper zijn.’

Onzin, zeggen de huisartsen. De goedkopere varianten hebben in gevallen van patiënten met bijvoorbeeld epilepsie of psychische aandoeningen niet altijd ‘exact dezelfde werking’, en schrijven zij uit medische noodzaak het merkmiddel (specialité) voor. ‘Maar dan begint het gedoe’, zegt Patrick Albert, een van de huisartsen uit Limburg die het vgz-contract weigeren. ‘Want dan moet je die noodzaak gaan bewijzen aan de verzekeraar. En dat is een circus. Mensen moeten bij wijze van spreken bijna dood zijn voordat je een specialité mag voorschrijven.’ Door het financiële dwangmiddel van de verzekeraar worden patiënten die voor hun gezondheid afhankelijk zijn van duurdere middelen een financieel risico. Dit is voor Albert onacceptabel: ‘Ik ben een arts, geen koopman of verzekeringscontroleur. Daarom trek ik nu hier de lijn.’

De patstelling is een nieuwe tegenslag voor minister Edith Schippers van Volksgezondheid. En dat past in een patroon. Het afgelopen jaar kwamen steeds meer politici, belangenorganisaties en artsen in opstand tegen haar beleid en tegen het steeds verder oprekken van de ruimte die zorgverzekeraars hebben. Ook nu luidt de kritiek dat Schippers uit financiële overwegingen ethische standaarden met voeten treedt. Daarom verwees de Eerste Kamer net voor het kerstreces haar wetswijziging die de vrije artsenkeuze moest inperken naar de prullenmand.

Door hetzelfde principiële bezwaar loopt nu het plan van Schippers vast om de zorg efficiënter te coördineren via de huisarts. Want het contract weigeren betekent dat huisartsen alleen de zogeheten basiszorg nog mogen declareren. Dat mag niet voor speciale verrichtingen om (dure) zorg van ziekenhuizen over te nemen. Zoals het maken van hartfilmpjes, injecties in gewrichten geven, spiraaltjes plaatsen en ondersteunende diensten verlenen aan de Geestelijke Gezondheidszorg (ggz). Deze ‘substitutie’, vastgelegd in het zorgakkoord, die de zorg goedkoper moet maken gaat nu niet op voor honderdduizenden Nederlanders. Doorverwijzing naar een medisch specialist betekent niet alleen dat de kosten hoger zijn, het gaat dan ook ten koste van het eigen risico.

Na de dreigementen van VGZ zetten de huisartsen de hakken juist dieper in het zand

Ondertussen was vgz de afgelopen maanden beducht voor verlies van klanten als die erachter kwamen dat hun huisarts nog niet was gecontracteerd. De Groene Amsterdammer is in het bezit van een ondertekende verklaring van klanten die hierin stellen dat zij afgelopen november telefonisch hebben gevraagd aan vgz of hun huisarts gecontracteerd was. Het antwoord was ‘ja’, terwijl dat niet het geval was. Deze klanten kwamen daar pas achter toen de nieuwe polis al was afgesloten. Ook stond tot eind december op de vgz-website dat de huisartsen waren gecontracteerd. De woordvoerder van vgz zegt hierover dat zijn klanten ‘gewoon bij hun huisarts terecht kunnen voor de basiszorg’. Maar dat betekent dat deze polishouders premie betalen voor dertig procent aan huisartsenzorg die ze niet kunnen krijgen. ‘Jawel’, meent de woordvoerder. ‘Dan moeten ze overstappen naar een andere huisarts of zorgaanbieder.’ De keuze is dus: het eigen risico verbruiken bij een ziekenhuis, of overstappen naar een onbekende huisarts verder weg voor bijzondere verrichtingen. Het voorlopige effect is precies het omgekeerde van wat de sturingsmacht van de zorgverzekeraars moet bereiken: het wordt duurder en ingewikkelder. En huisartsen voelen zich betutteld.

De zorginkopers van vgz blijven onderhandelingen echter resoluut afwijzen. En naarmate de patstelling voortduurt, komt het bedrijf met dreigementen. Zo schrijft vgz op 29 december in een brief aan zorgmakelaar Ger Jager: ‘Wij zijn van mening dat een dergelijke onderhandeling in strijd zou zijn met artikel 6 van de Mededingingswet. De Autoriteit Consument Markt heeft bij ons geïnformeerd naar de werkwijze van IHC De Zorgmakelaar naar aanleiding van diverse media-uitingen.’

vgz-manager Johan van Zeelst voert in een e-mail aan huisarts Albert de druk verder op. ‘Het mag voor zich spreken dat wij ten onrechte geleden schade door het verspreiden van onjuiste informatie en mogelijk onrechtmatig handelen overwegen te verhalen op betrokkenen.’

Het collectief van huisartsen zet hierop de hakken alleen maar dieper in het zand. Ze geven aan het zat te zijn om met een regisseur te moeten werken die nooit op de werkvloer komt en geen kennis heeft van de praktijk. ‘Wij moeten nu onze poot stijf houden’, zegt Albert. ‘Er moet een einde komen aan de arrogantie van de macht. En wij zijn als huisarts, juist dankzij onze sleutelpositie, nog zo’n beetje de enigen die een tegengeluid kunnen laten horen.’

De Landelijke Huisartsen Vereniging (lhv) kan in dit conflict formeel niet helpen. Voorzitter Ella Kalsbeek mag er desgevraagd zelfs niks over zeggen: dat ‘brengt de positie van de lhv met zich mee’. Volgens de mededingingswetgeving mag de lhv niet ‘georganiseerd protest bevorderen’, wat geïnterpreteerd kan worden als kartelvorming. Meer algemeen zegt ze: ‘Zorgverzekeraars hebben veel macht en bepalen via de contracten wat er in de zorg mag gebeuren. Daar staat een individuele huisarts tegenover. Dat geeft een gevoel van machtsongelijkheid. Het nieuwe bekostigingssysteem is eerlijk gezegd nogal ingewikkeld.’

En, zegt ze, als huisartsen proberen efficiënter te werken in het kader van de substitutieafspraak, dan werpen zorgverzekeraars drempels op. Een voorbeeld. ‘Een groep van vijf huisartsenpraktijken heeft een dermatoloog geregeld die op een middag moedervlekken controleert. Huisartsen vinden het zelf leerzaam en voor de patiënten is het fijn dat dit efficiënt zonder bezoek aan een ziekenhuis kan. Het is stukken goedkoper. Maar wat kregen ze te horen van de zorgverzekeraar: dat vergoeden we niet, het aantal patiënten in de betrokken praktijken is te laag, we doen dat wel als het om meer dan twintigduizend patiënten gaat. Dat horen we meer uit het veld terug.’

Dat roept voor haar de vraag op of we als samenleving wel met dit soort wetgeving willen doorgaan als het gewoon niet werkt. ‘Huisartsen zijn betrokken mensen, ze zien de hele maatschappij langskomen: jong, oud, arm, rijk, ziek, gezond, kleine kwaaltjes, grote kwalen, ernstige ziekten. Er wordt veel van hen verwacht – iedereen houdt van hen, de patiënten, de beleidsmakers. Maar de beleidsmakers nemen een risico ten aanzien van deze beroepsgroep als zij niet series genomen worden. Ze zijn ook ondernemer, een klein bedrijfje waar ze in investeren en jarenplannen voor maken. Als arts willen zij niet werken met afvinklijstjes of gedwongen worden naar bepaalde laboratoria te moeten doorverwijzen. En als zij met goede initiatieven komen om doelmatig te werken worden ze niet beloond. Iedereen houdt van hen, maar niet iedereen gedraagt zich ernaar.’


Beeld: Een doorgeefluikje tussen het toilet en het lab bij een huisartsenpraktijk (Dingena Mol / HH).