De paradox van de Affordable Care Act

‘Rechts zou Obamacare juist moeten omarmen’

In de VS leidt de desastreus verlopende implementatie van de nieuwe zorgwet tot verhoogd wantrouwen jegens de overheid. Republikeinen wrijven in hun handen, terwijl ‘Obamacare’ juist drijft op conservatieve principes als marktwerking en persoonlijke verantwoordelijkheid.

Medium obamacare

In 1912 voerde oud-president Theodore Roosevelt (1901-1909) campagne met de belofte dat hij een universeel zorgstelsel zou invoeren, gemodelleerd naar wat Duitsland in die tijd had. Hij verloor de verkiezingen echter aan de Democraat Woodrow Wilson, die toen hij eenmaal president was het onderwerp liet rusten. Dat deden latere presidenten niet. Achtereenvolgens Truman (in 1945), Johnson (1965), Nixon (1970) en Clinton (1994) deden pogingen om in enigerlei vorm een universeel zorgstelsel in te voeren. Steeds bleek de al dan niet verenigde tegenstand vanuit de verzekeringsbranche, de farmaceutische industrie, de medische stand en het Congres onoverkomelijk.

In retrospectief was vooral het falen van de Republikein Nixon wrang: zijn zorgwet, in hoofdlijnen niet eens zo anders dan wat president Obama er in 2010 met louter Democratische stemmen doordrukte, werd weggestemd door Democraten die destijds inzetten op een alleen door de overheid geadministreerd systeem, vergelijkbaar met wat onder meer Engeland, Frankrijk en Canada hebben – in Angelsaksische landen aangeduid als een single payer system, iets dat anno 2013 als politiek onhaalbaar wordt gezien in de VS.

Gelet op deze lange voorgeschiedenis is het extra pijnlijk dat de implementatie van ‘Obamacare’ – formeel: de Patient Protection and Affordable Care Act (2010) – op welhaast desastreuze wijze verloopt. Het begon nog zo goed. Vrijwel direct na aanname van de wet werden twee onderdelen van kracht die beide populair zouden blijken: voortaan was het verzekeraars verboden om consumenten een polis te weigeren vanwege een bestaande aandoening of ziekte en mochten kinderen tot hun 27ste meeverzekerd blijven op de polissen van hun ouders. Maar in de afgelopen weken ging het opeens mis. Allereerst bleek de website health.gov, de online beurs (‘exchange’) waar consumenten sinds 1 oktober kunnen ‘winkelen’ voor een polis die aan de vereisten van Obamacare voldoet, ronduit disfunctioneel.

Erger wellicht was dat rond die tijd de eerste berichten opdoken over Amerikanen wier polissen eenzijdig door verzekeraars werden opgezegd omdat ze niet aan Obamacare voldeden. Naar nu blijkt ging het niet om een paar ongelukkige gevallen, maar om miljoenen Amerikanen. En dat terwijl president Obama keer op keer beloofd had dat wie tevreden was met zijn huidige verzekering die gewoon kon houden. Onder de miljoenen mensen wier polis nu is opgezegd bevinden zich uiteraard de nodige tevredenen. Kortom: Obama heeft zijn woord gebroken. Een snelle aanpassing van de wet waardoor de opzeggingen in ieder geval voor een jaar ongedaan worden gemaakt, kan niet veranderen dat Obama in de beleving van menige Amerikaan heeft gelogen.

Het is overigens niet alleen het verleden dat de belabberde implementatie van Obamacare zo tragisch maakt: hervorming van het Amerikaanse zorgstelsel is hard nodig. Eerder deze maand publiceerde The Commonwealth Fund de resultaten van een vergelijkend onderzoek tussen de VS en tien andere westerse democratieën, waaronder Nederland, Duitsland en Frankrijk. De VS geven met stip het meest per persoon uit aan gezondheidszorg (meer dan 8.500 dollar per jaar, bijna 3.000 dollar meer dan nummer twee, Noorwegen), maar in menig opzicht boekt het land de slechtste resultaten. Zo ging 37 procent in 2013 vanwege de hoge kosten op enig moment niet naar de dokter bij ziekte, of deed het zonder voorgeschreven medicijnen. En vanwege de hoge premiekosten op de individuele markt hebben 48 miljoen Amerikanen, 15 procent van de bevolking, geen ziektekostenverzekering. Bijna een kwart van de ondervraagde Amerikanen had dan ook grote problemen met het betalen van medische rekeningen. De complexiteit van het Amerikaanse verzekeringssysteem bleek ook een probleem. Zo’n 32 procent (in Nederland is dit 19 procent) gaf aan eindeloos veel tijd kwijt te zijn aan administratieve handelingen en meningsverschillen met verzekeraars over wat wel of niet gedekt is.

Aan al deze misstanden poogt Obamacare iets te doen. In grote lijnen doet de wet dit door een zorgverzekering verplicht te stellen (‘het mandaat’), door verzekeraars te verplichten bepaalde basispakketten aan te bieden, door concurrentie tussen verzekeraars te vergroten en door subsidies te verstrekken aan minder draagkrachtige Amerikanen.

Vanuit beleidstechnisch oogpunt is de meest gehoorde kritiek dat de wet alleen het verzekeringsaspect van de zorg regelt en te weinig doet om de almaar stijgende kosten van de zorg terug te dringen. Dat laatste doet de wet volgens woordvoerders van het Witte Huis wel degelijk, namelijk door ziekenhuizen en artsenpraktijken te prikkelen betere zorg aan te bieden tegen lagere kosten.

Ook in politiek opzicht ligt de wet onder vuur. De kritiek ter linkerzijde: Obamacare is niet meer dan de uitbreiding van een systeem dat gebleken heeft niet te werken – en van die uitbreiding profiteren de verzekeraars, de farmaceutische bedrijven en de medische dienstverleners. De invoering van een single payer system zou praktischer, rechtvaardiger en goedkoper zijn. De kritiek ter rechterzijde: Obamacare is een ongeoorloofde inbreuk door de overheid op de vrijheid van Amerikanen. Het is socialized medicine, dat als bewust neveneffect heeft dat de (lees: blanke) middenklasse straks opdraait voor de zorgkosten van de (lees: gekleurde) onderklasse.

Daar waar progressieven zich mokkend bij de hervorming van het zorgstelsel lijken te hebben neergelegd, hopend dat Obamacare een eerste stap is naar een single payer system en blij dat het land in ieder geval een vorm van universele zorg krijgt, hebben conservatieven zich vanaf het moment dat de eerste voorstellen voor een nieuw stelsel circuleerden tot ver na de aanname van Obamacare met hand en tand verzet. Van massaprotesten onder de Tea Party-vlag tot de belofte van voormalig presidentskandidaat Mitt Romney de wet te herroepen (‘repeal’), tot aan de overheidssluiting van afgelopen oktober.

‘Zeven miljoen mensen leggen hun welzijn en dat van hun families in de handen van overheidsbureaucratieën’

Sinds enkele weken valt het woord repeal echter niet zo vaak meer. Het geklungel rondom de implementatie van Obamacare blijkt een godsgeschenk voor de kwakkelende Republikeinse partij. Wat heet, alle electorale winst die de Democraten tijdens de overheidssluiting door de Republikeinen hebben geboekt, is al weer tenietgedaan, zo blijkt uit een peiling door het bureau Quinnipiac. Zouden op 1 oktober verkiezingen zijn gehouden, dan zouden die in een verhouding van 43-34 naar de Democraten zijn gegaan. Op 13 november was de verhouding 39-39. Obamacare is plots iets om te koesteren, niet om te herroepen.

Handenwrijvend zullen de Republikeinen hebben toegezien hoe zelfs een oude liberal als Thomas Edsall vorige week in The New York Times in een opiniestuk getiteld The Obama Crisis de volgende vraag opwierp: ‘Is de federale overheid in staat om een essentiële voorziening middels een extreem gecompliceerd systeem in goede banen te leiden?’

De vraag stellen is hem beantwoorden. Edsall concludeerde: ‘De zeven miljoen mensen die volgens gezagvoerders nog dit jaar via de Obamacare-beurzen een nieuwe verzekering zullen afsluiten, leggen hun welzijn en dat van hun families in de handen van overheidsbureaucratieën die daartoe zijn uitgerust met overduidelijk inadequate technologische expertise.’ Zo bevestigen de recente ontwikkelingen ‘de meest schadelijke conservatieve typeringen van het liberalisme en big government’, schreef Edsall tandenknarsend – namelijk dat de overheid ‘niet alleen ingrijpend, groot, eng en regulerend is, maar ook incompetent en bureaucratisch’.

De Republikeinen in het Huis van Afgevaardigden hebben in ieder geval al een draaiboek opgesteld, zo berichtte de Times op 21 november, aan de hand waarvan het geschutter rondom Obamacare maximaal zal worden uitgebuit. Het doel: optimale electorale resultaten tijdens de parlementsverkiezingen van 2014 en misschien zelfs in de presidentsverkiezingen van 2016. Volgens het draaiboek volgen verontwaardiging over het slecht functioneren van health.gov en Obama’s gebroken belofte dat persoonlijke data veilig zijn op de online beurzen elkaar op. In die fase zitten we nu. Dan volgen kritiek op stijgende premies en waarschuwingen dat mensen hun huidige arts kwijtraken krachtens sommige polissen. De Republikeinen gaan ook hoorzittingen houden, waarin burgers de kans krijgen te fulmineren over de imperfecties in hun nieuwe verzekeringen.

De Republikeinse zorgen over de toegang van alle Amerikanen tot kwalitatieve gezondheidszorg zijn, vriendelijk gezegd, niet helemaal oprecht. De zorgen zijn in ieder geval nieuw. Voor de aanname van Obamacare waren Amerikanen immers minstens even ontevreden – en met recht – over hun zorgverzekeringen als nu. In 2010 gaf nog twintig procent aan ontevreden te zijn over de polissen die ze via hun werkgever ontvingen, op de individuele markt was zelfs een derde ontevreden. De klachten betroffen onder meer hoge eigen risico’s, administratieve rompslomp en beperkte keuzes uit artsen en ziekenhuizen. En ze klaagden over eenzijdig opgezegde polissen. Republikeinen hoorde men er zelden over – de zorg was een Democratisch thema.

De zorg mag dan een Democratisch thema zijn, Obamacare is daarmee nog geen uitgesproken liberale (in de Amerikaanse zin van het woord) wet. Dat constateerde J.D. Kleinke, een denker verbonden aan het conservatieve American Enterprise Institute, al in september 2012. ‘De architectuur van de Affordable Care Act is gebaseerd op conservatieve, niet liberale, ideeën over individuele verantwoordelijkheid en de macht van marktkrachten’, schreef Kleinke in The Conservative Case for Obamacare.

Deze ‘fundamentele ideologische paradox’ verklaart volgens Kleinke waarom zoveel liberalen de wet halfslachtig steunen en waarom Republikeinen niet in staat zijn een beter alternatief voor de wet te formuleren. En hij verklaart waarom Mitt Romney als gouverneur van de staat Massachusetts in 2006 een hervorming van de zorg doorvoerde die nagenoeg identiek was aan Obamacare. ‘Obamacare is een ratificering van marktideeën, aangepast om problemen op te lossen die direct voortkomen uit de aard van zorgverzekeringen.’

Zo vereist een verzekeringsstelsel dat jonge, gezonde mensen in feite hun oudere en zieke medeburgers subsidiëren. Dat zullen deze jonge mensen niet vrijwillig doen, zo bleek onder het oude systeem, en al helemaal niet als de verzekeringspremies zo hoog zijn als in de VS. ‘Het mandaat dat we allemaal verplicht zijn een zorgverzekering af te sluiten, een idee uit de hoed van conservatieve economen van de Heritage Foundation, lost dit op. (…) Het mandaat gaat over persoonlijke verantwoordelijkheid – een conservatief principe. Het enige dat niet deugde aan het mandaat was dat Obama het ook een goed idee vond.’

Hetzelfde gebeurde volgens Kleinke met de verzekeringsbeurzen, ‘nog een door conservatieven geformuleerd idee dat al jarenlang door Republikeinse gouverneurs en volksvertegenwoordigers wordt gesteund. Een beurs biedt extra keuzes aan kopers en verkopers, standaardiseert de producten en creëert extra prijstransparantie. Market Economics 101’.

Kleinke concludeerde: ‘Obama’s plan, dat rechts vanwege deze principes juist zou moeten omarmen, is niet om inhoudelijke maar om politieke redenen afgewezen.’


Beeld: Erik Allie / Cagle Cartoons