Handboek bezuinigen in de zorg

Schrappen in 9 stappen

Hoe doe je dat, tien miljard bezuinigen op de zorg? Wie terugkijkt naar de afgelopen vijf jaar ontwaart veel framing en gegoochel met cijfers. De oerhollandse polder, sterke ambtelijke stuurkracht en de snelkookpan doen de rest.

Medium zorgmodules2

Sinds 2012 is er maar liefst tien miljard bezuinigd op de zorg. De helft van de bezuinigingen blijkt te bestaan uit het individualiseren van de zorgkosten: door minder zorgtoeslag, hogere eigen bijdragen en een veel hoger eigen risico betalen mensen de kosten nu zelf. Ook betalen de werkers in de zorg een hoge prijs: door het verlies van bijna tachtigduizend banen, een hogere werkdruk, soms het bevriezen van lonen of ingewisseld worden door goedkopere krachten. De ongelijkheid in de zorg is in de afgelopen vier jaar toegenomen en de zorg wordt minder solidair gefinancierd. Bovendien blijkt er harder bezuinigd te zijn op de care, de langdurige zorg, dan op de cure, de medisch-geneeskundige zorg. Zie hiervoor ook het eerste deel in deze serie over bezuinigen in de zorg (in De Groene van 15 september).

Wie stuurden deze bezuinigingen aan? Hoe kon het dat er zo weinig maatschappelijk tumult ontstond? En waarom was juist de langdurige zorg de pineut? Onderzoek levert een fraai staaltje bezuinigingskunde op. De negen onderstaande lessen zijn overigens ook leerzaam voor de volgende kabinetsperiode, want de volgende bezuinigingsronde dient zich al weer aan.

Stap 1. Framing

Het is 2012 en Alexander Rinnooy Kan, op dat moment voorzitter van de ser, kijkt bezorgd de camera in. De Sociaal Economische Raad organiseert een ‘internetconsultatie’ over hoe de kosten van de zorg te bedwingen. Het kabinet heeft dit gezelschap van werkgevers, vakbonden en wetenschappers gevraagd om daarover te adviseren en de ser gaat bij het volk te rade. Of, nou ja te rade? In een filmpje legt de ser-voorzitter uit wat het probleem is. ‘Ik maak me zorgen over de betaalbaarheid van de zorg. En over de beschikbaarheid van goede zorg voor volgende generaties. (…) Wat ons enorm bedreigt is een geweldige kostenstijging.’

De getoonde grafiek is inderdaad indrukwekkend. Van 41,5 miljard euro in het jaar 2000 naar 77,8 miljard in 2010. Er volgt nog een grafiek. Rinnooy Kan: ‘De voorspellingen liegen er niet om. Op dit moment geven we ongeveer vijfduizend euro per jaar per Nederlander uit aan de zorg, en dat gaat oplopen naar tussen de 17.000 en 25.000 euro per jaar in 2040.’ Als oorzaken van de kostenstijging noemt hij de toename van technologische mogelijkheden en de hogere levensverwachting. Op zichzelf ‘goed nieuws’, maar ‘in combinatie een heel bedreigend perspectief’.

Rinnooy Kan vertolkt op dat moment waar heel beleid makend Nederland het over eens is: het is vijf voor twaalf, er moet drastisch ingegrepen worden in de zorgkosten. Klaas Knot, directeur van De Nederlandsche Bank in september 2012 op een congres van de zorgverzekeraars: ‘Zonder overdrijving kunnen we stellen dat de stijgende kosten van de gezondheidszorg een bedreiging vormen voor de Nederlandse economie.’ En minister Schippers van Volksgezondheid in het Financieele Dagblad in hetzelfde jaar: ‘De zorg moet op de schop.’

Alleen ziet de bevolking het heel anders. Als het Sociaal en Cultureel Planbureau (scp) aan mensen vraagt waar meer of minder geld van de overheid naartoe moet, antwoordt zo’n driekwart van de Nederlanders steevast dat er méér geld moet naar de zorg. Slechts een enkeling vindt dat het wel wat minder kan. Zelfs als het scp er netjes bij vermeldt dat ‘meer geld uitgeven aan bepaalde doeleinden betekent dat er minder geld is voor andere’.

De internetconsultatie van de ser is dan ook vooral bedoeld om draagvlak te creëren. En dan mag je de cijfers best wat naar je hand zetten. Wat ser-voorzitter Rinnooy Kan er bijvoorbeeld niet bij zegt als hij de kostenstijging tussen 2000 en 2010 noemt, is dat die euro’s niet zijn gecorrigeerd voor inflatie én niet voor de bevolkingstoename (tussen 2000 en 2010 groeide de Nederlandse bevolking met 700.000 zielen). Corrigeer je voor die beide aspecten, dan zijn de zorgkosten tussen 2000 en 2010 toegenomen met 43 procent. Dat is nog altijd indrukwekkend, maar niet ‘bijna verdubbeld’.

Hetzelfde geldt voor het geschetste toekomstperspectief. De ser-voorman gebruikt de voorspelling van het Centraal Planbureau (cpb), maar vergeet voor het gemak even dat euro’s tegen die tijd veel minder waard zijn én dat Nederland in 2040 volgens diezelfde voorspellingen zestig procent rijker is dan in 2010. Uitgedrukt in percentage van het bbp, dus in verhouding tot wat we in Nederland met z’n allen verdienen, stijgen de zorgkosten volgens het cpb van dertien procent in 2010 naar 22 procent in 2040. Dat is een forse toename, maar heel wat anders dan de verdrie- of vervijfvoudiging uit het ser-filmpje.

Dit gegoochel met cijfers staat niet op zichzelf. In een poging de ernst van de situatie duidelijk te maken scheert menigeen euro’s van toen, nu en straks over één kam, worden kosten van asielopvang of kinderopvang gemakshalve tot de zorgkosten gerekend, of worden de zorgkosten vertaald naar ‘een gemiddeld gezin’.

Ook populair is het duiden van de zorgkosten als percentage van de overheidsuitgaven. De ser-voorzitter doet dat eveneens. ‘Tegen die tijd maken de zorgkosten ongeveer één derde uit van de rijksbegroting’, waarschuwt hij. ‘Dat gaat hoe dan ook ten koste van andere belangrijke posten: onderwijs, cultuur, infrastructuur.’ De grap is alleen: als de totale collectieve sector kleiner wordt (en dat is wat in de afgelopen pakweg twintig jaar gebeurde) nemen de zorgkosten daarbinnen natuurlijk al snel toe. Door het verlagen van belastingen en premies op winst en op vermogen heeft de overheid een kleiner percentage van het bbp te besteden dan twintig jaar geleden. Als die trend doorzet zullen de zorgkosten inderdaad steeds meer ten koste gaan van andere publieke uitgaven.

De meest neutrale en reële manier om de zorgkosten weer te geven is als percentage van het bbp, dat wat in Nederland in een jaar verdiend wordt. Dit cijfer biedt inzicht in hoe moeilijk of makkelijk de kosten te dragen zijn. Bovendien geldt eigenlijk overal ter wereld dat de zorgkosten ‘meegroeien’ met het nationaal inkomen. Want wie rijker wordt, wil niet alleen betere auto’s en huizen, maar ook betere zorg.

Uitgedrukt als percentage van het bbp bleven de zorgkosten in Nederland decennialang op hetzelfde niveau. Vanaf eind jaren zeventig tot 2002 waren ze steeds zo’n negen à tien procent van het bbp. Pas vanaf begin deze eeuw nam het percentage toe. Overigens stapt het cbs, waar deze cijfers van afkomstig zijn, binnenkort over op de internationale definitie van gezondheidszorg en dan dalen de kosten optisch plotseling flink, want in de internationale definitie behoort een deel van wat wij de langdurige zorg noemen niet tot de gezondheidszorg.

Stap 2. Het CPB duwt mee

Het werk van het Centraal Planbureau bij bezuinigingen is cruciaal, en dat geldt ook voor de bezuinigingen op de zorg van de afgelopen jaren. Het cpb raamde jarenlang de toekomstige zorgkosten te laag maar heeft zijn modellen een jaar of zes geleden aangepast en waarschuwt sindsdien permanent voor hoge toekomstige zorgkosten. Vele rapporten zagen vanaf dat moment het licht, met soms weinig verhullende titels. Zorg blijft groeien: Financiering onder druk (2011). Krimpende economie, groeiende zorg (2012). De prijs van gelijke zorg (2013).

Het planbureau permitteert zich bovendien vérgaande bemoeienis met het beleid. Zo gaat het cpb in 2010 in het ‘basispad’, oftewel datgene wat uitgangspunt is bij het doorrekenen van de programma’s van politieke partijen, uit van een stijging van het eigen risico naar 750 euro per jaar. Partijen die dat niet willen, moeten elders geld uitsparen om de maatregel teniet te doen. Uit veel van de cpb-studies spreekt een (neo)liberale visie op de zorg. Het verst daarin gaat het rapport Toekomst voor de zorg: Tussen keuze en solidariteit, uit 2013. De rode draad is dat solidariteit ten koste gaat van keuzevrijheid. Mensen heten in het rapport stelselmatig consumenten. En die consumenten worden mondiger en slimmer, daarom is het goed om een deel van de collectief gefinancierde zorg te verschuiven naar ‘de vrije beslissingsruimte van consumenten’. Ook omdat de collectieve zorgkosten ‘een belemmering kunnen vormen voor de groei van de werkgelegenheid en de economie’.

Medium zorgmodules3

Stap 3. Schakel de technocraten in

Het kabinet van vvd, cda en pvv stelt eind 2010 de ‘Taskforce beheersing zorguitgaven’ in, bestaande uit ambtenaren van de ministeries van Financiën, Volksgezondheid en Algemene Zaken. Zij krijgen expliciet de opdracht om de collectieve zorguitgaven omlaag te krijgen, niet de zorgkosten als zodanig. Want de premies en belastingen die nodig zijn om de collectieve uitgaven te betalen, verminderen de lust tot werken en de concurrentiepositie van Nederland, zo luidt de neoklassieke economische theorie. De Taskforce komt in de zomer van 2012 met een lijst bezuinigingsvoorstellen die samen goed zijn voor 4,6 miljard euro. De kern van het advies: zieken en hulpbehoevenden meer zelf laten betalen en de publieke langdurige zorg sterk beperken en deels overhevelen naar gemeenten. De Taskforce is meer dan effectief. Op het moment dat het advies uitkomt is een groot deel van de voorstellen al geaccordeerd door de vijf partijen die zich hebben verenigd in het Lente- of Kunduz-akkoord (vvd, cda, d66, GroenLinks en ChristenUnie) en de rest komt eind 2012 in het regeerakkoord van vvd en pvda. Op een paar na: de huisarts onder het eigen risico laten vallen en het invoeren van een eigen bijdrage per verrichting boven op het eigen risico, zoals de Taskforce voorstelt, gaat de politiek te ver.

Stap 4. Gebruik de polder

Het kabinet van vvd, cda en pvv heeft het vanwege zijn uitgesproken karakter misschien nog wel meer nodig dan andere kabinetten: de zegen van de werkgeversorganisaties en vakbonden. Het ser-advies dat in 2012 het licht ziet, leest als één grote wegbereider voor bezuinigingen. Zo is volgens de ser de arbeidsproductiviteit in de zorg heel goed te vergroten ‘zonder dat de kwaliteit van de zorg en het belang van werknemers in het gedrang komen’. De zorgkostenstijging moet worden ‘begrensd door pakketbeheer’ en in de langdurige zorg is een ‘aanscherping van aanspraken’ nodig.

Het kabinet had aan de ser gevraagd om zich niet alleen over de betaalbaarheid maar ook over het dreigende tekort aan arbeidskrachten in de zorg te buigen. Mogelijk uit oprechte bezorgdheid, maar het was ook een meesterlijke manier om consensus tussen werkgevers en werknemers te bereiken: het personeel in de zorg wil ook niet overwerkt raken, toch?

Doordat het ser-advies een combinatie is van ‘meer regie over het eigen leven’, kostenbeteugeling en de vrees voor personeelstekorten kan ieder er het zijne of hare in lezen. Het ser-rapport is een ‘tussentijds advies op hoofdlijnen’ vanwege de plotselinge val van het vvd-cda-pvv-kabinet in 2012 en de daarop volgende verkiezingen. Een definitief advies is er anno 2016 nog steeds niet en zal er waarschijnlijk ook niet meer komen. Henk van der Velden, die vanuit de fnv onderhandelde over het ser-advies, is nog steeds boos over hoe het ser-advies gebruikt is: ‘Nergens in het advies wordt gesuggereerd dat de voorstellen al op korte termijn miljarden aan bezuinigingen konden opleveren of dat ze allemaal in één klap moesten worden doorgevoerd. Nergens gaat het over de sluiting van verzorgingshuizen. De ser wilde het gemakkelijker maken voor mensen om thuis te wonen, maar het was zeker niet de bedoeling dat zwaar zieke mensen verplicht thuis bleven wonen. Het kabinet heeft gewoon gedaan wat het toch al van plan was.’ Maar het doel van de hele exercitie was voor het kabinet toch draagvlak creëren voor bezuinigingen? Was de vakbeweging niet naïef? Van der Velden: ‘Twee dingen waren voor ons het belangrijkste: niet bezuinigen en geen maximale beleidsvrijheid voor gemeenten.’

Maar ook op dat laatste punt kreeg de ser haar zin niet. Want er was ondertussen ook een ander polderoverleg gaande, namelijk tussen rijk en gemeenten. En die gemeenten wilden de taken maar al te graag van het rijk overnemen. Liefst zonder korting op het budget en met zo veel mogelijk beleidsruimte. Het eerste moesten ze inleveren, maar het tweede kregen ze.

Dat de decentralisatie gepaard ging met een stevige bezuiniging hadden de gemeenten overigens ook een beetje aan zichzelf te wijten. Tijdens hun jarenlange pleidooi voor meer gemeentelijke zorgtaken riepen gemeenten stoer dat zij het veel goedkoper konden dan het rijk.

Stap 5. De wil van het volk aanroepen

Het argument duikt rond 2010 plotseling op: het Nederlandse zorgstelsel gaat uit van veel solidariteit tussen ziek en gezond en arm en rijk, maar pikken mensen dit nog wel met de stijgende zorgkosten? Het Centraal Planbureau stelt het in 2011 nog als vraag, maar de Taskforce weet het in 2012 zeker: ‘Het draagvlak voor solidariteit wordt uitgehold.’ Zo ontstaat de redenering dat je de solidariteit moet verminderen om de solidariteit te behouden. In 2012 besluit het kabinet om het eigen risico te verhogen van 220 naar 350 euro. ‘Door deze maatregel kan de solidariteit in de zorg in stand blijven; tussen ziek en gezond en tussen arm en rijk’, aldus de beleidsagenda vws 2013.

De vraag is waar de beweringen over de afnemende solidariteit vandaan komen. Uit onderzoeken van zowel het cbs als het scp blijkt juist het tegendeel. Mensen willen juist méér solidariteit: de premie voor lage inkomens zou omlaag moeten en voor hoge inkomens omhoog, vindt een meerderheid van de Nederlanders. De neiging tot solidariteit, tussen rijk en arm, ziek en gezond en oud en jong, is al decennialang hoog en zeer constant, stelt het cbs in 2011 vast.

‘Het principe van solidariteit in de financiering van de zorg kan op brede steun rekenen’, is in 2012 de belangrijkste conclusie in het rapport Meebetalen aan zorg van het scp. Mensen voelen ook niets voor meer individuele bekostiging, zo blijkt. ‘Als leidend principe voor de zorgfinanciering kiest men vooral voor “de sterkste schouders dragen de zwaarste lasten”’, stelt het scp.

In de terminologie van het kabinet en het cpb wordt 83 procent van de zorg in Nederland ‘collectief gefinancierd’. Dat klinkt hoog, maar dat komt doordat de premies die iedereen zelf betaalt voor de basisverzekering ook ‘collectief’ heten, omdat de regeling voor iedereen geldt en het dus een collectieve regeling is. In 2006, toen het ziekenfonds werd afgeschaft, stegen in Nederland plots de collectieve ziektekosten, omdat voorheen ‘particulier’ verzekerden vanaf dat moment ‘collectief’ heetten. Collectief moet daarom niet verward worden met solidair. In werkelijkheid wordt een derde van de zorgkosten niet inkomensafhankelijk gefinancierd (oftewel, of je nu arm of rijk bent, je betaalt hetzelfde). Ook is een toenemend deel van de kosten afhankelijk van of je ziek of gezond bent.

De zorgkosten die wél inkomensafhankelijk worden gefinancierd, drukken bovendien veel zwaarder op de middeninkomens dan op de hogere inkomens. Dat komt doordat de inkomensafhankelijke zorgpremies geheven worden over een jaarinkomen tot 33.715 euro (voor de wet langdurige zorg) en tot 52.763 (voor de zorgverzekeringswet). Wie méér verdient, betaalt daarover dus geen zorgpremies.

De collectief gefinancierde zorgkosten worden bovendien vrijwel louter betaald uit inkomen uit premies op lonen (en bijvoorbeeld niet op winst of vermogen) en niet uit de algemene middelen. Dat is een groot verschil met bijvoorbeeld onderwijs, dat uit de belastingen wordt betaald, dus ook uit de omzetbelasting, winstbelasting en milieuheffingen. De vaak gehoorde frase dat ‘een gezin met een modaal inkomen’ meer dan twintig procent van het inkomen kwijt is aan zorg zegt dus vooral iets over de huidige verdeling van de zorgkosten. Zouden de zorguitgaven evenredig drukken op alle inkomsten en op alle inkomensgroepen, dan zijn de zorgkosten voor het genoemde gezin veel lager.

Stap 6. Laat benchmarks spreken

Het staat in vrijwel ieder beleidsdocument: de Nederlandse zorg is internationaal gezien duur en de langdurige zorg is in Nederland (samen met Zweden) zelfs de duurste ter wereld. Deze internationale vergelijking is hét argument om juist op de langdurige zorg flink te bezuinigen. ‘Het in lijn brengen van de aanspraken en voorzieningen met die in de ons omringende landen is nodig’, schrijft de Taskforce in 2012 over de langdurige zorg. In augustus 2012 kondigt minister Schippers in een interview met het Financieele Dagblad aan dat de ouderenzorg op de schop gaat omdat die zorg in Nederland drie keer zo duur is als in Duitsland en twee keer zo duur als in Frankrijk. De fact-checker van NRC Handelsblad beoordeelt de stelling als waar. Bron voor de beweringen over de dure Nederlandse zorg, en ook voor de fact-checker van NRC, is het oecd-rapport Health at a Glance, waarin alle oecd-landen (afhankelijk van het onderzoek gaat het om 23 à 34 rijkere industrielanden, inclusief bijvoorbeeld Mexico en Slowakije) worden vergeleken.

En toen was er afgelopen zomer ineens groot nieuws. De zorgkosten in Nederland, zo maakte diezelfde oecd bekend, zijn eigenlijk helemaal niet uitzonderlijk hoog. Zes landen besteden meer aan zorg dan Nederland en andere rijke landen zitten Nederland op de hielen. Wat was het geval? In veel landen waren de statistieken jarenlang niet op orde. Nu echter blijken de Nederlandse zorgkosten behoorlijk in de pas te lopen. De goede lezer had dit overigens al kunnen weten, want de oecd zei er in Health at a Glance al netjes bij dat de kosten van landen met meer publiek gefinancierde zorg, zoals Nederland, waarschijnlijk overschat werden ten opzichte van landen met meer private zorg, omdat het bij de laatste veel moeilijker is de cijfers boven water te krijgen.

Ambtenaren, politici en journalisten gebruiken Health at a Glance ook vaak als bewijs dat het Nederlandse stelsel uitermate solidair is en dat de individuele ziektekosten hier relatief laag zijn. In Health at a Glance staat namelijk dat Nederlanders in 2013 (dat is het jongste cijfer dat de oecd had) gemiddeld slechts 1,3 procent van hun inkomen kwijt waren aan individuele kosten voor de zorg. Maar wat is het geval? De oecd nam tot voor kort voor Nederland alleen de kosten mee die níet via een verzekering of wet lopen. Daardoor telden het eigen risico en de eigen bijdragen niet mee als individuele kosten, want die lopen via de verzekeraars of zijn wettelijk opgelegd. Dit lag overigens niet aan de oecd: het cbs gaf die kosten eenvoudigweg niet door. Op last van de oecd heeft het cbs zijn doorgeefbeleid dit jaar aangepast.

De oecd-benchmark wordt ook regelmatig gebruikt als argument om in Nederland de eigen bijdragen in de langdurige zorg te verhogen. Dat is eigenaardig, want de oecd-vergelijking gaat slechts over de eigen betalingen aan medisch-geneeskundige zorg, de cure, en dus niet over de langdurige zorg. De oecd wil zich niet aan een vergelijking daarvan wagen, omdat het landen ontbreekt aan de mogelijkheden om die kosten in te schatten. Interessant zijn ook de aspecten in de oecd-benchmark die níet genoemd worden in Nederlandse beleidsstukken: dat in veel landen het aantal betaalde krachten in de langdurige zorg (in verhouding tot het aantal ouderen) hoger is dan in Nederland bijvoorbeeld, of dat het aantal bedden in de langdurige zorg in Nederland en Zweden tussen 2000 en 2013 het hardst afnam.

Internationale vergelijkingen gaan vaak mank door verschillen in benaming én door verschil in systemen. De ggz is een mooi voorbeeld. De Nederlandse kosten voor geestelijke gezondheidszorg zijn internationaal gezien erg hoog. Maar wat in Nederland beschermd wonen heet en onder de ggz valt, heet in Engeland sociaal pension en valt daar niet onder de ggz-kosten. Paul van Rooij, scheidend directeur van GGZ Nederland: ‘Nederland is in Europa ook het land met de minste gevangenisplaatsen per duizend inwoners – mensen die hier in de ggz-instellingen zitten, zitten in andere landen vaker in de gevangenis.’

Medium cover2

Stap 7. ‘Wat is nou erger?’**

Een van de argumenten om juist op de langdurige zorg te bezuinigen is, naast de internationale benchmark, dat de kosten van de care sterker zouden toenemen dan van de cure. Misschien is er best een jaar te vinden waarin dat het geval is, maar door de bank genomen is het niet waar. Tussen 1999 en 2012 stegen de kosten van de cure sneller dan de kosten van de langdurige zorg. Interessant is ook dat het cpb in 2011 schrijft dat in de care de kostenstijging waarschijnlijk tijdelijk is, een inhaalslag door het wegwerken van wachtlijsten, terwijl in de cure de stijging structureel is, door nieuwe dure medicijnen en toenemende technologische mogelijkheden.

Waarom werd er afgelopen jaren dan toch vooral bezuinigd op de langdurige zorg? Volgens Asha Khoenkhoen, woordvoerder van de Vereniging van Nederlandse gemeenten, was het vooral een kwestie van afpellen: ‘Den Haag heeft eerst bedacht dát er op de zorg bezuinigd moest worden, en vervolgens werd afgepeld waar dat het minste pijn doet. En dan is het vrij simpel: de cure redt levens, vergeleken daarbij is iets als de huishoudelijke hulp tamelijk futiel. Dus dan is de keuze snel gemaakt.’

De keuze voor bezuinigen op care heeft ook te maken met de betrokkenheid van het rijk, denkt Marijke Vos, voorzitter van Sociaal Werk Nederland: ‘Sinds welzijn de verantwoordelijkheid van gemeenten is, is het voor het rijk buiten beeld. Eenzaamheidsbestrijding, activering, mensen helpen zichzelf ondanks hun beperkingen toch te ontwikkelen, sociale vaardigheden, preventie, het is allemaal van het bordje van het rijk af.’

Ben Crul, voormalig huisarts en veertien jaar hoofdredacteur van het blad Medisch Contact en nu adviseur van Buurtzorg Nederland, snapt wel waarom beleidsmakers de cure minder snel aanpakken: ‘Voor de thuiszorg fietsen nu eenmaal geen mensen de Alpe d’Huez op, kanker is gemakkelijker te marketen dan goede verzorging van ouderen. Dat merk je aan alles, ook aan de huidige bezuinigingen.’

Het is pas sinds kort dat in Nederland allerlei vormen van hulp en ondersteuning ‘zorg’ heten. Dagbesteding, huishoudelijke hulp en hulp bij zelfstandig wonen heetten voorheen allemaal ‘welzijn’. Maar begin jaren tachtig van de vorige eeuw kwam welzijn onder vuur te liggen. Moest de overheid zich daar eigenlijk wel mee bezighouden, met het welzijn van mensen? Steeds meer welzijnswerk afficheerde zich om tactische redenen als ‘zorg’. Maar de benaming ‘zorg’ biedt geen bescherming tegen bezuinigingen. Sterker nog, voor je het weet word je afgewogen tegen die andere zorg, de medische zorg, en dan is de keuze gauw gemaakt.

Stap 8. Gebruik de snelkookpan

De studie van bestuurskundigen en bedrijfskundigen is ermee doordesemd en het staat in vrijwel ieder managementboek: als je een verandering wil doorvoeren, doe het snel, in een heel kort tijdsbestek, want ‘onder druk wordt alles vloeibaar’. Ook krijgen deze toekomstige beslissers standaard het advies om op iedere verandering een flinke ‘taakstelling’ te zetten, een bezuiniging. Want bezuinigingen helpen om mensen ‘out of the box’ te laten denken en ‘uit hun comfortzone te halen’. In managementjargon heet het de pressure-cooker: met weinig vocht en in korte tijd wordt het gaar.

Guus Schrijvers, gezondheidseconoom en oud-hoogleraar public health: ‘Niet alleen het rijk, maar ook de zorgverzekeraars en de gemeenten hanteren de tactiek van de pressure-cooker: een fors bedrag opleggen, snel doorvoeren en in het veld zoeken ze maar uit hoe ze het halen.’ En dat is precies waarom de bezuinigingen vaak verkeerd uitpakken, stelt hij. Het leidt tot perverse effecten en tot bezuinigen op plekken waar je juist níet wil dat er geld af gaat.

Volgens Hans van der Schoot, directeur-bestuurder van het olvg-ziekenhuis in Amsterdam, is het ondanks het internationale karakter van de managementboeken toch typisch Nederlands: ‘De marktwerking is in Nederland vaak ruwer dan in het buitenland omdat er ingegrepen wordt zonder oog voor het totale plaatje, zonder oog voor de ongewenste gevolgen, voor de gaten die vallen. Dat is typisch voor Nederland: een maatregel invoeren en kijken hoe het uitpakt, en pas optreden als het uit de bocht lijkt te vliegen.’

Stap 9. Laat anderen het werk doen

De minister gelooft er heilig in: door zorgverzekeraars te laten onderhandelen met zorgverleners – tegenwoordig zorgaanbieders geheten – kan er bezuinigd worden zonder dat het ten koste gaat van de kwaliteit. Een van de redenen om de wijkverpleging begin 2015 over te hevelen naar de zorgverzekeraars is dat daarmee ‘verzekerden ook voor dit overgehevelde gedeelte van de zorg kunnen profiteren van scherpe zorginkoop’, aldus de brief van de minister aan de Tweede Kamer (februari 2014). De verzekeraars krijgen de opdracht mee om de wijkverpleging voor een half miljard minder in te kopen dan toen deze nog onder de Algemene wet bijzondere ziektekosten (awbz) viel. De minister heeft de verzekeraars niet aan een touwtje, maar doordat zorgverzekeraars met elkaar concurreren om de gunst van de premiebetaler zijn ze vanzelf geneigd de premie laag te houden, hoopt het kabinet. En het grote voordeel is: als het spaak loopt hebben de verzekeraars het gedaan, niet de politiek. Een paar weken geleden trokken wijkverplegingsorganisaties massief aan de bel: een aantal van hen heeft dit jaar al meer zorg moeten leveren dan de verzekeraars bij hen hebben ingekocht. Als de verzekeraars niet bijkopen, kunnen de wijkverplegingsorganisaties de rest van het jaar geen zorg meer leveren.

En dat is precies de pest van het huidige stelsel, vindt Evelien Tonkens, hoogleraar humanisering van de publieke sector aan de Universiteit voor Humanistiek: ‘Er ontstaat een enorme spanning tussen patiënten en gezonde mensen: de eersten willen goede zorg, de tweeden willen vooral de premies laag houden.’ Daarnaast zit personeel in een spagaat: als ze niet gratis overwerken gaat de opdracht volgend jaar misschien naar een andere organisatie. De zorgverzekeraars kregen de afgelopen jaren een steeds groter deel van de zorg naar zich toe geschoven. Waren ze in 2006, toen het ziekenfonds net was afgeschaft, verantwoordelijk voor 48 procent van de zorg, inmiddels is dat 57 procent.

De minister heeft de verantwoordelijkheid voor de zorgkosten, en daarmee de pijn van de bezuinigingen, de afgelopen jaren vakkundig van zich af georganiseerd. Niet alleen via de zorgverzekeraars maar ook via de gemeenten en de ziekenhuizen. Vroeger kregen zorginstellingen (ziekenhuizen, verpleeghuizen, ggz-instellingen) de kosten van gebouwen apart vergoed. Nu zitten de kosten voor (ver)bouw in het tarief voor de zorg. Wordt er minder zorg geleverd, dan is er dus minder dekking voor de kosten van gebouwen. Wim Schellekens, voormalig hoofdinspecteur volksgezondheid: ‘Nu steeds meer zorg van de ziekenhuizen wordt verschoven naar bijvoorbeeld de huisartsen, en de ziekenhuizen daardoor zelfs onder hun groeiplafond blijven, openen ze steeds vaker bijzondere poli’s. Dat lijkt klantvriendelijk, maar het is een slimme truc om de gebouwen rendabel te houden en de productie te verhogen.’

Ook de medicijnkosten gingen deel uitmaken van het ziekenhuisbudget. Het idee is dat ziekenhuizen dan gezamenlijk een vuist kunnen maken in de onderhandelingen met de farmaceutische industrie. In de praktijk lukt dat echter maar matig, vertelt ziekenhuisdirecteur Hans van der Schoot: ‘De farmaceutische industrie is dankzij patenten en monopolies uiterst machtig. Voor je het weet word je als zorginstellingen tegen elkaar uitgespeeld want niemand wil nee verkopen aan patiënten.’ De minister zou het juist niet van zich af moeten organiseren, vindt hij. Wat hem betreft neemt Nederland het Engelse systeem over waarbij de publieke zorgfinancier nhs namens de minister hard onderhandelt met de geneesmiddelenindustrie.

Negen elementen die er samen voor zorgden dat er in de afgelopen jaren voor zo’n tien miljard euro bezuinigd werd op de zorg – én dat er niet of nauwelijks gekort werd op datgene waarvan bijna iedereen vindt dat er best op bezuinigd mag worden: de farmaceutische industrie, de inkomens van specialisten en managers, de bureaucratie. Bij de kosten voor medisch specialisten is er trouwens wel een lichtpuntje. Het aantal medisch specialisten dat in loondienst is neemt langzaam toe, waardoor de kosten op termijn kunnen dalen.

De medicijnkosten stijgen echter nog steeds hard. En de bureaucratie in de zorg neemt de afgelopen jaren eerder toe dan af, tot grote frustratie van de meer dan 1,3 miljoen mensen die er werken. GGZ Nederland berekende dat van de 6,5 miljard die de ggz jaarlijks kost, er 1,4 miljard opgaat aan administratie en verantwoording.

De negen stappen gaan over de afgelopen vijf jaar. Het scenario lijkt zich echter binnenkort te herhalen, want Den Haag is aan het voorsorteren op nieuwe bezuinigingen in de zorg. Afgelopen voorjaar verscheen hét financiële stuk voor de komende kabinetsformatie, de Middellange Termijnverkenning (mlt) van het cpb. Hierin wordt voorspeld dat de zorgkosten tussen 2018 en 2021 met veertien miljard zullen toenemen als er niet wordt ingegrepen.

Hoe dat ingrijpen het best kan gebeuren, werd al duidelijk in de studie Zorgkeuzes in kaart die vorig jaar verscheen. Een ‘technische werkgroep’ bestaande uit ambtenaren van de ministeries van Financiën, Economische Zaken, Algemene Zaken, vws en het cpb, berekende daarin de kosten en besparingen van ruim honderd maatregelen die in de zorg zijn te nemen. De maatregelen werden aangeleverd door tien politieke partijen, zodat zij vroegtijdig zouden weten wat het financieel zou betekenen als ze de voorstellen zouden opnemen in hun verkiezingsprogramma.

De grootste bezuinigingsmogelijkheden zitten volgens de ambtelijke doorrekenaars in het verhogen van het eigen risico met honderd euro (opbrengst 870 miljoen) en het niet meer vergoeden van langdurige wijkverpleging (opbrengst 950 miljoen). Medisch specialisten in loondienst nemen kóst daarentegen twee miljard, want dat is een vorm van onteigening van toekomstige inkomsten, want de specialisten moeten eerst afgekocht worden.

De maatregelen die partijen voorstellen om de ziekenhuizen efficiënter en effectiever te laten werken, leveren volgens de doorrekenaars geen geld op. De verklaring daarvoor is simpel, vertelt Rob Aalbers, programmaleider zorg bij het cpb: ‘De zorgverzekeraars hebben daar de regie, dus daar kun je als overheid nauwelijks op sturen.’ De technische werkgroep schrijft dat als mensen door hogere eigen bijdragen en een hoger eigen risico minder zorg gebruiken, dit ‘bij een meerderheid van de mensen niet leidt tot een slechtere gezondheid’. De hierbij genoemde bron is een Amerikaans onderzoek uit 1993. De werkgroep beveelt overigens wel aan om daar meer onderzoek naar te doen. Opmerkelijk, maar financieel gezien logisch, is dat preventiemaatregelen er in Zorgkeuzes in kaart slecht afkomen: preventie kost geld, want de baten zijn moeilijk te becijferen en wie langer leeft maakt ook langer gebruik van zorg.

Hoe kan het trouwens dat volgens de mlt de collectieve zorgkosten vanaf 2018 plotseling weer hard gaan stijgen, terwijl die de afgelopen jaren nauwelijks toenamen? Ook dat blijkt niet ingewikkeld. Het cpb baseert de raming namelijk op de ontwikkelingen van de zorgkosten tussen 1990 en 2010, en niet op de afgelopen jaren. Tussen 1990 en 2000 waren de zorgkosten stabiel en daarna groeiden ze juist hard en dat samen levert een mooie ‘beleidsneutrale’ periode op om de voorspelling op te baseren, vindt het planbureau. Het cpb analyseert ook niet waarom de zorgkosten in feite slechts in twee korte perioden sterk toenamen, tussen 2001 en 2003 en tussen 2008 en 2012, en welke lessen daar uit te trekken zijn voor toekomstig beleid.

Overigens is de kostenstijging van veertien miljard die het cpb voorspelt een stuk minder indrukwekkend wanneer de zorgkosten worden uitgedrukt als percentage van het bbp. Dan stijgen de collectieve zorgkosten met een halve procentpunt, van 9,4 procent van het bbp naar 9,9 procent in 2021, aldus de mlt. Want net als in het voorbeeld van Rinnooy Kan geldt: de veertien miljard zijn niet gecorrigeerd voor inflatie én Nederland wordt ondertussen rijker. En die kostentoename komt vrijwel geheel voor rekening van de cure. (Dat het hier om lagere percentages gaat dan aan het begin van dit artikel komt doordat het cpb alleen de collectieve zorgkosten berekent, niet de totale.)

De voorspelde kostentoename als percentage van het bbp komt vrijwel geheel voor rekening van de cure. En dat heeft alles te maken met het feit dat het akkoord over het groeiplafond voor ziekenhuizen en ggz-instellingen eind 2017 afloopt. Maar, denk je dan, een nieuwe minister kan toch nieuwe afspraken maken met de ziekenhuizen en de ggz? Jazeker, maar het cpb gaat er vanuit dat zo’n nieuw plafond die groei hoogstens met één procentpunt remt. Waar de huidige minister zich erop laat voorstaan dat ze de groei van de ziekenhuiskosten en ggz ongeveer tot staan heeft gebracht, voorspelt het cpb dat een volgend kabinet die groei nauwelijks kan remmen. Een nieuwe afspraak over plafonds scheelt volgens het cpb daarom slechts 1,8 miljard, wat nog iets op te rekken valt als de plafonds niet alleen voor de ziekenhuizen en ggz maar voor de hele cure gaan gelden. Ergo, wie iets aan de overige pakweg twaalf miljard kostenstijging wil doen, zal óf de kosten verder moeten individualiseren (eigen risico, kleiner basispakket) óf opnieuw op de care moeten bezuinigen. Om de cirkel rond te maken: het kabinet heeft inmiddels een ‘Technische werkgroep beheersinstrumentarium zorguitgaven’ ingesteld. De werkgroep komt voorjaar 2017 met resultaten.

En hoe is het ondertussen met de opvattingen van de Nederlandse bevolking? Vinden mensen inmiddels wél dat er bezuinigd moet worden op de zorg, zijn ze minder geneigd tot solidariteit, pleiten ze voor meer eigen verantwoordelijkheid? Nee, verre van dat. Het aandeel mensen dat vindt dat er juist meer geld moet naar de zorg is zelfs iets gestegen naar bijna tachtig procent, blijkt uit het driemaandelijkse opinieonderzoek van het scp. En als het scp mensen de vraag stelt waarop ze zouden bezuinigen als er echt bezuinigd moet worden, doet vrijwel niemand dat op de zorg. Ook niet als ze verteld wordt hoeveel geld er op het moment al naar de zorg gaat.

De neiging tot solidariteit is sinds 2010 alleen maar toegenomen, blijkt uit onderzoek dat het cbs vorig jaar deed. Meer nog dan in 2010 vinden mensen dat de premie voor lage inkomens omlaag moet, en de premie voor hogere inkomens omhoog. ‘Ouderen, mensen met een niet zo goede gezondheid en mensen die erfelijk belast zijn kunnen nog altijd op een grote solidariteit vanuit de samenleving rekenen’, concludeert het cbs.

De geschiedenis van 2011 en 2012 lijkt zich op dit moment te herhalen, gezien het ambtelijke voorwerk. Maar er is wel een verschil. Anders dan in 2012 uiten tegenstanders van de bezuinigingen zich inmiddels niet alleen in enquêtes maar ook in de media en op straat. Een ser-advies zoals in 2012 is nu ondenkbaar, de internationale cijfers zijn gecorrigeerd, een meerderheid in de Tweede Kamer is voor verlaging of afschaffing van het eigen risico en het kabinet zelf verklaart zijn lage populariteit mede uit de zorgpolitiek.

Maar moet er dan helemaal niet bezuinigd worden? Is het geen probleem als de zorgkosten toenemen? En al die miljarden die over de balk gegooid worden dan? Daarover binnenkort meer.


Dit is het tweede deel van een onderzoeksserie over de zorgkosten en de bezuinigingen in de zorg. Binnenkort in deel drie: kan het anders?

In deze serie worden, tenzij anders vermeld, voor de totale zorgkosten de cijfers van het CBS gebruikt, waarbij van de ‘kosten voor zorg en welzijn’ de kosten voor asielopvang, jeugdhulp en kinderopvang afgetrokken worden