De bijwerkingen van een vaccin

Slaapziek door een griepprik?

Welke lessen zouden we kunnen trekken uit de heftige bijwerkingen die het vaccin tegen de Mexicaanse griep tien jaar geleden lijkt te hebben gehad? Een reconstructie.

In de zomer van 2009 zit een team van experts koortsachtig te werken in het kantoor van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (cbg) in Utrecht. De Mexicaanse griep heeft wereldwijd zo veel mensen besmet dat er sinds juni officieel sprake is van een epidemie op wereldschaal, oftewel een pandemie. Hoewel het virus minder dodelijk lijkt dan hetzelfde type dat in 1918 de Spaanse griep veroorzaakte, wordt gevreesd voor duizenden doden. Het team moet nu samen met Britse collega’s zo snel mogelijk het door farmaceut GlaxoSmithKline (gsk) klaargestoomde vaccin Pandemrix door de goedkeuringsprocedure heen loodsen.

Normaal gesproken vindt zo’n goedkeuring plaats op basis van drie fasen van studies met menselijke vrijwilligers die het betreffende vaccin of een controlevaccin toegediend hebben gekregen. Maar daarvoor is nu geen tijd. Vandaar dat de European Medicines Agency (ema) gebruikmaakt van een speciaal hiervoor ontwikkelde procedure. De goedkeuring vindt grotendeels plaats op basis van eerder beoordeelde studies die zijn uitgevoerd met een zogeheten ‘mock-up vaccin’. Dat is een prototype griepvaccin met antigenen – stukjes virus die de afweerreactie moeten opwekken – van een ander griepvirus dat een pandemie zou kunnen veroorzaken, de vogelgriep. Deze antigenen heeft de fabrikant vervangen door stukjes van het nu rondwarende Mexicaanse griepvirus h1n1.

Voor het eerst hanteert het Europese Medicijnagentschap ema bovendien een zogeheten ‘rolling review’ – elke twee weken vindt er een beoordelingsronde plaats van de dan door de fabrikant aangeleverde documenten met aanvullende details over het vaccin.

Door de tijdsdruk is het balanceren op een dun koord: de beoordelaars willen de miljoenen Europeanen geen werkend vaccin onthouden, en als ze te lang wachten heeft het geen zin meer om te vaccineren en kunnen de geproduceerde vaccins de prullenbak in. Maar als er toch iets mis mee is, kunnen de gevolgen gigantisch zijn – zowel voor de volksgezondheid als voor het vertrouwen in vaccinaties. ‘Op dat moment houd je het midden tussen welke gegevens je wilt hebben om een oordeel te vellen en hoe snel je het vaccin bij de patiënt wilt krijgen’, zegt Jens van Wijngaarden, in 2009 projectleider regelgeving bij het cbg en rechtstreeks betrokken bij de beoordeling. ‘Dit dossier was een soort stresstest van het hele systeem. En het was echt wel frantic af en toe.’

Een belangrijk onderdeel van het vaccin is een nieuw ingrediënt: de olieachtige emulsie as03. Het is een zogeheten adjuvans, een hulpstof die door middel van een lokale ontstekingsachtige reactie de immuunrespons in het lichaam aanzwengelt of versterkt. Een griepvaccin kan in principe zonder adjuvans, maar in dit geval heeft de fabrikant dit extra krachtige adjuvans toegevoegd zodat er met dezelfde hoeveelheid antigenen op korte termijn zoveel mogelijk vaccins gemaakt kunnen worden. Het bekendste adjuvans – aluminium – is in al die jaren behoorlijk veilig gebleken. Van deze stof, AS03, is minder bekend, bijvoorbeeld of sommige mensen er heftiger op reageren.

Op 29 september 2009 geeft de ema groen licht voor het vaccin – het kan de markt op. De beoordelaars geven de fabrikant onder meer de opdracht een veiligheidsstudie uit te voeren onder negenduizend ontvangers van het vaccin, zeer nauwkeurig bij te houden of er niets geks gebeurt bij zwangeren die het vaccin ontvangen, en goed te monitoren op specifieke bijwerkingen. Dit betreft met name het Guillain-Barré-Syndroom (gbs), een zeer zeldzame, acute verlammingsziekte die opgewekt kan worden door een infectie met bijvoorbeeld griep, of heel soms door een griepvaccin.

Verschillende Europese overheden bestellen miljoenen doses om de reeds op het continent gearriveerde griep het hoofd te bieden. Onder meer Finland, Frankrijk en Duitsland schaffen het voor heel de bevolking aan. Nederland slaat in voor alle kinderen tussen een half en vier jaar, waarvan een half miljoen de prik uiteindelijk twee keer toegediend krijgen.

Maar er zijn ook twijfels. In Duitsland roeren zich enkele prominente kinderartsen, omdat zij betwijfelen of het vaccin veilig genoeg is. De ophef zwelt aan als blijkt dat Duitse toppolitici een duurder vaccin krijgen dat geen adjuvans bevat. In Nederland krijgen volwassenen die voor de griepprik in aanmerking komen een vaccin met een ander, minder nieuw adjuvans.

In Zweden klinken dergelijke geluiden niet, zo herinnert zich Rebecca Chandler, een Amerikaanse infectioloog en vaccinveiligheidsdeskundige die op dat moment werkt bij de Zweedse evenknie van onze Landelijke Registratie Bijwerkingen (Lareb). ‘Mensen in Zweden doen wat hun verteld wordt.’

Alle Zweden krijgen Pandemrix aangeboden; 61 procent van hen (5,8 miljoen mensen) krijgt het uiteindelijk toegediend. Chandler en haar collega’s bereiden zich vanwege dit enorme aantal voor op een groot aantal meldingen van bijwerkingen. Chandler is verantwoordelijk voor de monitoring van gbs. De daaropvolgende maanden ontvangt ze wel wat meldingen van deze ziekte, maar niet meer dan ze zou verwachten zonder vaccinatiecampagne.

Eind mei 2010 gaat Chandler met zwangerschapsverlof. Een paar maanden later ziet ze in de Zweedse en Finse media verhalen opduiken van kinderen en tieners met een heel andere, ongeneeslijke ziekte waarmee niemand rekening gehouden had: narcolepsie. Die ziekte wordt gekenmerkt door een ontwricht slaapwaakritme en een intense drang om overdag te slapen, die bij dit type gepaard gaat met kataplexie: door emoties of inspanning uitgelokte spierverslappingen waardoor iemand plotseling door de benen kan zakken of volledig de spiercontrole kan verliezen. Ongeveer 8500 mensen in Nederland hebben dit type narcolepsie, waarvan er maar vijftienhonderd daadwerkelijk gediagnosticeerd zijn. Normaal gesproken wordt de ziekte zelden geconstateerd bij kinderen.

Vrijwel alle Zweedse en Finse ouders die zich melden, zeggen dat hun kind het Pandemrix-vaccin heeft ontvangen. Alleen al in Finland krijgen in enkele maanden tijd tientallen kinderen de diagnose narcolepsie. In Zweden loopt het aantal snel op. Andere Europese landen waar het vaccin is gebruikt krijgen ook meldingen binnen, zij het in mindere mate.

In discussies over vaccintwijfelaars gaat het vaak over complottheorieën die worden verspreid door activisten, maar het vertrouwen in vaccins wordt net zozeer geschaad door verhalen over bijwerkingen die wél reëel zijn. Het probleem is echter is dat die vaak zo zeldzaam zijn dat ze pas ontdekt worden na invoering van het vaccin, en bovendien meestal zeer moeilijk te voorkomen zijn. Terwijl experts steggelen over de vraag of het vaccin tegen de Mexicaanse griep daadwerkelijk narcolepsie veroorzaakt kan hebben en zo ja hoe, dringen zich twee vragen op: wat zegt deze casus over de manier waarop de vaccinveiligheid wordt gewaarborgd? En welke lessen zijn eruit getrokken?

Vanwege de versnelde toelating van het pandemische vaccin hechten de toezichthouders en fabrikant extra veel waarde aan de vierde fase van onderzoek, die van het monitoren van risico’s terwijl het vaccin al op de markt is. Een groot deel van de informatie waarop die surveillance draait, komt van instanties zoals het Lareb in Den Bosch. Het Lareb registreert ‘spontane meldingen’, gedaan door artsen, ouders of ontvangers van vaccins zelf. Die variëren van koorts en futloosheid tot allergische reacties en in zeldzame gevallen dus ernstiger zaken als een hersenontsteking of verlammingsziekte gbs. Op basis van zo’n spontane melding is niet duidelijk of de klachten zijn veroorzaakt door het vaccin, of dat ze bij toeval zijn opgetreden na toediening van het vaccin.

De deskundigen bij het Lareb kijken daarom bij de analyses van meldingen naar diverse aspecten die aanwijzingen geven voor een mogelijk oorzakelijk verband, zegt Agnes Kant, directeur van het centrum. Op basis van deze analyse kunnen ze tot ‘signaleringen’ over bijwerkingen komen. Allerlei aspecten spelen daarbij mee, bijvoorbeeld een verhoogd aantal van gemelde vergelijkbare symptomen na één specifieke vaccinatie, een aannemelijke tijdrelatie, een mogelijke verklaring hoe de klachten veroorzaakt kunnen zijn door de vaccinatie, en het ontbreken van andere mogelijke oorzaken van de klachten.

Critici opperen vaak dat dergelijke meldingen nauwelijks waarde hebben, omdat ze worden verstoord door spookverhalen en er nooit een oorzakelijk verband kan worden aangetoond tussen het vaccin en de gemelde klachten. ‘Ik vind dat onterecht’, zegt Kant. ‘De meeste veiligheidskwesties bij medicijnen en vaccins worden nog steeds ontdekt via deze meldingen. Het is de enige manier om te kunnen zoeken naar onverwachte dingen.’

In de loop van 2010 komen ook bij het Lareb meldingen binnen van narcolepsie, al zijn dat er beduidend minder dan in Finland en Zweden. ‘Toen wij er drie kregen – waarvan één over een persoon die vermoedelijk al symptomen had voor de prik – vonden we het al zo bijzonder dat we er iets van moesten zeggen’, zegt Kant. Dit doet het Lareb uiteindelijk in het derde kwartaal van 2011, nadat de ema al een Europees overzicht heeft gepubliceerd. ‘Later liep het Nederlandse aantal op tot ongeveer dertig.’

Dat er een toename in narcolepsie is waargenomen, wil nog niet zeggen dat die ook door het vaccin is veroorzaakt – al zijn met name de experts uit Zweden en Finland hiervan al direct in 2010 stellig overtuigd. In eerste instantie gaat hun verdenking uit naar de immuunversterker AS03, schrijven ze in 2012 in wetenschappelijk tijdschrift PLoS One. Misschien heeft dat bij de betreffende kinderen een overreactie van het immuunsysteem veroorzaakt die de ziekte opwekte – al ontbreekt het harde bewijs daarvoor nog.

Lang niet iedereen is meteen overtuigd van het verband tussen Pandemrix en narcolepsie. Een van de sceptici is farmaco-epidemioloog Miriam Sturkenboom, een belangrijke speler in het veld van vaccinveiligheid en op dat moment nog werkzaam in het Erasmus MC in Rotterdam. Want waarom trad het effect zo duidelijk op in Zweden en Finland en in andere landen niet of minder? En waarom nam Canada, waar vrijwel hetzelfde vaccin van dezelfde fabrikant is gebruikt, geen toename waar?

Waarom trad het effect zo duidelijk op in Zweden en Finland en in andere landen niet of minder? En waarom nam Canada geen toename waar?

Sturkenboom neemt de leiding over een groot onderzoek dat meer duidelijkheid moet scheppen. De emoties in Zweden en Finland zijn inmiddels hoog opgelopen. De politieke druk om snel met antwoorden te komen is aangezwollen, de betrokken experts worden persoonlijk aangevallen en ontvangen dreigbrieven. Sturkenboom voelt de druk. ‘Aan de ene kant had je dus mensen die het zo goed mogelijk wilden uitzoeken en aan de andere kant was er de noodzaak om snel een antwoord te hebben.’

Maar dat is niet de enige complicerende factor in Zweden en Finland. Doordat in die landen de voorpagina’s wekenlang vol stonden met nieuws over de narcolepsie, kon niemand in die landen de ziekte nog ontgaan. Dat kan er volgens Sturkenboom voor gezorgd hebben dat met name veel gevaccineerden versneld naar de dokter gingen, hun diagnose kregen en zich meldden bij de autoriteit, waardoor een vertekend beeld kan zijn ontstaan. ‘Dit speelt vooral wanneer er sprake is van schadevergoedingen, wat hier het geval was.’

De farmaco-epidemioloog staat voor een dilemma. Het meenemen in de analyse van tijdens de mediastorm gemelde gevallen zou kunnen leiden tot een overschatting van het verband tussen het vaccin en de ziekte. Maar uitsluiting zou juist weer kunnen leiden tot een onderschatting van het aantal door het vaccin veroorzaakte narcolepsiegevallen, omdat die nu eenmaal in die periode gerapporteerd werden.

Dat het adjuvans alleen de boosdoener is, acht Sturkenboom in elk geval van begin af aan zeer onwaarschijnlijk. Het in Canada gebruikte vaccin, Arepanrix, bevatte dezelfde virusdeeltjes en adjuvans. Dat het productieproces van dit vaccin iets anders is, maakte volgens Sturkenboom geen verschil. Iets anders mogelijk wél: in Canada is het vaccin toegediend ruim na de eerste golf van de Mexicaanse griep (er zou er nog een volgen). Ten tijde van de campagnes in Zweden en Finland waarde de griep daar rond en omdat die relatief mild was, kregen vermoedelijk veel kinderen de prik die niet ziek maar wel pas besmet waren. Mogelijk heeft hun immuunsysteem daardoor anders gereageerd op de prik, vermoedt Sturkenboom. ‘Ook in Nederland werden de kinderen pas wat later gevaccineerd dan in Scandinavië, wat het verschil kan verklaren.’

Tien jaar later verdeelt deze casus de wetenschappelijke gemeenschap nog altijd. Aan de ene kant zijn er onder meer fabrikant gsk en epidemiologen als Sturkenboom, maar ook het rivm en het cbg, die het oorzakelijke verband tussen vaccin en ziekte op basis van de huidige feiten in twijfel blijven trekken. Aan de andere kant zijn er voornamelijk bijwerkingenexperts, clinici en narcolepsie-experts die op basis van diezelfde feiten wel volledig overtuigd zijn van het verband.

Ondertussen speuren verschillende teams in het lab naar het onderliggende mechanisme. Een van die teams staat onder leiding van de Franse hoogleraar Emmanuel Mignot, werkzaam aan de Universiteit van Stanford in de Verenigde Staten. Mignot doet al sinds de jaren tachtig onderzoek naar narcolepsie en is er met een toenemend aantal collega’s van overtuigd dat het een auto-immuunziekte is.

De oorzaak van narcolepsie is een gebrek in de hersenen aan de signaalstof hypocretine, wat het slaap-waakritme reguleert. Bij narcolepsiepatiënten met de acute spierverlammingsverschijnselen is de productie in het brein van deze stof gestokt – vermoedelijk door een auto-immuunreactie.

Genetische factoren spelen een rol, maar verklaren niet alles: 98 procent van de narcolepsiepatiënten heeft een variant van een gen voor een specifiek eiwit genaamd hla, wat een belangrijke rol speelt bij het immuunsysteem; echter, 25 procent van de mensen zonder narcolepsie heeft dat gen ook. ‘Iets moet het proces triggeren’, zegt Mignot. Jarenlang zocht hij in zijn lab en over de hele wereld naar dergelijke triggers. Zijn team en anderen ontdekten onder meer dat veel kinderen die de diagnose narcolepsie kregen, voorafgaand daaraan een keelontsteking hadden gehad, veroorzaakt door een specifieke streptokok. Ten tijde van de berichten uit Scandinavië heeft Mignot net een studie afgerond in China, waar hij dat jaar opvallend veel gevallen van narcolepsie constateerde.

In China heeft de Mexicaanse griep dat jaar ook om zich heen gegrepen, maar was er geen vaccin beschikbaar. Mignot ziet direct een verband: iets in het griepvirus én het vaccin moet een trigger zijn voor narcolepsie – al heeft hij hiervoor nog geen harde bewijzen. Het zou in elk geval ook de relatie met streptokokkeninfecties verklaren: die treden ook vaak op na de griep.

Mignot wil zijn collega’s waarschuwen, maar hij wil niet nog meer mediagekte doen losbarsten. Hij besluit met een aantal collega’s in september 2010 een brief te sturen aan het vakblad Sleep. Daarin opperen ze voorzichtig dat de Mexicaanse griep én het vaccin wel eens de auto-immuunreactie kunnen hebben opgewekt, vermoedelijk doordat er sterke overeenkomsten zijn tussen een stukje van het virus (dat ook in het vaccin zit) en lichaamseigen eiwitten. Weet het immuunsysteem door onbekende oorzaak het onderscheid niet te zien, dan valt het die lichaamseigen eiwitten aan. Het blad publiceert de brief, die de gemeenschap zonder de media wakker te schudden op het spoor zet.

Enkele jaren later heeft Mignot de volledige verklaring nog niet gevonden, al wijzen wel steeds meer pijlen richting de auto-immuunverklaring. Een specifiek stuk van het Mexicaanse griepvirus lijkt inderdaad op hypocretine en wordt daar waarschijnlijk door het immuunsysteem mee verward. Inmiddels is uit epidemiologisch onderzoek duidelijk geworden dat het vaccin waarschijnlijk een sterkere trigger is voor narcolepsie dan het ‘gewone’ h1n1-virus dat Mexicaanse griep veroorzaakt. Mignot verdenkt het adjuvans als factor: het is volgens hem niet de oorzaak op zichzelf, maar wel ‘olie op het vuur’. Zeker kinderen die recent in aanraking zijn geweest met het virus zijn kwetsbaarder voor een overreactie, vermoedt Mignot. ‘Waarschijnlijk had het vaccin met minder adjuvans ook gewoon gewerkt en dan had je misschien minder overreacties gehad. In de Verenigde Staten is het vaccin zonder adjuvans gebruikt en daar zijn nauwelijks problemen opgetreden.’

Het idee dat het vaccin een auto-immuunreactie zou hebben veroorzaakt, ligt gevoelig. Het raakt aan een door veel anti-vaxxers aangehangen theorie, die onder meer wordt uitgedragen door de omstreden Israelische hoogleraar Yehuda Shoenfeld van de Tel Aviv Universiteit. Die stelt dat allerlei vaccins, en met name dat tegen het baarmoederhalskanker veroorzakende hpv-virus, kunnen leiden tot het ‘Asia Syndrome’ (‘Auto-Immune Syndrome Induced by Adjuvants’ – het heeft niets te maken met Azië). Hij introduceerde de term in 2011 als vergaarbak voor onder meer chronische vermoeidheid, neurologische klachten, artritis en geheugenverlies ontstaan bij mensen die een vaccin met adjuvans toegediend kregen.

De onderbouwing van Shoenfelds claims is zeer twijfelachtig en meerdere van zijn publicaties zijn al teruggetrokken uit de wetenschappelijke literatuur. Mignot heeft ook zijn bedenkingen bij Shoenfelds werk. Zo injecteerde Shoenfeld onder meer antilichamen van een narcolepsiepatiënt bij muizen om aan te tonen dat de hypocretinecellen werden vernietigd. ‘Maar als je goed kijkt, zie je dat álle cellen in het hersengebied zijn vernietigd. Mijn vertrouwen in die data is nagenoeg nihil.’

‘Als het aan Shoenfeld ligt is alles een auto-immuunziekte, tenzij anders bewezen’, verzucht Paul Henri Lambert, een gepensioneerde vaccinoloog die lange tijd voorzitter was van de adviescommissie voor vaccinveiligheid van de Wereldgezondheidsorganisatie. ‘En het maakt voor hem niet uit of het vaccin een of tien jaar voor de klachten is toegediend. Wetenschappelijk zeer onverantwoord.’

Lambert vermoedt dat zelfs bij narcolepsie geen sprake is van auto-immuniteit. Voor de link tussen Pandemrix en de ziekte oppert hij een andere verklaring. Hij denkt dat bij sommige mensen het circulerende griepvirus door de bloed-hersenbarrière is geglipt en de hypothalamus heeft bereikt. Toediening van het vaccin met een adjuvans wekte een sterke immuunreactie op tegen het zich daar bevindende natuurlijke virus, waardoor het ook de zich daar bevindende hypocretine-producerende cellen vernietigde. Dat verklaart ook waarom de toename in narcolepsiegevallen vooral voorkwam in landen waar de prik vlak na de infectie kwam, zegt ook Miriam Sturkenboom. ‘Als dat inderdaad zo is, is het logisch dat het niet optrad in Canada.’

Terwijl de zoektocht naar mogelijke verklaringen doorgaat, krijgen in verschillende Europese landen patiënten een financiële vergoeding toegekend vanwege de geleden schade. In september 2018 publiceert deVolkskrant dat de Nederlandse overheid om de narcolepsiepatiënten tegemoet te komen, voor het eerst in de geschiedenis geld heeft vrijgemaakt om tot een schikking te komen: vijf miljoen voor zeven tot elf kinderen. Dat geld is nog altijd niet uitgekeerd. Dit traject vergt volgens een woordvoerder van staatssecretaris Blokhuis van Volksgezondheid meer tijd dan voorzien omdat ‘in goed overleg met de belanghebbenden, een zorgvuldig proces wordt doorlopen waarbij onder meer onafhankelijke deskundigen dienen te worden geraadpleegd’.

In eerste instantie komen alleen kinderen bij wie binnen een half jaar nadat ze de prik kregen de diagnose werd gesteld, voor een schadevergoeding in aanmerking. Dat is een erg krappe marge, zegt Feri Asencion, tot voor kort voorzitter van de Narcolepsievereniging in Nederland en zelf ook patiënt. ‘De diagnose wordt vaak pas na jaren gesteld. En inmiddels is uit onderzoek gebleken dat het soms ook anderhalf jaar kan duren voor de duidelijke symptomen optreden.’

Naast de groep ouders van wie een kind binnen die strakke criteria valt, is er een grotere groep kinderen met een minder heldere zaak. Een van hen is Jaden (10). Zijn moeder Joyce vertelt dat haar zoon al vanaf jonge leeftijd verschillende problemen had. Op de peuterspeelzaal liep hij achter in zijn ontwikkeling, toen hij vijf was lag hij regelmatig uitgeput languit op tafel.

Jaden kreeg in de loop der jaren meerdere labels opgeplakt: eerst was er een vermoeden van adhd, daarna van autisme – het zouden de omgevingsprikkels zijn waar hij zo moe van werd. Maar er waren toen al dingen die niet bij die diagnose pasten, herinnert moeder Joyce zich. ‘Wanneer zijn vader op vakantie de clown uithing en hij heel hard moest lachen, zweefde hij door de gang alsof hij dronken was, van de ene naar de andere muur.’

Via-via hoorden zevan een documentaireover narcolepsie. Toen ze die hadden bekeken, viel alles op z’n plek. ‘Dat was het laatste puzzelstukje’

Via-via hoorden ze van een documentaire over narcolepsie. Toen ze die hadden bekeken, viel alles op zijn plek. ‘Ik heb zo ongeveer iedereen die ik kende opgebeld om het te vertellen’, zegt Joyce. In diezelfde periode ging Jaden met zijn oma naar de dierentuin, waar hij ineens omviel. ‘Dat was het laatste puzzelstukje.’

Al die tijd legden de ouders van Jaden de link niet met de vaccinatie tegen de Mexicaanse griep die Jaden als baby in 2009 kreeg. Sterker nog: toen een tijdje geleden iemand een berichtje plaatste in de Facebookgroep van de Narcolepsievereniging, reageerde Joyce eerst nog kribbig: ‘Alsof het onze schuld was en het slecht was wat we deden voor onze kinderen.’ Toen ze vervolgens toch maar op internet ging zoeken, dacht ze ineens: ‘O jee, het klopt.’

Jadens ouders volgen de rechtszaak tegen de staat van de groep ouders, vertegenwoordigd door de vooraanstaande letselschadeadvocaat John Beer, op de voet. Mochten deze ouders een vergoeding krijgen, dan willen ze in een volgend stadium proberen aan te haken. ‘Ik wil geen misbruik maken van de situatie’, zegt moeder Joyce, ‘maar Jaden heeft er wel net zoveel recht op als die anderen en we maken heel veel extra kosten.’

Feri Asencion benadrukt dat het vaccin in elk geval nooit de enige factor is die de ziekte triggert – lang niet iedereen met het hla-gen die de prik kreeg ontwikkelde immers de ziekte. ‘Er moeten een stuk of vier ingrediënten tegelijk aanwezig zijn, waarvan genetica er een is en een vaccin een andere zou kunnen zijn.’ Desondanks vindt Asencion het terecht dat ouders een vergoeding claimen: ‘Een prik is iets actiefs wat je als ouders laat doen, waarbij je vertrouwt op de overheid. Daarom mag je van die overheid verwachten dat vaccins goed onderzocht zijn.’

Ondertussen rijst de vraag of deze bijwerking voorzien of zelfs voorkomen had kunnen worden. Bij het cbg staat men in elk geval nog steeds achter het ema-besluit om het vaccin toe te laten, zegt Marcel Kwa, senior beoordelaar geneesmiddelen bij het cbg. ‘Wij zijn er om de risico’s en de baten tegen elkaar af te wegen. Zeldzame bijwerkingen kun je nooit ontdekken voor een vaccin op grote schaal wordt toegepast.’

In de officiële communicatie stelt fabrikant gsk dat ‘op geen enkel moment het aantal meldingen van bijwerkingen geassocieerd met Pandemrix duidde op een veiligheidsprobleem’ en dat nog altijd geen causaal verband is aangetoond tussen het vaccin en narcolepsie. ‘Als gsk hebben we van begin af aan duidelijk gecommuniceerd dat er een temporele relatie was tussen het vaccin en narcolepsie’, zegt Thomas Breuer, medisch directeur van gsk-vaccins; ‘maar of er een oorzakelijk verband was, is nog onbekend. Er zijn verschillende theorieën, maar de wetenschappelijke gemeenschap moet nog steeds tot een einde komen.’

Inmiddels wordt het aantal gevallen van narcolepsie in Europa dat in verband wordt gebracht met het vaccin geschat op 1300 (waarvan achthonderd kinderen), op een totaalaantal vaccinaties met Pandemrix van dertig miljoen. Volgens een Finse overzichtsstudie uit 2018 is het aan het vaccin toe te schrijven risico bij kinderen en tieners een op 18.400, tegenover een op honderdduizend bij ongevaccineerden (een op achthonderdduizend bij kinderen onder de vijf jaar).

Niet iedereen is volledig overtuigd van de smetteloosheid van fabrikant en autoriteiten. ‘Ik weet dat gsk razend wordt als ik het zeg’, zegt Emmanuel Mignot, ‘maar het was beter geweest als dit vaccin meer op mensen was getest voor het werd toegepast. Nu was dat alleen gebeurd met het mock-up-vaccin waar het antigen van de vogelgriep zat. De Mexicaanse griep gaf een sterkere immuunreactie dan de vogelgriep – bij jonge kinderen veroorzaakte het vaccin ook meer koorts dan seizoensgriepvaccins – en dus had er waarschijnlijk minder adjuvans in het vaccin gehoeven. Maar ja, er was haast bij, dus het is ook niet helemaal hun schuld.’

Luister naar De Groene

In De Groene Amsterdammer Podcast interviewt Kees van den Bosch Jop de Vrieze over wat we kunnen leren van het vaccin Pandemrix, dat tien jaar geleden mogelijk bijwerkingen opleverde.
Onze podcast is elke vrijdagochtend gratis beschikbaar via groene.nl/podcasts en via de andere bekende podcastkanalen

In september 2018 verschijnt er een stuk van redacteur Peter Doshi in het British _Medical__ Journal_. Doshi concludeert op basis van opgeduikelde interne e-mails van gsk dat de fabrikant al maanden voor de narcolepsie-verhalen opdoken informatie had waaruit zou blijken dat Pandemrix in het algemeen vijf keer meer bijwerkingen gaf dan dat andere, vrijwel identieke griepvaccin Arepanrix.

Onder meer vertegenwoordigers van de ema en gsk reageren furieus. Volgens medisch directeur Breuer van gsk zijn de gegevens over de twee vaccins onvergelijkbaar, omdat ze op een andere manier verzameld zijn. Ook ontkent hij dat gsk ook maar enige informatie heeft achtergehouden. ‘Ik ben geschokt dat het tijdschrift zo’n artikel afdrukt’, zegt hij.

Ook Miriam Sturkenboom benadrukt dat er geen informatie is achtergehouden door ema, noch door gsk. ‘Onze belangrijkste zorg is dat het artikel inspeelt op emoties van angst en woede van het publiek, het bevorderen van wantrouwen en achterdocht, terwijl het een onvolledig beeld geeft van de openbaar beschikbare bewijzen en feiten.’

Het punt van Doshi over de vermeende andere bijwerkingen wordt door weinigen in het veld ondersteund, omdat zijn onderbouwing van de kritiekpunten te wensen overlaat. Zelf benadrukt Doshi in een e-mail aan De Groene dat er pas uitsluitsel kan komen over deze kwestie wanneer de fabrikant en autoriteiten meer gegevens openbaar maken – iets wat ze om bedrijfstechnische redenen zeggen niet te zullen doen.

Echter, een kritiekpunt van een van de wetenschappers die Doshi in zijn stuk aanhaalt, de Deen Tom Jefferson van de Universiteit van Oxford in het Verenigd Koninkrijk, is wel degelijk legitiem: hij stelt dat het onverantwoord was om het vaccin toe te laten op basis van studies met een antigen van een ander griepvirus. ‘Juist de combinatie van het antigen en adjuvans bepaalt het effect en eventuele bijwerkingen’, zegt Jefferson.

Hoewel de betrokken instanties en wetenschappers ieder met eigen argumenten hun eigen handelen verdedigen, is er wel degelijk iets veranderd in de toelating van nieuwe vaccins die op deze schaal en met deze spoed op de markt worden gebracht.

De ema heeft naar aanleiding van eigen evaluaties met ingang van februari 2017 de criteria voor de toelating van pandemische vaccins aangescherpt. Het is nu niet meer mogelijk om te varen op studies uitgevoerd met het mock-up-vaccin en simpelweg het antigen te vervangen: de fabrikant moet nu ook op basis van studies met menselijke vrijwilligers aantonen hoe sterk het immuunsysteem reageert op dit specifieke virus – onder meer om eventueel de hoeveelheid adjuvans aan te passen.

Ook voldoet het niet meer om alleen studies te doen met gezonde volwassenen; er moeten deelnemers uit alle leeftijdsgroepen zijn waarvoor het vaccin moet worden toegepast. Verder moet de fabrikant voortaan binnen een maand na de start van de vaccinatiecampagne real time-gegevens over de veiligheid verzamelen.

Hoe kijken de beoordelaars van het cbg nu terug op het Pandemrix-dossier? ‘Het is natuurlijk vervelend dat we zo’n bijwerkingsignaal kregen, maar je weet dat je altijd zeldzame bijwerkingen kunt missen en we weten nog altijd niet of het verband oorzakelijk was’, zegt Jens van Wijngaarden. ‘Maar we zagen het wel en we konden erop handelen.’

Geneesmiddelbewakingsdeskundige Rebecca Chandler werpt daar tegenin dat dit ‘signaal’ juist werd opgepikt omdat het vaccin massaal, op hetzelfde moment werd toegediend en bovendien in landen met een zeer goede registratie. Voor veel andere vaccins geldt dit niet en daardoor blijven volgens haar zeldzame bijwerkingen vaak onder de radar.

Marcel Kwa van het cbg zegt het daarmee eens te zijn, ‘maar de vraag is of wij dat als toelatingsautoriteit erg moeten vinden. Want dan mis je iets wat misschien veroorzaakt kan worden in een op de miljoen mensen, bijvoorbeeld. Wil je daarop een vaccin tegenhouden of terughalen? Waar leg je de drempel?’

Wat Chandler betreft is dat te makkelijk geredeneerd. Volgens haar hebben regelgevingsinstanties vanuit hun focus op de volksgezondheid te weinig interesse in zeldzame bijwerkingen. ‘Ze zien het als uitzonderingen. Zij zijn geïnteresseerd in het gemiddelde, de hele populatie. Terwijl we juist om het vertrouwen in vaccins hoog te houden dat open verhaal nodig hebben, ook over zeldzame gevallen.’


Dit artikel werd mogelijk gemaakt door Fonds 1877 en het VWN Tripfonds voor wetenschapsjournalistieke projecten. Dit is deel 2 in een reeks over het Nederlandse vaccinatiebeleid. Op 18 maart verscheen Het vaccinatiebeleid van de overheid is te behoudend. Volgende week verschijnt deel 3