Slikken en/of stikken

Tien jaar na de lancering van Prozac(beginnen de schaduwkanten van de wonderpil steeds manifester te worden. Over de verzwegen gevaren van een experiment met 38 miljoen proefkonijnen. Heeft de biopsychiatrie zijn beste tijd alweer gehad?

DE BIOPSYCHIATRIE is onstuitbaar in opmars. Het ‘post-humanistische’ idee dat de mens eigenlijk als een machine moet worden beschouwd, waarin maar de juiste substanties moeten worden gegoten om de boel functionerend te houden, heeft nergens zo veel navolging gekregen als in de hedendaagse zielzorg. Steeds meer therapeuten noemen zich 'neuro-psychiater’, hetgeen vooral impliceert dat men bij behandeling niet hoeft te rekenen op ellenlange gesprekssessies naar oud-freudiaans model, maar meteen aan de chemicaliën kan. Samen met de elektroshock, na een periode van extreme impopulariteit weer helemaal terug van weggeweest, bieden de psychofarmaca alsnog de mogelijkheid van een maakbare mens, aldus profeteren de voorstanders van het 'bioselectieve reductionistische denken’. Elke psychiatrische klacht - zo wil dit eufore vooruitgangsgeloof - komt voort uit een verstoorde chemische huishouding in de hersenen en kan worden verholpen door die hersenen wat op te peppen met de juiste pil.
Er is een pil tegen elke kwaal. Depressies worden sinds tien jaar bestreden met Prozac, Seroxat, Zoloft of Fevarin. Psychosociale factoren die meespelen in de wording van een depressie worden tegenwoordig nauwelijks meer serieus genomen. Depressies, zo verkondigt men, zijn vrijwel exclusief het gevolg van een verstoorde biochemische balans. Niet ontkend kan worden dat veel mensen baat zeggen te hebben bij Prozac. De 'cosmetische pil’ staat nog maar aan het voorportaal van een rijk van bijkans onbegrensde mogelijkheden - zoals geprofeteerd door Aldous Huxley in Brave New World.
OOK IN NEDERLAND gaan deze 'cosmetische’ psychofarmaca grif van de hand. Volgens schattingen zitten of zaten reeds driehonderdduizend mensen in Nederland aan de Prozac en dergelijke, en als het aan de ziekenfondsen en fabrikant Eli Lilly (dat tot 2001 het patentrecht op de wonderpil geniet) ligt, gaat dat aantal de komende tijd alleen maar omhoog. In broederlijke samenspraak met Eli Lilly presenteerde het grote Amsterdamse ziekenfonds ZAO een onderzoek van dr. Paul van Dijk waarin werd gepleit voor een consequenter en langduriger gebruik van antidepressiva. Van Dijk verkondigde dat de afgelopen jaren miljoenen guldens zijn weggegooid door 'onderdosering’ van Prozac en andere antidepressiva. Patiënten die weigeren de voorgeschreven antidepressiva te slikken, riskeren zelfs te worden gekort op hun ziekte-uitkering, zo meldt voorzitter Frans van Meerendonk van de Nederlandse afdeling van de Prozac Survivors Support Group. Volgens een onderzoek van het Nederlands Fonds voor de Geestelijke Volksgezondheid is ruim twintig procent van de Nederlanders in principe rijp voor een psychopil. In een regeringsrapport over de psychiatrische toestand van de Nederlandse bevolking werd eerder uitgerekend dat er rond een half miljoen Neder landers rondlopen die baat zouden hebben bij psychofarmaca, maar daar tot nog toe niet aan toe zijn gekomen - hetgeen een indicatie is voor torenhoge afzetcijfers die de komende jaren ook in Nederland voor Prozac en aanverwanten mogen worden verwacht.
Voor de Nederlandse huisarts is er een officiële richtlijn die zegt dat iedere patiënt met klachten over depressies in eerste instantie zes weken op Prozac of een aanverwante substantie moet worden gezet. Echte Prozac-gelovigen vinden dat de wonderpil kan worden voorgeschreven in bijna alle gevallen waarin mensen kampen met een defect in de persoonlijkheid: dus ook voor verlegen mensen, of degenen die door een overdosis verstilde melancholie op de werkvloer niet optimaal uit de verf komen. Ook kleptomanen of mensen met een andere gedragsstoornis (van eetziekte en nymfomanie tot excessief koopgedrag) moeten volgens de Prozac-gelovigen collectief aan de Prozac.
IN AMERIKA, WAAR Prozac in 1988 werd geïntroduceerd, twee jaar na de testlanden België en Zuid-Afrika, wordt Pro zac steeds meer voorgeschreven aan minderjarigen. Verleden jaar ging Eli Lilly in Amerika voor het eerst op de buis met reclame voor Prozac. In Nederland maakte het bedrijf eerder al reclame met de slogan: 'Prozac, voor de kleur van het leven’, hetgeen ook al een opmerkelijke laagdrempeligheid toonde ten aanzien van de ideeën bij het bedrijf over de afzetmogelijkheden van deze ultieme moneymaker (Prozac levert de fabrikant een jaaromzet op van 1,7 miljard dollar) uit de farmaceutische geschiedenis. De advertentie werd overigens met - gedeeltelijk - succes aangevochten bij de Raad voor de Geneesmiddelenaanprijzing.
De grootste propagandist van Prozac is zonder twijfel de Amerikaanse psycholoog James Goodwin uit Wenatchee, in de staat Washington, die in de beginjaren van de Prozac-golf wereldwijd bekendheid verwierf door al zijn patiënten op Prozac te zetten. Goodwin, alias dr. Feelgood, was zo enthousiast over Prozac dat hij verkondigde dat het wat hem betrof gewoon in het drinkwaterstelsel mocht worden gegoten. Door toedoen van Goodwin liepen zo'n beetje alle burgers van Wenatchee met een vredige Prozac-grijns rond, waardoor het plaatsje al snel de bijnaam Happy Valley verwierf. Goodwin gaf zelfs Prozac aan zijn huisdieren. Het mocht niet verhinderen dat dr. Feelgood eerder dit jaar werd geschorst vanwege al te roekeloze praktijken.
DERGELIJK GRENZELOOS enthousiasme over de psychopil staat in schril contrast met de ronduit verontrustende kritiek die de laatste tijd steeds nadrukkelijker wordt geventileerd door een groeiend gezelschap dissidente psychiaters. Die kritiek wil dat de wetenschap eigenlijk geen flauw benul heeft van de echte werking van Prozac en aanverwanten op het menselijk brein. Gezaghebbende wetenschappers als Elliot S. Valenstein en Peter R. Breggin kwamen de afgelopen jaren met boeken waarin de Prozac-mythe tot de grond toe werd afgebroken. In zijn Blaming the Brain: the Truth about Drugs and Mental Health, toonde psycholoog Valenstein overtuigend aan dat het aan het publiek voorgeschotelde verhaal over de werking van Prozac en aanverwante artikelen bij wetenschappelijke analyse verschrompelt tot niet meer dan enige speculatieve theorievorming. Valenstein spreekt in dit verband zelfs van 'pseudowetenschap’.
Prozac, zo wil het officiële verkoopverhaal, is een zogenaamde selective serotonine reuptake inhibitor (SSRI), te vertalen als selectieve remmer van de heropname van serotonine. In de theorie over de werking van Prozac wordt ervan uitgegaan dat een tekort aan serotonine de oorzaak is van een 'stoornis’ als een depressie. SSRI’s zouden zorgen voor een verhoogde circulatie van serotonine in de hersenen: doordat deze stoffen zich hechten aan de receptoren van de neurotransmitters zorgen ze voor een intensivering van de signaaloverdracht, aldus nog steeds de officiële Prozac- theorie. Valenstein bestrijdt dit. Volgens hem is er helemaal geen bewijs dat er een verband is tussen depressie en serotonine. Vermoedelijk vertonen mensen met een depressie of andere psychiatrische afwijkingen helemaal geen ander serotoninebeeld dan een 'normaal’ persoon. Valenstein, die nadrukkelijk verklaart geen principiële bezwaren te hebben tegen biopsychiatrie, schrijft dat de kennis over het functioneren van neurotransmitters nog in de kinderschoenen staat. In feite zijn we nu getuige van een grootschalig experiment met een stof waarvan de geleerden zelf de werking nauwelijks kennen. Een experiment met al meer dan achtendertig miljoen proefkonijnen mondiaal, dat wel.
SOORTGELIJKE KRITIEK komt van psychiater Peter Breggin, die vooral bekendheid geniet vanwege zijn boek Talking Back to Prozac, een kritisch antwoord op het jubelverhaal dat zijn collega Peter Kramer afstak met zijn bestseller Listening to Prozac. Breggin betreurt dat de inzichten uit de psychosociale school met het oprukken van de psychofarmaca zo goed als afgeschreven zijn. Ook hij wijst erop dat we eigenlijk helemaal niet weten wat er gebeurt als iemand Prozac slikt. Recente onderzoeken tonen bovendien aan dat bijna evenveel klachten over depressies verdwijnen wanneer geen Prozac wordt toegediend maar een placebo, een nepmedicijn zonder enige werking. De juichverhalen over de werking van Prozac komen volgens Breggin dan ook voornamelijk voort uit suggestie.
Wat Prozac en aanverwante stoffen dan wél doen is de vraag. Van een correctie van de hersenchemie is volgens hem geen sprake. Breggin spreekt van 'intoxicatie van het brein’ via Prozac. 'We kunnen alleen maar speculeren over de veronderstelde verbetering’, aldus Breggin in zijn boek Brain-disabling Treatments in Psychiatry (1997). 'Als Prozac soms een biochemische onevenwichtigheid in het brein verhelpt, is dat zonder twijfel een kwestie van geluk. Bijna altijd, zo niet altijd, zal het de normale activiteiten van het brein ontregelen. Prozac nemen betekent een toxische reactie in het brein introduceren. Dankzij het aan de drugs gerelateerde afstompen van de emoties of de euforie, of dankzij het placebo-effect, kan de patiënt zich geholpen voelen, maar de blijkbare winst komt er ten koste van een verminderd mentaal functioneren.’
Wie Prozac gebruikt, aldus Breggin, doet in feite mee aan een experiment waarvan de afloop maar te bezien staat. De gevaren die aan zo'n experiment zijn verbonden, zijn niet mals. Er worden steeds meer publicaties gewijd aan het verband tussen het gebruik van SSRI’s als Prozac en persoonlijkheidsstoornissen als akathisie, dat mits niet tijdig bestreden met een bijkomend sedatief, tot een gevaarlijke, allesvernietigende razernij kan leiden. In de Verenigde Staten zijn over dit verband twee geruchtmakende processen gevoerd. Andere zaken werden geschikt voordat de rechter eraan te pas kwam. De bekendste is de zaak Wesbecker: Joe Wesbecker, een 47-jarige zetter uit Louisville (Kentucky) veranderde in 1989 in een eenpersoons doodseskader. Met een automatisch geweer schoot hij twintig van zijn collega’s neer, met acht doden en twaalf gewonden als resultaat. Daarna schoot hij zichzelf dood. Wesbecker bleek Prozac-gebruiker te zijn.
Vijf jaar geleden vond in Louisville een rechtszaak plaats waarin de slachtoffers en hun nabestaanden geld eisten van Prozac-fabrikant Eli Lilly. Voor de fabrikant was het kantje boord. Eli Lilly won de zaak weliswaar, maar daarna kwamen er berichten binnen dat de zaak was 'afgekocht’. In ruil voor torenhoge vergoedingen zou Eli Lilly de tegenstanders op de rechtbank hebben afgekocht. De advocaten van de eisende partijen zouden in ruil daarvoor zeer belastend feitenmateriaal niet ingebracht hebben.
In zijn boek The Power to Harm - Mind, Medicine and Murder on Trial (1996) reconstrueerde onderzoeksjournalist John Cornwell de gang van zaken op het gerechtshof van Louisville nauwgezet. President van de rechtbank Potter had zich zo verbaasd over de gang van zaken tijdens de elf weken voortslepende zitting dat hij uiteindelijk een onderzoek gelastte naar een - mogelijk onwettige - deal tussen Eli Lilly en de slachtoffers van Wesbecker.
Daarmee was Eli Lilly echter nog niet van de problemen af. Eerder dit jaar vond in Honolulu, Hawaii, een rechtszaak plaats van de familie Forsyth tegen Eli Lilly. Bill Forsyth, een gegoede Californische zakenman, had nooit enige aanleg tot fysiek geweld vertoond voordat hij op 3 maart 1993, elf dagen nadat hij voor het eerst Prozac had gebruikt, zijn vrouw met vijftien messteken om het leven bracht en zich daarna zelf in een mes had gestort. Forsyth had aanvankelijk zeer goed gerageerd op Prozac (zijn depressie smolt als sneeuw voor de zon), maar hij kreeg enkele dagen later opeens tal van bijverschijnselen, zoals extreme transpiratie, duizeligheid en verwardheid. In een vlaag van verstandsverbijstering bracht hij zijn 37-jarige vrouw en zichzelf om het leven.
Zijn nabestaanden waren ervan overtuigd dat hier Prozac in het spel moest zijn geweest en spanden een rechtszaak aan. Anders dan de eisers in de Wesbecker-zaak waren zij niet van plan de zaak met een gouden afkooppremie af te doen. Eli Lilly won het proces, maar tijdens de zitting waren er zo veel nieuwe gegevens over het verband tussen Prozac en akathisie aan het licht gekomen dat Eli Lilly in elk geval moreel als de verliezende partij uit de bus kwam.
Het pijnlijkst voor de pillenfabrikant waren interne memo’s van het bedrijf waaruit bleek dat de firma tal van indicaties over een verband tussen Prozac-gebruik en akathisie wel kende maar niet wereldkundig wenste te maken. Experimenten toonden aan dat een niet te verwaarlozen groep Prozac-slikkers nare bijverschijnselen kreeg in de vorm van ernstige persoonlijkheidsverandering, soms met suïcidale tendensen. Deze essentiële gegevens werden echter verzwegen. Hoewel Eli Lilly getuige de interne documenten zelf had vastgesteld dat akathisie als gevolg van Prozac kon worden voorkomen door daaraan gekoppeld gebruik van een benzodiazepine, werd dit gegeven in de voorlichting naar de voorschrijvende artsen niet genoemd.
TIJDENS DE ZITTING in Honolulu bleek ook dat Eli Lilly in Duitsland grote problemen had gekend in het goedgekeurd krijgen van Prozac door keuringsorganisatie de Bundes Gesundheit Amt (BGA). In 1984 schreef de BGA een brief aan Eli Lilly waarin zestien gevallen van poging tot zelfmoord als gevolg van Prozac werden gemeld. Toch zag de fabrikant geen reden dit gegeven naar buiten te brengen. Integendeel, Eli Lilly zette alles op alles om de Duitsers op andere gedachten te brengen. In 1992 werd Eli Lilly in Duitsland verplicht op de Prozac-bijsluiter te melden dat het gebruik van de wonderpil in het begin tot grote opwinding kan leiden, die moet worden verholpen met benzodiazepine. Maar de fabrikant verzweeg deze kennis tegenover de Amerikaanse Food and Drugs Administration (FDA) - wat de vraag rechtvaardigt of Eli Lilly niet het eigen bedrijfsbelang heeft laten prevaleren boven de volksgezondheid. Van de Forsyths is de firma in ieder geval nog niet af. Zij kondigden inmiddels een hoger beroep aan.
Dr. David Healy, auteur van het baanbrekende boek The Antidepressant Era, is van mening dat het aantal gevallen van (suïcidale) akathisie bij gebruik van Prozac veel hoger is dan tot voor kort werd aangenomen. Per honderdduizend mensen die Prozac krijgen voorgeschreven door hun huisarts zullen er gemiddeld 157 louter ten gevolge van Prozac een zelfmoordpoging doen, aldus Healy. De kans dat iemand zelfmoord pleegt onder invloed van Prozac is volgens de psychiater uit Wales in de eerste maand van het gebruik tien keer hoger dan bij degene die geen Prozac slikt. Gegeven het officiële cijfer van Prozac-con sumptie - achtendertig miljoen mensen wereldwijd - moeten er volgens de berekeningen van Healy inmiddels een kwart miljoen Prozac-slikkers zelfmoord hebben geprobeerd, van wie er vijfentwintigduizend ook daadwerkelijk moeten zijn gestorven. Healy wil in Engeland een deugdelijk controlesysteem voor medicijnen realiseren. Vanuit Engeland zou dat vervolgens overal vaste prik moeten worden.
Vastgesteld moet worden dat Eli Lilly tot nu toe alles in het werk stelde om de gevaren van Prozac te verzwijgen. Prozac heeft een substantieel aandeel in de miljarden dollars bedragende omzet van de firma. Verhalen die paniek in de hand zouden werken moesten derhalve ten koste van alles uit de publiciteit worden gehouden. Waar het op aankwam was tijdwinst, want ieder jaar van onbelemmerde verkoop was weer goed voor ettelijke honderden miljoenen. Met dat geld konden op zich legitieme klachten makkelijk worden afgekocht.
Vandaar de deal tussen de firma en de eisers in de Wesbecker-zaak, van wie de partijen zich nog altijd in stilzwijgen hullen. Ironisch is dat de eisende partijen in deze zaak zich later aaneensloten met Eli Lilly om te verhinderen dat de details van de schikking openbaar zouden worden. Zakelijk ongetwijfeld een strategie met pluspunten. Maar ethisch verantwoord? Nou nee.