Het loon van de angst (4): Angst en pillen

Tollend over straat

Pillen zijn uitgegroeid tot de meest voorkomende ‘oplossing’ voor psychische problemen. Ook angststoornissen. In hoeverre heeft de bange mens daar baat bij?

Het was op een angstcongres dat ik hem voor het eerst zag. Op het laatste moment bleek er wat te zijn geschoven met de tijden. ‘Maar niet in paniek raken’, zei de cabaretier op het podium, ‘beneden liggen bergen oxazepam. Echt, het komt helemaal goed met ons.’

In de weken en maanden die volgden raakte ik bevriend met de cabaretier, die Pepijn heet. In 2010 had de huisarts de diagnose ‘gegeneraliseerde angststoornis’ bij hem gesteld: een permanent verhoogd angstniveau, dat om de minste of geringste aanleiding kan exploderen. De diagnose was een opluchting geweest voor Pepijn, veel viel op zijn plaats. De angst die hij als kind ervoer in de zandbak, wanneer de andere jochies naar hem keken, de angst die hij als puber ervoer toen bleek dat zijn lichaam geen groeihormonen aanmaakte. Alle periodes van gepieker en angst hadden nu een plek gekregen in het simpele verhaal dat alleen een diagnose biedt: hij leed aan een stoornis. Lange tijd ging het goed met hem, totdat zijn vriendinnetje het met hem uitmaakte, en hij in een crisis belandde. Het was het startpunt van een eindeloze weg langs therapeuten, psychiaters, pillenhuizen en tabletloketten.

Voor angst- en paniekstoornissen bestaan geen aparte medicijnen. Voor acute angst kun je angstremmers slikken (zoals oxazepam), die maar kort werken. Voor angst- en paniekstoornissen worden daarom antidepressiva voorgeschreven. Het eerste middel dat Pepijn slikte was citalopram, een antidepressivum dat vaak wordt voorgeschreven aan mensen die met veel angst kampen. Citalopram is een selectieve serotonine-heropnameremmer (ssri), wat betekent dat het ervoor zorgt dat de lichaamseigen neurotransmitter serotonine vertraagd wordt heropgenomen door het lichaam, en dus langer werkzaam blijft in de hersenen. Van de miljoen antidepressiva die Nederlanders in 2017 slikten, waren meer dan de helft ssri’s, ook wel ‘happy pills’ genoemd.

De opmars van de ssri begon in de jaren zeventig, nadat de Amerikaanse federale overheid grote financiële steun was begonnen te verlenen aan farmaceutische bedrijven, om grootschalige studies uit te voeren naar de invloed van neurotransmitters op geestelijke stoornissen. In 1965 formuleerde de Britse arts Alec Coppen het idee dat sommige medicijnen het serotonineniveau in de hersenen zouden verhogen. Serotonine heeft een positieve invloed op je geheugen, je emoties, je stemming, je seksuele activiteit en je eetlust, maar wat het precíes doet, lijkt niemand te weten. Niettemin werd Coppens idee overgenomen door artsen en onderzoekers, en iedere nieuwe aanhanger ervan was minder genuanceerd in zijn denken. Het idee, waarvan de validiteit nooit is bewezen of zelfs maar aannemelijk gemaakt, werd een geloofsartikel. Geleidelijk verdrongen ssri’s de meeste andere middelen van de markt en vormen ze, naast antibiotica, de best verkochte medicijnen uit de wereldgeschiedenis.

Psychiaters maken het zichzelf vaak gemakkelijk door tegen hun patiënten te zeggen dat ze last hebben van een ‘chemische disbalans’ in hun hersenen, die dan zou worden verholpen door een pilletje. Maar wat dan precies uit balans is, hoe een balans er überhaupt zou uitzien, en welke rol antidepressiva precies spelen in het herstellen ervan, dat weet niemand. ‘“Chemische disbalans” is een soort containerbegrip dat weer tijdwinst oplevert’, vatte Ronald Pies, voormalig redacteur van het vakblad Psychiatric Times, eens samen. Die tijdwinst is zonder meer voordelig voor psychiaters en farmaceuten. Voor patiënten ligt het gecompliceerder.

Als eerste kreeg Pepijn, nadat hij verlaten was, oxazepam voorgeschreven, in combinatie met venlafaxine, een zogenaamde serotonine-en-noradrenaline-heropnameremmer, een snri. snri’s zorgen ervoor dat naast serotonine ook de neurotransmitter noradrenaline langer werkzaam blijft. (Noradrenaline heeft een opwekkend effect, en lijkt op adrenaline.) Hoewel venlafaxine Pepijn zo’n buikpijn bezorgde dat hij niet meer rechtop kon lopen, slikte hij het middel vier maanden.

Tijd voor Pepijn om over te schakelen naar een nieuw medicijn, sertraline, een ssri. Het middel sloeg niet aan, en Pepijn kreeg er een vervelende, bitter-chemische smaak van in zijn mond, en soms leek het of zijn tong in de fik stond. (Zes weken, het minimum om te kunnen bepalen of het middel aanslaat.)

Op naar de volgende: fluvoxamine, opnieuw een ssri. Dit sloeg überhaupt niet aan, en Pepijn zag zo wazig en was zo duf dat hij nauwelijks op de fiets durfde. (Zes weken.) Next. Mirtazapine, een tricyclisch (met een chemische structuur die bestaat uit drie koolstofringen) antidepressivum, werkte wel, maar niet op een manier die erg beviel: in drie weken tijd kwam Pepijn acht kilo aan. Zijn geheugen werkte minder goed, hij had een droge mond, gebeurtenissen beklijfden niet. En elke keer dat Pepijn van iets schrok, een onverwacht geluidje was genoeg, had hij het gevoel een elektrische schok te krijgen. (Weer zes weken.) Volgende: escilatopram, een relatief nieuw middel (2011) dat erg lijkt op citalopram (1989). Helaas deed het middel erg weinig voor Pepijn; hij bleef even angstig en zorgelijk. (Drie maanden.)

Hij besloot er nortrilen bij te nemen, weer een tricyclisch antidepressivum. Het middel had een ongelukkige uitwerking op Pepijn, die het gevoel had knettergek te worden, warrig, intens nerveus, erg emotioneel. Hij had telkens het idee dat hij moest ontsnappen, zonder te weten waaruit. (Twee weken.) Daarna volgde een maand agomelatine, een middel dat lijkt op melatonine, het slaaphormoon. Hier werd Pepijn helaas kotsmisselijk van. Tollend liep hij over straat, en slapen ging ook belabberd. (Vier weken.)

‘Ik kan het me moeilijk voorstellen dat ik, als ik wist wat me te wachten stond, was gaan slikken’

Uiteindelijk kwam Pepijn uit bij duloxetine, een snri. Dat middel slikt hij, maanden later, vandaag nog steeds. Het werkt, enigszins, en de bijwerkingen vallen mee. Nou ja, de eerste twee maanden had hij helemaal geen libido meer. Niks. Dan ging hij op een date, doken ze de koffer in, en voelde hij geen enkele prikkeling, het was alsof zijn lid niet meer bestond. Tegenwoordig gaat het beter. Tegenwoordig gaat het.

Inmiddels zijn pillen uitgegroeid tot de meest voorkomende ‘oplossing’ voor psychische problemen. ‘De waarheid is dat patiënten vaak maar weinig geduld hebben’, legde Damian Denys, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) aan me uit, ‘en dat wij psychiaters maar weinig tijd hebben. Daarom is het, over het algemeen, zowel statistisch als sociaal wenselijker om eerst met pillen te beginnen, en dan daarna te kijken of er misschien aanvullende therapieën nodig zijn.’

Psychofarmaca, ooit bedacht voor de echt zware gevallen, die niet konden functioneren, die dreigden ten onder te gaan, worden massaal geslikt, ook door mensen die het misschien wel zonder zouden kunnen, of die ten minste beter geïnformeerd zouden moeten worden over wat ze precies innemen.

Werken die pillen eigenlijk? Niet echt, vindt oud-huisarts en gerenommeerd epidemioloog Dick Bijl. Aan veel van die studies waarmee de werkbaarheid van antidepressiva zou zijn aangetoond, mankeert volgens hem heel veel. Bijl, voorzitter van de International Society of Drug Bulletins en schrijver van Het pillenprobleem, is een van de zeldzame onafhankelijke medici ter wereld die zich heeft toegelegd op het uitpluizen van geneesmiddelenonderzoek. De laatste 22 jaar heeft hij zo’n dertigduizend publicaties gelezen en van commentaar voorzien. Veel studies zijn haastig en slecht uitgevoerd, meent hij, en dan is er ook nog de zogeheten ‘publicatiebias’, het fenomeen dat farmaceutische bedrijven decennialang slechts de onderzoeken met positieve resultaten hebben vrijgegeven, terwijl sommige van de pillen die iemand als Pepijn nog altijd slikt tot veel meer negatieve dan positieve onderzoeksresultaten hebben geleid. Van alle medicijnonderzoeken die farmaceutische bedrijven hebben uitgevoerd, is liefst veertig procent helemaal nooit vrijgegeven en de overige zestig procent vaak zeer selectief.

Tegenwoordig hoeft een farmaceutisch bedrijf maar met twee positieve onderzoeken op de proppen te komen om een pil te laten goedkeuren. Het kan dus zomaar gebeuren dat een middel zeventig keer geen effect sorteert, en twee keer wel, en toch wordt goedgekeurd. Dit wordt geïllustreerd door de geschiedenis van het beroemdste antidepressivum ter wereld: Prozac. In de testperiode werd het middel aan 245 patiënten verstrekt. Maar van slechts 27 patiënten werden de resultaten door de farmaceut vrijgegeven: toevalligerwijs hadden allen positief gereageerd. De rest van de resultaten is altijd verborgen gehouden voor het publiek. En als een pil eenmaal op de markt is, wordt er zelden tot nooit aanvullend onderzoek gedaan.

‘Ik gebruik liever de term medicijnen dan geneesmiddelen’, zei Bijl in een interview met Knack in 2018. ‘De meeste pillen genezen namelijk helemaal niet.’ We zijn geobsedeerd door statistiek, die makkelijk te manipuleren valt, en we interesseren ons te weinig voor de band tussen statistiek en de echte wereld, vindt Bijl. ‘Een effect kan statistisch significant zijn, maar voor de patiënt geen enkel verschil maken.’ Hij wijst op de Hamilton-depressieschaal, die op basis van een vragenlijst een score toekent aan iemands gemoedstoestand. Die score loopt van nul tot 52, en hoe hoger je scoort, hoe ernstiger je toestand. Depressieve mensen halen gemiddeld een score van twintig. ‘Om te weten of een antidepressivum werkt, moet je het vergelijken met een neppil, een placebo. Een antidepressivum doet de score gemiddeld zakken van twintig naar twaalf. Maar, en nu wordt het interessant, een placebo verlaagt de score tot dertien: één punt verschil dus met de echte pil. Als je voldoende mensen in je studie opneemt, kun je dat ene punt significant noemen, maar wat betekent dat dan? Nou, niet bijster veel.’

Het loon van de angst

In De bange mens gaat Daan Heerma van Voss in op de angst-vragen die hem al jaren bezighouden: is angst erfelijk? Is het legitiem dat angst tegenwoordig een geestelijke aandoening heet te zijn? Zijn we metterjaren angstiger geworden of lijkt dat maar zo? De bange mens is onlangs verschenen bij uitgeverij Atlas Contact. In De Groene zet Heerma van Voss, onder het vaandel Het loon van de angst, zijn onderzoek maandelijks voort.

Ook professor Irving Kirsch, verbonden aan de Harvard Medical School, aanvankelijk een groot voorstander van antidepressiva, moest na zijn grootschalige onderzoek naar het placebo-effect bij antidepressiva, in 1998 concluderen dat het antidepressivaslikkers maar een fractie beter verging dan placeboslikkers. Zijn onderzoek liet zien dat 25 procent van de effecten van antidepressiva te danken was aan natuurlijk herstel, vijftig procent aan het verhaal dat je was opgespeld over de effectiviteit van antidepressiva, en slechts 25 procent door de chemische stoffen in de pillen. (Let wel: in 25 procent werkten die stoffen dus wél. Er zijn ook tal van mensen te vinden die baat hebben gehad bij pillen.)

Hoe vaak Irving de resultaten ook opnieuw bekeek en doorrekende, hij kon er niet onderuit: het was tijd om zijn eigen bouwwerk, bestaande uit tientallen artikelen die positief waren over de effectiviteit van antidepressiva, omver te halen. ‘Een ding waar ik trots op ben’, verklaarde hij later aan de Britse journalist Johann Hari, ‘is dat ik bij het bekijken van data van gedachten kan veranderen wanneer ze anders zijn dan ik had verwacht.’ Na een aanvullend onderzoek in 2008 stelde Kirsch vast dat pillen vooral werken bij patiënten met een zeer ernstige depressieve stoornis. Zijn toonaangevende onderzoeken zijn nooit ontkracht.

Heel soms zegt Pepijn tegen zijn psychiater, zijn ‘mannetje’, dat hij helemaal wil stoppen met slikken. ‘Het is troep, mijn lichaam moet tot rust komen. Alles is best, therapie, training, maar geen pillen meer.’ Maar dan legt zijn psychiater uit dat therapie pas aanslaat als Pepijns angstniveau iets wordt verlaagd. Dus besluiten ze in goed overleg dat ze het nog even aanzien. Onlangs werd er een nieuw middeltje aan de mix toegevoegd: wellbutrin, een antidepressivum dat de opname van de neurotransmitters noradrenaline en dopamine vertraagt. Het middel zou ongeveer hetzelfde werken als duloxetine, pil nummer tien, maar dan zonder de castrerende uitwerking op het libido. Heeft Pepijn spijt van al die chemicaliën die hij in zijn lichaam heeft gestopt? ‘Om eerlijk te zijn kan ik het me moeilijk voorstellen dat ik, als ik had geweten wat me te wachten stond, was gaan slikken. Maar die gedachte moet ik maar niet toelaten. Wordt een mens maar angstig van.’


PS. Met Pepijn gaat het nu al maanden erg goed