Een ongeluk dat voorkomen had kunnen worden

Tussen watervrees en watervrij

Vijf verdachten stonden terecht voor de verdrinkingsdood van een negenjarig kind tijdens het schoolzwemmen. ‘Wat zag u zelf als uw verantwoordelijkheid?’

Medium hh 65199362
© Harold Versteeg / HH

Het is een paar minuten voor drie uur op een maandagmiddag in september 2015 als een badgast, die al even aan de kant van het diepe bad zit, aan haar baantjes wil beginnen. Zo’n veertig kinderen uit groep vijf hebben de zwemzalen dan zeker tien minuten eerder verlaten, het water is weer rustig en de vrouw ziet iets op de bodem liggen, een pop lijkt het wel. Een badmeester duikt het water in en vindt een kind. Samen met een collega halen ze haar aan de kant, beginnen aan de beademing en reanimatie, maar ze zal overlijden in het ziekenhuis.

Drie schoolzwemlessen zijn er dat schooljaar aan de dag voorafgegaan, drie weken was Salam leerling op een Nederlandse basisschool. De eerste les moest ze aan de kant zitten bij gebrek aan zwemkleren – ze had nog nooit een zwembad gezien en de leerkracht naast haar herinnert zich dat zij haar hand door het water liet gaan. De twee volgende lessen deed ze mee in gymkledij. Die dag droeg ze voor het eerst een badpak, hardroze met een groene palmboom, met een zwarte legging eroverheen. Ze was vrolijk, vertelt de zwemleraar die haar in het ondiepe bad les had gegeven twintig maanden later in de rechtbank in Utrecht. Maar ze was ook brutaal in het water, ze keek wel naar hem maar dwaalde af, bewoog richting het diepere deel van het instructiebad.

Salam was lang om te leren zwemmen, droeg kurken om haar middel en had een plankje in haar handen, anders kwamen haar voeten moeilijk van de grond. Communicatie verliep met handen en voeten: de zwemleraar deed voor wat zij moest nadoen. De beenslag bijvoorbeeld, het buigen van de benen. Hij liet het haar nazeggen, ‘buigen’, en ze leek hem te begrijpen. Waar een kind met watervrees in zijn bad aanmoediging behoefde, moest hij deze leerling juist bij de les zien te houden. Hij omschrijft haar als ‘watervrij’.

Na afloop van de zwemles mocht zij van hem de kurken af doen voor de laatste minuten in het water, het zogenaamde vrij zwemmen, want, zo wordt gesteld in de rechtszaal, veiligheid wordt in het hedendaags zwemonderwijs gegarandeerd door toezicht, niet door kurkjes. De meeste kinderen rennen op dat moment naar het ondiepe bad want daar is het water lekker warm. Andersom is toegestaan maar komt bijna niet voor, verklaart een zwemleraar die de wacht hield bij het diepe. De meeste kinderen die niet kunnen zwemmen zijn er bang voor.

Vijf verdachten stonden terecht voor de dood van Salam: drie zwemleraren van het zwembad te Rhenen, twee leerkrachten van een basisschool in dezelfde plaats. Hun zaken dienden gelijktijdig maar waren niet gevoegd, wat wil zeggen dat ieder in zijn eigen zaak terechtstond. Precies in lijn met de verantwoordelijkheid zoals de officieren van justitie die voor de betreffende dag in het zwembad zagen: vijf individuen die in een rol als toezichthouder gezamenlijk aanmerkelijk onvoorzichtig, onoplettend en nalatig waren geweest, stuk voor stuk, ieder voor zich, maar allemaal op dezelfde plek en op hetzelfde moment.

Niet het feit dat een Syrisch kind verdronk tijdens het schoolzwemmen maar de keus van het Openbaar Ministerie om, na een onderzoek dat maanden in beslag nam, vijf natuurlijke personen daarvoor te dagvaarden, in plaats van de schoolleiding of de exploitant van het zwembad, maakte de zaak groot nieuws. Het betrof weliswaar een schulddelict, van enige opzet was geen sprake, maar wel het verwijt van dood door schuld aan het adres van individuele beoefenaars van beroepen die tot taak hebben zulk drama te voorkomen. In het requisitoir besteedde het OM bijzondere aandacht aan de motivatie om niet (ook) de rechtspersonen te vervolgen. Door school en zwembad waren in de visie van het OM voldoende schriftelijke afspraken gemaakt: er was een Toezichtplan, een Schoolwerkplan en een zogenaamde Rode Draadmap. ‘Het verwijt in deze zaak treft derhalve in de visie van het OM (…) niet de partijen die verantwoordelijk waren voor het maken van afspraken over het toezicht, maar de personen die verantwoordelijk waren voor de feitelijke uitvoering van dat toezicht.’ De vijf rollen die de verdachten die dag vervulden betroffen een gezamenlijk en gedeeld toezicht en daarom vond de openbaar aanklager tevens eenzelfde strafeis voor iedere zaak op z’n plek: een veroordeling tot 120 uur werkstraf. De juridische vraag die centraal stond was of de toezichthouders tijdens de zwemles bij het uitoefenen van hun beroep ‘strafrechtelijk verwijtbaar’ hadden gehandeld.

Drie dagen nam de behandeling in de rechtbank in beslag, gevuld met onder meer een verklaring van de ouders, het requisitoir van het OM en de pleidooien van vier advocaten voor hun vijf cliënten, de repliek en een laatste woord, dagen waarin de bij aanvang tjokvolle zaal steeds leger werd. Waarheidsvinding stond voorop en daartoe passeerden de feiten. Ongekend van omvang was het onderzoek van de politie na het ongeval, waarbij 39 kinderen werden gehoord en wier getuigenissen de revue passeerden. Het protocol, de opstelling en de naleving daarvan, werden doorgelicht.

De verdachten werden besproken bij hun voornamen, ze kennen elkaar goed, zijn allemaal tussen de 22 en veertig jaar werkzaam binnen hun vakgebied. En dat roept vragen op. Hoe handelt een zwemleraar op een doordeweekse dag, wat is de werksituatie rondom een zwembad? Je staat ‘strategisch’, vertelt een van hen, maar waar dat is hangt af van het weer, van de zon en van de reflectie op het water. Je loopt om het bad heen, maar ook niet altijd. En wat doet een leerkracht tijdens de zwemles? werd gevraagd aan de juf. Jaren terug liep ze zelf langs de baan maar toen werd haar gezegd dat ze wel kon gaan zitten. Ze keek altijd naar het bad waar de kinderen aan het zwemmen waren, maar maakte ook niet te veel contact, want dan gingen ze zwaaien, raakten ze afgeleid van de les.

In een reconstructie van de zorg, waarbij de kinderen van bad tot douche tot buiten in de rij worden doorgegeven als in een estafette, kwamen de pijnpunten in de routine vanzelf aan het licht. Bij het introductiepraatje aan het begin van het schooljaar bijvoorbeeld wisten de zwemleraren niet dat er kinderen waren die de Nederlandse taal niet spraken. Hoe Salam kon weten dat zij niet in het diepe mocht? Een vriendinnetje dat beweerde Arabisch te spreken zou tegen haar hebben gesproken, maar eigenlijk was zij alleen bekend met het Berbers. Andersom stond het de toezichthouders vrij om zich kennis over Salam eigen te maken. Op de bewuste zwemdag wisten alle vijf de toezichthouders dat er twee kinderen aanwezig waren die niet konden zwemmen. Maar slechts drie van hen wisten ook om welke kinderen het ging. De twee toezichthouders bij het diepe, die wisten het die dag nog niet. Een van hen trekt achteraf de conclusie: ‘Als je weet dat ze niet kunnen zwemmen, zou ik ze tegenhouden.’

Je hebt gehandeld als altijd, als elke les, en altijd gaat het goed – waarom zou het vandaag anders zijn gelopen?

Er is de kwestie van het precieze moment van de tewaterraking, een kluwen van mogelijke scenario’s. Gebeurde dat tijdens het vrij zwemmen of vlak daarna? De advocaten van de zwemleraren sturen aan op een scenario dat Salam vanuit de douches nog alleen terug naar het diepe bad zou zijn gelopen, ontsnapt aan de aandacht van de leerkrachten. Er is een lange, lange opsomming van getuigenissen van kinderen die hun klasgenoot al dan niet onder de douche hebben gezien / van de duikplank zagen springen / ‘onder water’ zagen zwemmen. Het OM telt de kinderen die haar níet onder de douche zagen, de verdediging degenen die dat wél beweerden. Dan zijn er de vlechten en clipjes in het haar, die Salam volgens haar ouders nooit in zou houden onder de douche, waarover wordt getwist. Het gaat over de waarde van een gewoonte, de voorspelbaarheid van het handelen van een kind. Een van de advocaten van de zwemleraren heeft zelf een dochter van negen, en niets zo veranderlijk als een meisje van negen.

Uiteraard is er jurisprudentie over de reikwijdte van zorgplicht. Zeven strafzaken haalt het OM aan van onder meer ongevallen in zwembaden en bij een bedrijfsuitje waarbij ofwel toezichthouders ofwel de rechtspersonen werden veroordeeld of vrijgesproken. De verschillende vonnissen scharnieren om de vraag in hoeverre afspraken zijn opgesteld (door de rechtspersoon) en nageleefd (door de toezichthouder). Is er sprake van een ongelukkige samenloop van verscheidene omstandigheden of had iemand beter kunnen, en moeten, weten? Een belangrijke juridische kwalificatie daarbij is de zogenaamde Garantenstellung, de term voor een grotere verantwoordelijkheid die rust op een persoon met een bijzondere kwaliteit.

Aan de kant van de verdediging wordt onder meer de zaak opgevoerd van een helikopter waaruit werd geabseild en een ongeval met een klimwand in Amsterdam. Maar uiteindelijk gaat het om de taken van de toezichthouders, niet van de ouders, niet van school of zwembad, in deze zaak.

Iedere verdachte krijgt van de rechter de vraag voorgelegd: ‘Wat zag u zelf als uw verantwoordelijkheid?’ De verdachten vinden dat ze die dag ‘volgens plan’ en ‘zoals altijd’ gehandeld hebben. Niemand begrijpt hoe het heeft kunnen gebeuren. Iedereen heeft opgelet. Alle kinderen verdienen de aandacht op het moment van het vrij zwemmen, daar zijn de zwemleraren het over eens. De verdachten verklaren één voor één toezicht te hebben gehouden op de groep als zodanig, niet specifiek op een kind. De rechter: ‘Dat gaat ten koste van de andere kinderen, zegt u?’ ‘Absoluut.’

Een van de zwemleraren had die dag eigenlijk geen zwemles moeten geven, het is ook niet zijn primaire taak bij het zwembad, maar hij viel in voor een collega. Of die andere keuzes had gemaakt? Een van de leerkrachten leest als laatste woord voor uit een van de vele kaarten die zij na het ongeluk van ouders van leerlingen ontving. ‘Ik wil dat je weet dat ik je mijn kinderen altijd zou toevertrouwen.’

Deze zaak kende alleen maar verliezers. Met die zin opende een van de advocaten zijn pleidooi, het is de opmerking die in de media steeds de ronde doet en die zelfs het OM tot twee maal toe in de mond nam. De opbrengst zou hoe dan ook mager zijn, de badmeesters al getekend voor het leven, de leerkrachten die nu thuis zitten, sirenes horen en de lucht van chloor niet kunnen verdragen. Leerkrachten door het hele land die huiverig zijn er nog met kinderen op uit te trekken, scholen die niet langer zwemlessen willen aanbieden. De druk op het onderwijs die al zo ontzettend hoog is. De zwembadbranche in rep en roer. De ouders die hun kind met geen enkele uitspraak van de rechtbank kunnen terugkrijgen.

In drie dagen raken we steeds verder van het slachtoffer verwijderd. Een van de verdachten wordt door het OM opgeroepen als getuige in de zaak van een ander, de afbakening van de grens van verantwoordelijkheid wordt een juridisch steekspel. Dat is logisch, het is de specifieke vraag die aan de rechtbank is voorgelegd, maar de vader van het slachtoffer stapt een aantal keer met ferme passen de zaal uit. Hij wil alleen maar weten wat er die dag gebeurd is, een door emoties ingegeven verlangen maar geen onzinnige vraag. Uit het requisitoir van het OM: ‘Je kunt niet enkel zeggen dat er sprake is van een onder water geraakt slachtoffer dat iemand had behoren te zien. Relevant is dat de omstandigheid dat [slachtoffer] niet kon zwemmen niet dan wel onvoldoende is besproken of gedeeld door de toezichthouders op 21 september 2015. Zij is tijdens het vrij zwemmen niet in het instructiebad gehouden, het enige bad waar zij mocht zwemmen, en evenmin is erop toegezien dat zij tijdens het onderdeel vrij zwemmen – al dan niet door het dragen van zwemkurken of door haar kleding of haar haardracht – als “niet-zwemvaardig” herkenbaar was.’ En: ‘Er is niet sprake van een enkel moment van onoplettendheid. Er is gedurende de hele zwemles sprake van onvoldoende onderlinge informatie-uitwisseling en afstemming.’

Maar ook de afspraken die er lagen, en die wat betreft het OM het zwembad en de school vrijuit laten gaan, voorzagen niet specifiek in deze bijzondere omstandigheid – zo bleek uit de ter zitting geciteerde passages uit de bestaande protocollen. De zwemafspraken zijn erop gericht de veiligheid van álle kinderen te waarborgen. Salam was die dag een van de veertig, maar ook een geval apart, anderstalig in de groep en onvaardig in het water, en stond niet als zodanig bekend. En dat had wel gemoeten, zou de rechter later oordelen.

De reflectie op het klotsende water, de rimpeling die verhinderde dat de toezichthouders hun leerling in beeld konden krijgen, is de spiegel in deze zaak. Je hebt gehandeld als altijd, als elke les, en altijd gaat het goed – waarom zou het vandaag anders zijn gelopen? Je laat je ogen over het schitterende oppervlak gaan en ziet niets. Het is precies dat wat je je niet kunt voorstellen dat zich erachter afspeelt.

Deze zaak is geen tranentrekker die bestaat bij de gratie van de afkomst van het slachtoffer, zoals wordt beweerd

Dit is niet het verhaal van een kind dat vluchtte uit oorlogsgebied en om het leven kwam op een plek waar het veilig had moeten zijn. Het gaat niet over zwemvesten die aan de oevers van Europa worden achtergelaten, dankbaar knutselmateriaal voor kunstenaars, die ze misschien beter met zich mee hadden kunnen dragen. Hoewel dat wel was waar de ouders op aanstuurden in hun verklaring. Ik ben naar Nederland gekomen voor de veiligheid, zei de moeder in de rechtszaal, alleen voor de veiligheid. Er zijn veel nichtjes en neefjes in de oorlog in Syrië die vandaag allemaal nog in leven zijn. Als moeder moet ze haar kinderen opvoeden met zelfvertrouwen maar zelf heeft ze geen vertrouwen meer in de mensen. De volgende dag moet hun zoon op schoolreis en ze stelt zichzelf de vraag: komt hij terug naar huis of eindigt hij als zijn zus, op de begraafplaats?

De vader vertelde in Syrië een gewoon leven te hebben geleid, een leuk leven. Toen de oorlog begon verloor hij bijna alles. Het huis was kapot, er was geen brood voor de kinderen. Hij ging werken in Egypte, tot zijn vrouw belde, dat er raketten op de school waren gevallen. Toen was er geen andere keuze, ze wilden naar Europa. Salam kwam volgens haar vader met het idee voor Nederland. Ze had er bij topografie over geleerd, een land van bloemen en mooie rozen. Dat zijn dochter niet kon zwemmen heeft hij in een gesprek aangegeven bij de school. Steeds kwam ze thuis met de vraag om zwemkleding.

Deze zaak is ook geen tranentrekker die alleen bestaat bij de gratie van de afkomst van het slachtoffer, zoals boze tongen op sociale media wel beweren. Ongelukken gebeuren en vaker wel dan niet met mensen om je heen. De oorlog in Syrië is mijlenver verwijderd van een zwembad in Rhenen, is er in deze zaak hoogstens gevoelsmatig mee verbonden, het ongeluk als iets onnodigs dat buiten dat gebied van buitensporig gevaar voorkomen had moeten worden. In die zin kreeg de oorlog in Syrië zelfs een plekje in de uitspraak van deze zaak, als een wrang decor.

Dit is wel een verhaal over onmacht. Over de skills die je je eigen moet maken in een nieuwe situatie. Over leren zwemmen, lezen, spreken, schrijven. Op cruciale momenten begrijpen wat er gezegd wordt en andersom begrepen worden. De ouders zaten in de rechtszaal als hun kind in het zwembad. Met een tolk die geen vlekkeloos Nederlands sprak maar, toen de vader in zijn verklaring ‘allahoe akbar’ gebruikte, het belang aanvoelde om toe te lichten dat dat in het Arabisch zoiets als ‘jeetje’ betekent.

Medium hh 65199708
Dit is een verhaal over onmacht © Harold Versteeg / HH

In de week van de uitspraak zond 2Doc de documentaire De kinderen van Juf Kiet (2016) uit, over het wel en wee in een migrantenklas op een basisschool in een dorp in Brabant. Op de eerste dag maken we kennis met Haja, een nieuw kind afkomstig uit Syrië. Met haar ziel onder haar arm loopt ze die dag in het klaslokaal rond. Ze is gevallen en wil dat de docent haar moeder belt. Ze schiet klasgenoten in het Arabisch aan om dat namens haar aan de juf te vragen. De een heeft geen zin, de ander kan het niet, weer een ander voert haar verzoek uit maar zonder veel mededogen. De film brengt in beeld hoe zij zich vastklampt aan de taal en later, als een nieuw Syrisch kind in de groep komt, aan dat kind dat de taal nog niet spreekt. We zien de volstrekte machteloosheid van kinderen die ’s nachts niet kunnen slapen en overdag in het klaslokaal geen woorden weten te vinden.

Maar we kijken ook gewoon naar kinderen. Die ruzie maken op het schoolplein en vervolgens in het klaslokaal de precieze gang van zaken moeten reconstrueren. Dat kun jij helemaal niet gezien hebben, zegt Juf Kiet dan. In de film zitten ontroerende confrontaties met beperkingen maar ook heerlijke scènes van kinderlijke zelfoverschatting. In het onderwijs word je op de eerste plaats gevoed met vertrouwen, niet gewezen op tekortkomingen. Zelfoverschatting is in die zin vaak ook een brug om verder te komen: je kunt best drijven, duiken van de duikplank, in het diepe springen. Wat zou jij niet kunnen wat de kinderen om je heen wel doen? Watervrees of watervrij, zeker in het zwembad gaan veel kinderen over grenzen heen.

‘De dood van [slachtoffer] was een ongeluk’, oordeelde de rechter op 22 juni, ‘maar wel een ongeluk dat voorkomen had kunnen worden als minder op ervaring en routine was gevaren en beter was gecommuniceerd tussen alle toezichthouders.’

En iedereen heeft inderdaad verloren: de zwemleraren kregen een veroordeling met zestig uur werkstraf, die door de ouders als teleurstellend is ervaren. Volgens de advocaat hadden zij liever de leerkrachten veroordeeld gezien, die nu door de rechtbank zijn vrijgesproken maar ondertussen zelf ziek thuis zitten. Slechts één van de vijf verdachten was op deze tropische dag voor de uitspraak naar de rechtbank gekomen. Verschillende partijen overwegen een hoger beroep.

Maar ook verliezers zijn de andere anderstalige kinderen in het land, de kinderen zonder vaardigheden die hier nog moeten komen en de toezichthouders die met hen te maken zullen krijgen. Te hopen valt dat scholen en zwembaden zelf steeds bijzondere situaties zullen herkennen en ernaar zullen handelen. De rechter hintte daarnaar in de uitspraak door bij de strafdoelen een onderscheid te maken tussen een speciale en een generale preventie. De kans op herhaling van een dergelijk strafbaar feit door deze verdachten achtte zij ‘verwaarloosbaar’. Maar voor de generale preventie geldt in het vonnis dat deze ‘wordt gediend met de inhoud van het vonnis en de belangstelling voor deze zaak in de media’. In verschillende zwembaden, waaronder dat in Rhenen, zijn maatregelen genomen, zoals een extra telmoment. Maar vanuit de rechtspraak is dat hun met de insteek van deze zaak niet expliciet opgelegd.