Het nieuwe zorgstelsel is nog geen half jaar oud of er doemen alweer nieuwe stappen richting doelmatigheid op. Vorige week presenteerde de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (rvz) het rapport Zinnige en duurzame zorg, met daarin een advies met grote gevolgen: er moeten grenzen worden gesteld aan medische behandelingen die uit gemeenschapsgelden worden betaald, omdat «de zorguitgaven sneller stijgen dan de economie». Het draait allemaal om kosteneffectiviteit. Als de kosten te hoog zijn in relatie tot de opbrengst van de behandeling, moeten deze niet worden vergoed. Het sleutelbegrip is qaly: een kwantitatieve methode om gezondheidswinst te berekenen uitgedrukt in Quality Adjusted Life Years. Van dat woord zullen we de komende jaren nog veel gaan horen.
De rvz noemt het zelf een controversieel rapport. Het stelt voor om een bovengrens in te voeren. Als een medische behandeling méér dan tachtigduizend euro kost om een patiënt één extra levensjaar van goede kwaliteit te bieden, moet die ingreep niet meer uit de gemeenschapspot worden betaald. Dit concrete bedrag is nieuw. Ook nieuw is dat beslissingen in twee fasen worden genomen. Stap 1: op basis van kwantitatieve onderzoeksgegevens wordt een principebesluit genomen tot wel of niet behandelen. Stap 2: het principebesluit wordt maatschappelijk getoetst. Afwijkingen zijn alleen mogelijk als deze goed beargumenteerd zijn.
Een voorbeeld uit het rapport: de kosten per qaly van een levertransplantatie voor patiënten met een goede prognose zijn negentienduizend euro, terwijl deze voor dezelfde operatie in geval van alcoholisme 147.250 euro bedragen. Dat is ruim boven de gestelde grens. Of de screening van diabetici: eens per vijf jaar kost dat 13.250 euro en komt dus ruimschoots in aanmerking voor vergoeding. Maar als het jaarlijks zou worden getoetst niet: dat kost 84.500 euro per qaly. Een dergelijke benaderingswijze levert ook grensgevallen op, zoals Viagra, dat precies op de drempelwaarde zit van de ziektelast.
Deze kosten-batenanalyse betekent een breuk in het Nederlandse zorgstelsel en de wijze waarop er door mensen op de werkvloer tegen patiënten wordt aangekeken. Natuurlijk worden er nu ook dagelijks afwegingen gemaakt aan de hand van noodzakelijkheid, effectiviteit en kostendoelmatigheid. Alleen, stelt het rapport: «Dat gebeurt meer op basis van subjectieve overwegingen en toevallige omstandigheden, onder meer gevoed door de lobby van belanghebbenden.»
Hoe moet dit advies worden geplaatst? Als een bezuinigingsoperatie of als een constructieve bijdrage aan een rechtvaardige verdeling van de gemeenschapsgelden? Het antwoord is niet ondubbelzinnig uit het rapport te halen, want de conclusie luidt: «Een kwantitatieve, wetenschappelijke benadering als basis voor de prioriteit van zorg geniet – ondanks het feit dat deze benadering nog verre van perfect is – de voorkeur boven een kwalitatieve, omdat deze eenduidig en transparant is. Het biedt een betere garantie voor een rechtvaardige verdeling van zorg.»
Het stuit op veel vragen, en dat is volgens de adviesraad ook precies de bedoeling: een maatschappelijk debat. Wat is bijvoorbeeld «goede kwaliteit»? En wat is «rechtvaardige verdeling van de zorg»? Wie bepaalt dat: de patiënt, de arts, de zorgverzekeraar (met de cijfers over kosteneffectiviteit in de hand) of puur de prognoses en de cijfers van wetenschappelijke onderzoeken? Als je met behulp van qaly’s het behandelingsnut van verschillende ziekten met elkaar kunt vergelijken, wie delft dan het onderspit? Bejaarden, dementerenden, verstandelijk gehandicapten, mensen met een zeldzame ziekte waarbij het überhaupt ongewis is wat behandeling oplevert? Wordt hier een voorstel gedaan om heel veel niet-rendabele medische interventies te staken of anders zelf maar de gigantische kosten ervan op te hoesten? Als er puur economisch wordt gedacht in plaats van aan het lenigen van nood, hoe verhoudt zich dit dan tot het solidariteitsbeginsel van ons zorgstelsel?
Woordvoerster Marieke Bolle van de Adviesraad zegt: «De eerste reactie op het rapport is al gauw: help, wat moeten we nu met die qaly’s? Een misverstand is dat het zou gaan over de beleving van kwaliteit. Maar het gaat over de verlenging van levensduur. Het is géén verkapte bezuiniging. Door het invoeren van een objectieve beoordelingsmethode kan tegenwicht geboden worden aan de invloed van commercie en belangenlobby’s in de zorg. Of de willekeur van behandelingen op basis van ziekenhuisbudgetten, zoals nu soms het geval is. Bijvoorbeeld: de kans op behandeling van borstkanker met de therapie Herceptin is in Friesland zes procent tegen 86 procent in Zeeland. Als je kijkt naar de geschiedenis, dan zijn grote sprongen voorwaarts in de volksgezondheid gemaakt in de sfeer van preventie. Het verbeteren van hygiëne heeft méér betekend dan sommige peperdure behandelingen. Het kan best zijn dat we op basis van dit beslissingsmodel juist meer gaan doen aan goede preventie. Het kan tot grote verschuivingen leiden in gunstige zin voor de patiënten.» Bolle voegt bovendien nadrukkelijk toe: «Het is geen eindadvies. Met dit rapport willen we het debat over keuzes in de zorg transparant maken. Zoals in 1991 het rapport van Dunning ook beoogde. Alleen zijn er nu betere wetenschappelijke kwantitatieve methodieken dan toen.»
Medisch ethicus Suzanne van de Vathorst, verbonden aan het Erasmus MC, vindt dit rapport een goede aanzet tot een discussie, omdat het keuzes met cijfers inzichtelijk maakt. «Er wordt al lang gewerkt met meettechnieken om kosteneffectiviteit te bepalen. Je weegt continu af, waarbij je kijkt naar de in- en output. Daarbij hoort ook de vraag wie de kwaliteit van leven bepaalt: degene die in de rolstoel zit of degene die hem duwt of financiert. De kunst is om kwantiteit en kwaliteit in een goed evenwicht te brengen.»
Van de Vathorst ziet wel voordelen: «Het voorkomt dat patiënten met een sterke lobby, zoals hartpatiënten, wel behandelingen krijgen die andere zieke mensen zonder belangenvereniging moeten ontberen. De postcodegeneeskunde maakt minder kans: in de ene stad wel en de andere stad niet behandelen. Met het zogeheten apk-principe, zoals in het rapport staat vermeld, probeer je het verschil in gezondheid tussen verschillende sociale groepen weg te nemen. Daarmee worden ook leefomstandigheden bedoeld. Wat levert bijvoorbeeld het aanleggen van parken en fietspaden op aan qaly’s, afgezet tegen de kosten voor overgewicht bij kinderen? Het rapport stimuleert om ook buiten het specifieke domein van de zorg te kijken. Dat vind ik prikkelend. Alleen ben ik bang voor betutteling over ‹persoonlijke verantwoordelijkheid›. Als we willen dat mensen gezonder worden, moet je dat niet alleen uitdrukken in aantoonbare kosten voor de gemeenschap.»
Maar Van de Vathorst onderkent ook de nadelen: «Hoewel het nu ook gebeurt, zullen sommige doodzieke mensen niet meer worden behandeld. Voor individuele artsen zal het soms zwaar zijn als ze niet mogen behandelen vanwege de afspraken tussen directies en zorgverzekeraars. Deze dilemma’s spelen nu ook, maar minder op basis van kosteneffectiviteitcijfers.»
Marian Verkerk, hoogleraar Zorgethiek van het Universitair Medisch Centrum Groningen, is bezorgd over de «economisering van de zorg». Dit rapport past volgens haar in die tendens. «Natúúrlijk is kostenbeheersing bij keuzes belangrijk. Maar ik heb principieel moeite met het feit dat stap 1 de kosteneffectiviteit is en dan pas de vraag wordt gesteld wat rechtvaardig is. Het moet omgekeerd zijn. Wetenschappelijke cijfers hebben de schijn van objectiviteit. Wat ik ook onwenselijk vind, is patiëntengroepen met elkaar vergelijken. Je kijkt naar een mens met een life span. Dat pakt voor bejaarden ten opzichte van jongeren per definitie ongunstig uit. Of voor mensen met een zeldzame ziekte. Bij het maken van keuzes ga je beoordelen wat het de gemeenschap kost. Je zou bijna vergeten dat de kritische zorgconsument ook ziek en kwetsbaar is.»
Volgens Verkerk past deze zakelijke benaderingswijze in de tijdgeest. «Zorg zien als een product betekent dat het meetbaar in effectiviteit dient te zijn. Daarmee verandert de zorg langzamerhand van een relatie- naar een kenniscultuur. De nadruk komt te liggen op interventies die methodiek gestuurd worden ingezet. Protocollen en richtlijnen zijn bepalend voor kwaliteit. Dat het nodig is om ons stelsel betaalbaar te houden, is waar. Maar de nieuwe ethische vragen die dit oproept, moeten niet áchteraf gesteld worden. Ik mis een ethische bespiegeling op een rechtvaardige verdeling van de middelen.»
Ook Koos van der Velden, hoogleraar Public Health en hoofd van de afdeling Sociale Geneeskunde van het Radboudziekenhuis in Nijmegen, is niet optimistisch over het nog te voeren medisch-ethische debat. «Met het rapport van de commissie-Dunning uit 1991 is indertijd weinig gedaan. Waarom nu dan wel iets van een dergelijke aanpak verwachten? Dunning adviseerde om alle voorzieningen door een trechter te halen om te bepalen wat noodzakelijke zorg is die minimaal in het verzekeringspakket thuis hoort. Bovenal mis ik in dit rapport een ethisch kader dat de besluitvorming begeleidt. Daarin moeten basisprincipes worden vastgelegd, zoals individuele vrijheid, het gelijkheidsbeginsel, privacy, de zorgplicht van de overheid en solidariteit. Op zichzelf is het goed om over keuzes te discussiëren met behulp van effectiviteitscijfers. Waar ik alleen bang voor ben is dat al die cijfers, vastgelegd door onderzoekers met de beste bedoelingen, in handen van zorgverzekeraars, ziekenhuismanagers en de Belastingdienst een eigen leven gaan leiden.»
Over het departement van minister Hoogervorst (vws) is Van der Velden cynisch. «Het is enkel en alleen gericht op targets, niet op wat mensen beweegt, en dat wordt ook nog eens rigide aangepakt. Het ministerie laat allerlei onderzoeken doen en giet er dan een juridisch sausje over. Het mainstream verhaal is: niet roken, niet vet eten. Er wordt niet gekeken waarom mensen ongezond leven. Wat is de sociaal-economische context? Denken in qaly’s genereert een schuldvraag: je bent een persoon met een risico, je bent deels schuldig aan je eigen ziekte. Dat kweekt angst en wantrouwen bij mensen. Ik ben bang voor uitsluiting van zwakke groepen. Maar het gaat óók om geluk, om levenskwaliteit en om participatie in de gemeenschap.»