‘volgende keer geen smoesjes’

Vier jaar geleden beleefde Nederland een primeur. Geen christenen in de regering! Paars aan de macht! Een politieke, sociale en culturele omslag? Na vier jaar Paars is het tijd om die vraag te beantwoorden. Tot aan de verkiezingen in mei geven de beste stuurlui die al die tijd aan de wal hebben gestaan, hun oordeel. ..LE Ze is hoogleraar sociale geneeskunde, ze bestuurt het AMC, en ze schreef namens de WRR een alarmerend rapport over de overlevingskansen van ons gezondheidszorgstelsel. Het kabinet legde haar werk direct onderin een la. Prof.dr. Louise Gunning: ‘Paars is nalatig geweest.’ ..LE HET KOMT ALLEMAAL door De Pil. Doordat die in de jaren zeventig massaal op de nachtkastjes van Nederlandse vrouwen kwam te liggen, is er een deuk geslagen in onze bevolkingspiramide. En is er een te kleine groep kinderen op de wereld gezet om te kunnen zorgen en betalen voor die zo veel grotere en langzamerhand vergrijzende geboortengolf van na de oorlog. Waardoor de ‘georganiseerde solidariteit’ in ons gezondheidszorgsysteem binnenkort bezwijkt.

Er moet gauw iets gebeuren, waarschuwde de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid vorige zomer. Een projectgroep onder leiding van prof. dr. Louise Gunning-Schepers (46), hoogleraar sociale geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam, bereidde het rapport Volksgezondheidszorg voor. De WRR legde daarmee een analyse op tafel van een in zijn voegen krakend stelsel, met het advies aan minister Borst de zaak zeer serieus te nemen. Waarop het rapport rechtstreeks in een la verdween, en Borst liet weten er deze kabinetsperiode geen aandacht meer aan te zullen geven.
Tja. Dat gaf Louise Gunning ‘wel een gevoel van frustratie’. Ze drukt zich voorzichtig uit en laat de kritiek die uit haar mond komt steevast vergezeld gaan van een verontschuldigend lachje. Ze wil z¢ graag objectief zijn dat ze zelfs weigert politiek kleur te bekennen.
Bestond er een paarse partij, dan zou dat haar wel wat lijken, zegt ze. Zo vindt ze het buitengewoon prettig dat ze dankzij Paars ’s avonds nog haar boodschappen kan doen. D66 dus? Hoofdschuddend: 'Als je politieke zin hebt, stem je niet op een partij die als een jojo op en neer gaat. Daar kun je niet op bouwen.’ Ze wil er niet meer over kwijt dan dat D66 'een aantal verstandige opvattingen’ heeft over de gezondheidszorg, evenals de PvdA. Wat de VVD deze kabinetsperiode zoal heeft ingebracht, is minder geslaagd gebleken.
Lid is ze nergens van, en wat ze stemt zegt ze pertinent niet. Omdat ze een hoger doel heeft: een oplossing voor de problemen in de gezondheidszorg. Die is, denkt Gunning, alleen te bereiken zonder die eeuwige, ideologisch beladen woordenstrijd. 'Daarom hebben we in het WRR-rapport heel zorgvuldig neutrale bewoordingen gebruikt. Er zaten voor alle partijen aanknopingspunten in.’ Maar de pers pikte het woord 'basisverzekering’ eruit en pavlovde: socialistisch rapport! De lijn-Simons! Zodat de oude, politieke tegenstellingen de discussie weer vertroebelden.
Dat kan de volksgezondheid zich volgens Gunning niet langer permitteren. 'Juist zo'n onwaarschijnlijke ideologische combinatie als Paars’, meent ze, 'biedt ruimte om tot een oplossing te komen.’
HET HEEFT NIET zo mogen zijn. De historische kans om in een kabinet met links (standaardkreet: 'Er moet een brede volksverzekering komen’) en rechts ('Iedereen moet zich particulier verzekeren’) een gezonde middenkoers te gaan varen, heeft de paarse coalitie voorbij laten gaan.
Niet onbegrijpelijk, zegt Gunning. Vanwege het 'trauma-Simons’. Dat was vier jaar geleden nog zo rauw dat er geen fundamentele discussie mogelijk was over de gezondheidszorg.
Wat heeft Paars wÇl gedaan? Een beleid van 'kleine stappen’. Het dichten van gaten in de begroting van minister Borst. In het regeerakkoord werd de groei van de gezondheidszorg vastgesteld op1,3 procent. Dat was 'gewoon dom’, aldus Gunning. 'Veel te weinig. Daarmee is een wezenlijke politieke fout gemaakt. Natuurlijk krijg je dan vier jaar lang overschrijdingen.’ Die weer enigszins gecompenseerd moesten worden door de invoering van een aantal eigen bijdragen.
Gunning, met een glimlachje: 'Typisch Paars. De eigen bijdrage als een soort compromis tussen de ideologie‰n. Terwijl zo'n financi‰le drempel een van de weinige maatregelen is waarvan we uit goed onderzoek weten dat die n¡et kostenbesparend werkt zonder gezondheidsrisico’s.’
EEN TREURIGE balans? Toch niet, vindt ze. Het ging de afgelopen vier jaar weer over de inhoud, en niet voortdurend over conflicten met medisch specialisten. Keuzen werden onderbouwd met feitelijke in plaats van ideologische argumenten. Het kleine-stappenbeleid van Borst vond Gunning zo gek niet, al had ze wel wat meer verwacht. 'Ook kleine stappen zet ik graag in een bepaalde richting. Die richting moet je met elkaar afspreken en dat is niet gebeurd.’
Ter illustratie wijst ze op de marktwerking in de gezondheidszorg, de meest omstreden stap van Paars. Minister Borst spreekt liever - op z'n Amerikaans - van 'gereguleerde competitie’. Bij dat woord 'gereguleerd’ zet Gunning haar vraagtekens. 'Het is goed om instellingen te laten concurreren op kwaliteit. Maar dan moet de overheid veel duidelijker de randvoorwaarden vaststellen. Het commercialiseren van de arbozorg blijkt nu slecht uit te pakken voor de werknemer. Slecht ook voor de arbo-arts, die in de knel komt tussen de pati‰nt en commercieel denkende bedrijven. Met het privatiseren van de Ziektewet zijn te veel prikkels tot selectie ontstaan. Het ministerie van Volksgezondheid heeft zich dat absoluut onvoldoende gerealiseerd.
Bij een bedrijf dat alleen de meest gezonde mensen in dienst neemt, is het niet moeilijk voor een arbodienst om de werknemers gezond te houden. Zoals het ook voor een commerci‰le thuiszorginstelling niet moeilijk is om goede resultaten te boeken als ze alleen zorg aanbiedt voor de makkelijkere en goedkopere pati‰nten. Wanneer je particuliere organisaties collectieve gelden geeft om collectieve doelen te halen, moeten die organisaties wel verantwoording afleggen. Dat gebeurt onvoldoende. Het is ook niet helder wÇlke bevoegdheden de overheid nu precies heeft gedelegeerd. De spelregels deugen niet.’
OOK OP HET verzekeringsstelsel heeft Paars een beperkte marktwerking losgelaten om te prikkelen tot meer doelmatigheid. 'Dat is goed geweest voor de kwaliteit’, zegt Gunning, 'maar gevaarlijk voor de toegankelijkheid. Er is onvoldoende gezorgd dat de risicosolidariteit gewaarborgd blijft. Als we daar de komende jaren niet voor zorgen, zal dat mooie systeem van ons tussen onze vingers uit elkaar vallen.’
De druk op de premies, waarschuwt de WRR, gaat enorm worden. Door de vergrijzing van velen, wier zorg betaald moet worden door weinigen. En door de voortschrijdende medische technologie, waardoor meer mensen geholpen kunnen worden. Maar waardoor ¢¢k het risico op ziekte beter ingeschat wordt. Voor jonge, gezonde mensen wordt het dan aantrekkelijk om uit het steeds duurdere systeem te stappen en onderdak te zoeken bij een commerci‰le verzekeraar, die de premies laag weet te houden door aan risicoselectie te doen.
Gunning: 'Ik voorspel dat op Internet binnenkort buitengewoon voordelige ziektekostenverzekeringen worden aangeboden voor gezonde, werkende burgers. Heel aantrekkelijk voor de verzekeraar en de verzekerde.’
Hoe kan de risicosolidariteit overeind blijven?
'Door alle mensen in het systeem te houden, bijvoorbeeld met een verplichte verzekering waar ze niet zomaar uit kunnen duiken. En door geen oneindige solidariteit te verlangen maar het pakket af te bakenen. Door keuzen in de zorg te maken. Doordat die kwesties losgekoppeld zijn, is Simons in de problemen geraakt.
De politiek moet n£ zorgen dat de gezondheidszorg in de toekomst toegankelijk blijft. Ik heb grote bewondering voor de gemeentebesturen van eind vorige eeuw. Die waren bereid te investeren in rioleringssystemen. Enorme bedragen, waarvan nauwelijks uit te leggen was dat die pas op heel lange termijn veel gezondheidswinst zouden opleveren. Dit is net zo'n onderwerp, en dan hoeft er niet eens zo veel te gebeuren. Er moet alleen duidelijk afgesproken worden hoe de collectieve verantwoordelijkheid gewaarborgd blijft, en voor welke zorg.
Dat is een discussie die de politiek graag vermijdt, omdat het lastig is om mensen te vertellen welke zorg ze dan n¡et meer vergoed krijgen. Maar juist nu het economisch goed gaat, ligt er een kans om dit probleem op een nette manier op te lossen. Paars heeft kostbare tijd verloren laten gaan.’
Dat krijg je, als de minister van Volksgezondheid ook geacht wordt de D66-lijst te trekken. 'Het zorgvuldig manoeuvreren dat nodig is voor dit vraagstuk’, zegt Gunning ijzig beleefd, 'gaat niet zo goed samen met het profileren van je partij. Ik ben blij dat volksgezondheid tenminste een belangrijk onderwerp is geworden in de verkiezingscampagne. Ik hoop nu op de formatie. Als het probleem dan weer niet onderkend wordt, beginnen de babyboomers al behoorlijk te vergrijzen. Nu werken ze nog. Nu kun je ze nog laten sparen voor hun eigen zorg.’
We gaan in de nabije toekomst niet alleen problemen krijgen met de financiering van de gezondheidszorg, maar ook met de werving van personeel, voorspelt Gunning. 'Als wij met z'n allen later nog goed verzorgd willen worden, moet er n£ geãnvesteerd worden in het aantrekkelijk maken van dat vak voor jonge mensen. Paars heeft daar onvoldoende oog voor gehad. De positie van verpleegkundigen is weliswaar op de agenda gezet, maar daar zijn geen financi‰le consequenties aan verbonden. Als je die beroepsgroep almaar kort houdt, zelfs steeds korter, dan krijg je ¢f wachtlijsten omdat de productie niet meer gehaald wordt, ¢f je krijgt niemand meer zo gek om voor dat vak te kiezen.’
IN JANUARI van dit jaar verruilde Louise Gunning het lidmaatschap van de WRR voor dat van de Raad van Bestuur van het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam. Ze ziet daar nu precies wat het beleid in de praktijk betekent. 'De rek is eruit’, zegt Gunning. 'Die was er al uit bij het aantreden van Paars, maar dat heeft het kabinet niet ingezien. In de gezondheidszorg is men vanaf midden jaren zeventig tot begin jaren negentig veel doelmatiger gaan werken. Met allerlei maatregelen die niemand prettig vond - de budgettering van ziekenhuizen, een numerus fixus - is pure winst geboekt. Maar ziekenhuizen krijgen nog steeds elk jaar een doelmatigheidskorting. Dat k†n niet meer. Je ziet dat de wachtlijsten daardoor snel oplopen en dat het werk verricht wordt onder een krankzinnige druk. Alle maatregelen die hier nog overheen komen, gaan ten koste van de noodzakelijke zorg. Ik meen dat we een te rijk land zijn om dat te laten gebeuren.’
De grenzen zijn bereikt, vindt ze, net als in het hoger onderwijs. 'Het is zo belangrijk voor een samenleving om topintellect en toponderzoek te laten gedijen, daar moet je niet te veel mee rommelen. Al die opeenvolgende reorganisaties die over de universiteiten heengekomen zijn! En toen moesten er weer onderzoeksscholen komen. Zo'n beleid, daar zie ik helemaal niets in. Er gaat enorm veel energie in al dat zigzaggen zitten, energie die niet meer in goed onderzoek gestoken kan worden. Je kunt bovendien niet een jonge generatie opleiden tot toponderzoekers en ze vervolgens geen behoorlijke baan aanbieden aan de universiteit, zoals nu gebeurt.’
U heeft het kabinet onlangs nalatigheid verweten.
'Als dit probleem’, zegt ze met een korte hoofdknik naar haar WRR-rapport, 'in de formatie weer niet wordt besproken, dan is men nalatig geweest. Want de kennis is er, de analyse ligt er. Het willens en wetens uitstellen van die discussie is geen goed bestuur. Bovendien zal dat hoge kosten met zich meebrengen. En dat is toch ¢¢k moeilijk te verkopen? Straks gaan ze de groei van de volksgezondheidszorg inschatten op 2,4 procent en dan blijkt dat weer niet genoeg te zijn.’
Zoals bij alle heikele thema’s heeft Paars ook hier het fundamentele debat vermeden.
Ze lacht weer dat verontschuldigende lachje waarin ze haar kritiek verpakt: 'Het was natuurlijk een reusachtige inspanning, en vervolgens een enorme doorbraak om dit kabinet tot stand te brengen. Het doet me denken aan de tijd dat Thatcher in Engeland zich verkiesbaar stelde. Veel vrouwen hebben toen op haar gestemd omdat ze dachten: dit is het moment dat we een vrouwelijke premier kunnen krijgen. Achteraf hebben ze zich de haren uit het hoofd getrokken, omdat het beleid dat Thatcher voerde, helemaal niet was wat ze wilden.
Paars is een broze coalitie, die bovenal wilde bewijzen dat zeer verschillende partijen toch samengaan. Zo'n kabinet gaat geen al te moeilijke politieke punten op de agenda zetten. Maar een tweede keer hebben ze dat excuus niet meer.’