Het RIVM en de strijd tegen infectieziekten

‘Voorbereiden: ja. Maar er klaar voor? Nee’

Het RIVM ontstond in de tijd dat de volksgezondheid opkwam, met als speerpunt infectieziekten. Ondanks de expertise valt de dreiging van epidemieën niet altijd juist in te schatten. ‘We weten meer dan toen, maar de afloop blijft ongewis.’

Artikelen in De Groene Amsterdammer over de coronacrisis zijn voor alle lezers gratis te lezen. Interesse om meer te lezen?

Eind jaren vijftig, Vlaardingen. Medisch advies tegen de Aziatische griep © Nationaal Archief / ANP / Collectie Spaarnestad

In de snikhete zomer van 1858 wordt Londen geteisterd door de Great Stink: een ondraaglijke dikke wolk, afkomstig van menselijke urine en uitwerpselen die zich via overgelopen beerputten hebben opgehoopt op de oevers van de Theems, trekt door de stad. Een cholera-epidemie volgt. Bijna niemand twijfelt aan de oorzaak: de lucht. De damp van verrottende stoffen – ‘miasma’ – geldt als de overbrenger van infectieziekten.

Het is de tijd van de industrialisatie. In heel West-Europa wordt meer gereisd en groeit de bevolking exponentieel. In de arme stadswijken leven grote gezinnen in kleine behuizing dicht op elkaar, er is gebrek aan hygiëne en aan goede gezondheidszorg. Frequenter dan in de eeuwen ervoor breken er epidemieën uit, de ene na de andere, behalve cholera ook difterie, tuberculose en tyfus. Infectieziekten beperken zich niet tot de armen, maar houden huis in alle rangen en standen. Dat de uitwerpselen, en niet de stank, daar alles mee te maken hebben, weet in elk geval al één persoon: de Britse arts John Snow.

In het boek The Ghost Map: The Story of London’s Most Terrifying Epidemic – and How it Changed Science, Cities and the Modern World (2006), beschrijft Steven Johnson hoe Snow er al in 1854 achter komt dat cholera zich verspreidt via vloeistof uit een beerput die doorsijpelt in een drinkwaterreservoir. Hij heeft in dat jaar alle mensen die zijn overleden aan cholera met een rood stipje vastgelegd op de plattegrond van Londen en lokaliseert als epicentrum Broad Street, waar een publieke waterpomp staat.

Collega’s en politici lachen Snow uit, maar twintig jaar na de Grote Stank leidt zijn inzicht tot een enorme doorbraak in de bestrijding van infectieziekten. Voor het oog onzichtbare bacteriën en virussen blijken de boosdoeners. Zij kunnen zich rap verspreiden via bijvoorbeeld besmet drinkwater. Er wordt gestart met het aanleggen van een rioleringssysteem, eerst in Londen en uiteindelijk door heel Europa. Een gigantische stap vooruit voor de volksgezondheid.

Snow krijgt er postuum de erkenning voor; hij geldt als een van de grondleggers van de epidemiologie en van public health. Het uitgangspunt van dat tweede is dat door een combinatie van goede hygiëne en wetenschappelijke kennis besmettelijke ziekten bestreden kunnen worden, en dat dit een publieke taak is. De gezondheidszorg van armen, werklozen, weduwen, invaliden en wezen mag niet meer alleen afhankelijk zijn van de goedertierenheid van rijke particulieren. De overheid gaat zich er gericht mee bemoeien, via sociale wetten en het instellen van eigen laboratoria en onderzoeksinstituten.

Na de oorlog leken grote uitbraken van infectieziekten tot het verleden te behoren

In deze tijdgeest past de oprichting aan de Utrechtse Catharijnekade in 1909 van het Centraal Laboratorium ten behoeve van het Staatstoezicht op de Volksgezondheid, een voorloper van het huidige Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (rivm). Het Centraal Laboratorium komt zeker niet te vroeg: infectieziekten zijn doodsoorzaak nummer één, en tien jaar later breekt de Spaanse griep uit, een pandemie die meer mensenlevens eist dan de Eerste Wereldoorlog. Als dat griepvirus eenmaal is uitgewoed, besluit de overheid de productie van vaccins ook nationaal te regelen en niet langer over te laten aan particuliere instituten. Er komt een Rijks-Serologisch Instituut – de voorloper van het Nederlands Vaccin Instituut (nvi) – dat in een bezuinigingsronde in de jaren dertig met het Centraal Laboratorium wordt samengevoegd tot het Rijksinstituut voor de Volksgezondheid. Later zal daar de M van ‘milieu’ aan toegevoegd worden.

Anno nu heeft het rivm een heel spectrum aan taken, in drie hoofddomeinen: volksgezondheid en zorg, veiligheid en milieu, en infectieziekten en vaccinologie. Het laatste domein is het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb). Het CIb bepaalt in deze coronapandemie het beeld van het rivm, met als hét gezicht directeur Jaap van Dissel. We horen nu dagelijks rivm-richtlijnen waar het kabinet zijn koers op baseert. Van Dissel legt tijdens persconferenties naast de premier of minister uit wat de inhoudelijke overwegingen zijn bij de draconische maatregelen voor alle burgers om het Sars-CoV-2-virus de das om te doen. En als er uiteindelijk een nieuw vaccin komt, kan het rivm starten met een landelijk vaccinatieprogramma – van oudsher een van zijn belangrijkste taken.

‘Het rivm is kennisleverancier van het overheidsbeleid. Wat vervolgens met dat advies gedaan wordt, is een politiek-bestuurlijk proces. Zij zijn via het rivm evidence informed’, zegt Hans van Oers, bijzonder hoogleraar openbare gezondheidszorg. Hij werkte twintig jaar bij het rivm, onder meer als projectleider van onderzoek naar de toekomst van de volksgezondheid. Na een tussenstap bij de who is hij twee jaar geleden overgestapt naar vws, waar hij zich als ‘chief science officer’ onder meer richt op het versterken van de rol van wetenschappelijke kennis binnen het ministerie.

Van Oers wijst op de drie p’s die het beleid van de overheid bepalen; people, profit en planet – gezondheid en welzijn, economie en milieu. ‘Het is altijd een balans tussen de drie p’s. Voor de Tweede Wereldoorlog hield het rivm zich vooral bezig met het bereiden van vaccins, in combinatie met het bevorderen van hygiëne. Dat had prioriteit tot in de jaren zestig, daarna kwam steeds meer aandacht voor infectiebestrijding en voor onderzoek naar nieuwe ‘volksziekten’: kanker, diabetes en obesitas, en ook naar het milieu – de derde ‘p’. ‘Bij de aanpak van de coronacrisis is nu de eerste “p” dominant: gezondheid boven de economie’, aldus Van Oers.

Infectieziektebestrijding is de rode draad door de geschiedenis van het rivm gebleven. Telkens weer komt er een epidemie voorbij die een aanjager is voor verandering en voor investeringen door het rijk. Na de Tweede Wereldoorlog is die motor polio. In 1956 veroorzaakt het poliovirus bij 1784 Nederlanders verlammingsverschijnselen, van wie tien procent ook nog beademd moet worden in een ‘ijzeren long’ en zeventig mensen overlijden. Een afgrijselijke situatie, maar wel een die we de baas worden. Mede door de financiële injectie van de Marshallhulp kan Nederland voorzien in zijn eigen vaccins. In 1957 wordt gestart met een grote poliovaccinatiecampagne, gericht op alle kinderen geboren vanaf 1 januari 1950. Dit is het begin van het Nederlandse Rijksvaccinatieprogramma, dat stapsgewijs wordt uitgebreid naar andere virale ziekten, zoals mazelen, rode hond en bof. Via preventie en controle wordt de strijd aangebonden met de minuscule ziekteverwekkers. Op de vleugels van toenemende welvaart en medische ontwikkelingen lijken grote uitbraken van infectieziekten tot het verleden te gaan behoren.

‘Het RIVM was vroeger een “instituut in de bossen van Bilt­hoven”. Dat is echt veranderd’

De schok in 1992 is daarom groot. Opnieuw een polio-uitbraak, die begint met een veertienjarige jongen uit Streefkerk met verlammingsverschijnselen en tientallen mensen in zijn omgeving die ook besmet blijken. Het zorgt meteen voor veel onrust in de samenleving, onrust die niet kan worden bedwongen door vaccinatie, omdat de communicatie daarover rommelig verloopt en lokale ggd’s een eigen lijn trekken. Veel mensen die komen aankloppen omdat ze hebben gehoord dat ze een prik nodig hebben, krijgen die niet meer, vanwege een gebrek aan vaccins. Ineens blijken infectieziekten weer de baas over de mens.

Hoewel de polio-uitbraak van 1992 achteraf ‘meevalt’ – ruim veertig mensen met verlammingsverschijnselen en twee doden – schortte het aan de aanpak. De landelijke regie over de infectieziektebestrijding ontbreekt, is de conclusie een jaar later. De academische wereld schreeuwt ondertussen ook om een waakzaam kennisinstituut. Zo benadrukt de Rotterdamse ggd-arts Huisman, bij zijn afscheid in 1993 als bijzonder hoogleraar epidemiologie en bestrijding infectieziekten, dat er meer aandacht en geld nodig is. De manier waarop deze virussen zich constant ontwikkelen, vereist, aldus de professor, een constante alertheid en een goede bewaking. De politiek besluit dat er een instantie moet komen die automatisch het crisismanagement in handen kan nemen bij een nationale gezondheidscalamiteit. Maar al te groot kan het ook weer niet worden: twee mensen moeten aanvankelijk de zogenaamde Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (lci) vormen en de ggd’s gaan aansturen.

De lci doet haar best, maar bij de uitbraak van sars, in 2003, blijkt het toch echt een maatje te klein. Door deze pandemie – veroorzaakt door een coronavirus – komt er de politieke wil om een flink nationaal expertisecentrum op te richten, dat bij een uitbraak het aanspreekpunt kan zijn voor de World Health Organization en tegelijkertijd de regering van advies kan voorzien. Twee jaar later is het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) een feit. Het CIb mag de lci binnenhalen, en valt zelf weer onder het rivm, zodat alle kennis op één plek zit. De directeur wordt Roel Coutinho, op dat moment directeur van de ggd in Amsterdam. In de jaren zeventig bestreed hij het pokkenvirus in Bangladesh, in de jaren tachtig en negentig was hij medeverantwoordelijk voor de aidsbestrijding en verwierf hij bekendheid als aidsonderzoeker in Amsterdam. Nu is hij wederom de juiste man op de juiste plek.

Hiv was het keerpunt van de heersende gedachte dat het wel meeviel met het gevaar van virussen

Als Coutinho aan de slag gaat bij het CIb is er werk aan de winkel: het rivm moet volgens hem een andere organisatie worden, met een andere manier van denken. Hij vindt onder meer dat het rivm beter met de media moet omgaan. Coutinho: ‘Het rivm was, om het onaardig te zeggen, een instituut in de bossen van Bilthoven, ver weg van de problemen in de maatschappij. Hun motto was: wij doen de wetenschap, wij adviseren in rapporten en dan is het verder aan het ministerie om te zeggen wat er moet gebeuren. Dat is echt veranderd. We werden als CIb de spreekbuis. Er was – en is – behoefte in de maatschappij aan een onafhankelijke stem die je laat zien wat de inhoudelijke kant is. Een minister moet beslissingen nemen over maatregelen, maar die moet niet gaan uitleggen hoe het inhoudelijk in elkaar zit, want dat weet-ie helemaal niet. Je moet de mensen die de inhoud kennen aan het woord laten en die moeten het ook zo vertellen dat de mensen het snappen.’

Vier jaar na oprichting van het CIb breekt de Mexicaanse griep uit. Net zoals nu wordt geprobeerd de verspreiding zo veel mogelijk te vertragen totdat er een vaccin beschikbaar komt. Als dat er eenmaal is, koopt Nederland massaal in. Maar het loopt anders. De virologen hadden alarm geslagen omdat het leek op het beruchte Spaanse griepvirus uit 1918 en de modellen van een groep Engelse wiskundigen schatten de sterftekans veel te hoog in (ongeveer honderdmaal). Dat het vervolgens met een sisser afloopt, heeft volgens Coutinho geen al te negatieve gevolgen gehad voor zijn instituut. ‘Behalve dan dat er onmiddellijk kritiek kwam. Achteraf vonden mensen dat er veel te veel geld was uitgegeven om vaccins in te slaan. Maar zulke kritiek is altijd heel gemakkelijk, want het was niet te voorzien dat het zo zou meevallen.’

In Ahoy Rotterdam worden kinderen gevaccineerd tegen difterie, tetanus en polio (DTP) en/of bof, mazelen en rode hond (BMR), 12 maart 2008 © Robin Utrecht / ANP

Als hij in 2013 vertrekt, laat Coutinho naar eigen zeggen een stevig instituut achter. Maar wel een instituut dat noodgedwongen prioriteiten heeft moeten stellen. Na de financiële crisis wil de regering een kleinere, goedkopere overheid. Volksgezondheidsminister Ab Klink sommeert het instituut om minder fundamenteel onderzoek te gaan doen. Zowel Coutinho als zijn opvolger Jaap van Dissel kiest ervoor om fiks in te zetten op antibioticaresistentie – een groot, wereldwijd probleem, waar Nederland een voorloper in wordt. Met het meevallen van de Mexicaanse griep lijkt het in de gaten houden van pandemieën naar de achtergrond te verschuiven.

Ook het zelf produceren van vaccins acht de overheid niet langer opportuun. In verschillende stappen wordt de ‘staatsvaccinfabriek’ geprivatiseerd (zie pagina 19 en verder). Minister Klink vindt dat de vaccinproductietaken te duur zijn om in publiek bezit te houden. De inkoop en opslag van vaccins, en ook een deel van het onderzoek, komen onder het rivm te vallen, zodat die de rijksvaccinatieprogramma’s goed kan blijven uitvoeren. Maar nieuwe vaccins produceren, dat moet de markt gaan oplossen.

Zowel Van Oers als Coutinho kijkt daar relativerend tegenaan. Ze vinden dat die overheidstaak is ingehaald door grote spelers uit China en India. Van Oers: ‘Nederland moest naast vaccinproductie voor zichzelf ook produceren voor andere landen. Dat was niet houdbaar door de wereldwijde concurrentie.’ Coutinho: ‘Het rivm heeft een zeer belangrijke rol gespeeld in de vaccinproductie, daar stonden ze internationaal om bekend. Toch was ik er helemáál niet voor om die vaccinproductie te handhaven. Dat kan de overheid niet meer, die tijd is voorbij, een overheidsorganisatie is daar te log voor. Uiteindelijk is de vaccinproductie door de Indiërs overgenomen, en een klein stukje, waarin veel kennis zat over afweer, is naar het Centrum Infectieziektebestrijding gekomen. Daar was ik voor, omdat die kennis niet verloren moest gaan.’

Deskundigheid over infectieziekten is nu meer nodig dan we tot voor zeer kort konden vermoeden. Deze epidemie bleek niet de Mexicaanse meevaller. Net als John Snow zijn overal ter wereld wetenschappers de eigenschappen en verspreiding van dit nieuwe sars-achtige coronavirus in kaart aan het brengen. We weten in ieder geval veel meer dan toen: de ziekteverwekkers zijn bacteriën en virussen die ons aanvallen. Net als vroeger richten zij grote schade aan, menselijk en economisch, met nog ongewisse afloop.

Roel Coutinho is met pensioen, maar infectieziekten blijven hem boeien. Hij publiceerde er begin dit jaar een boekje over (Epidemieën en pandemieën, deel 69 in de reeks Elementaire Deeltjes), geheel per toeval tegelijkertijd met de uitbraak van het nieuwe coronavirus. Er komt nu een volgende druk met een extra hoofdstuk over de huidige pandemie. Terugblikkend op de geschiedenis van de infectieziektebestrijding in de westerse wereld geeft Coutinho aan dat dit lange tijd is onderschat: ‘Tegen de jaren zeventig van de vorige eeuw leefde er een groot optimisme dat het allemaal wel klaar zou zijn. Dat is achteraf natuurlijk heel naïef, maar het was helemaal niet zo gek, want er waren antibiotica en vaccins, het zag er allemaal best goed uit.’

Volgens hem was hiv/aids in de jaren tachtig het keerpunt van die heersende gedachte dat het allemaal wel meeviel met het gevaar van virussen. ‘Er waren altijd boeken en wetenschappers die hebben gewaarschuwd dat infectieziekten een eeuwig probleem blijven, dat we er niet op voorbereid zijn, maar dat veranderde niet zoveel. De hiv-epidemie wel. Ik denk dat dat ook komt doordat een vaccin uitbleef. Bij de eerste grote congressen – enorme circussen met veel mensen en beroemde onderzoekers – zeiden ze allemaal: ‘Dat vaccin, dat hebben we bíjna!’ Maar dat bleek helemaal niet zo te zijn, het is er nog steeds niet.’

Of er straks veel gaat veranderen als deze epidemie weer is verdwenen, daarover is Coutinho realistisch: dat werd gedacht na de Spaanse griep, na aids en ook na sars. ‘Iedereen meende steeds: infectieziekten zijn een groot probleem, maar er gebeurde uiteindelijk toch internationaal niet zo vreselijk veel. Je kunt voorspellingen doen, je daarop voorbereiden. Maar waar ben je nou echt helemaal klaar voor?’


Emy Koopman is redacteur van Investico. Lees hier het volledige interview met Roel Coutinho. Voor een antwoord op de vraag wat de privatisering van de vaccinproductie betekent, zie deel 2: ‘Hoe Nederland zijn vaccinkennis grotendeels ontmantelde’