Vruchteloos

Reageerbuisbevruchting is een expansieve markt geworden. Moet alles mogen wat technisch kan? Sekse op bestelling, of ineens een ‘fout’ kleurtje. Bart Fauser, hoofd van de IVF-afdeling van het Dijkzigt Ziekenhuis in Rotterdam, heeft nogal wat uit te leggen.
HIJ IS ZELFVERZEKERD. Bart Fauser: ‘De discussie over in vitro fertilisatie, IVF, is niet gebaseerd op kennis van zaken. Zo zingt het verhaal rond dat maar vijftien tot twintig procent van de behandelde vrouwen uiteindelijk zwanger wordt. Zo'n laag percentage zou nooit te verkopen zijn. Het is dan ook niet waar. Het misverstand is gebaseerd op het succespercentage per cyclus. Dat is wel even iets anders, een vrouw zonder vruchtbaarheidsstoornissen raakt ook niet altijd in een maand zwanger.

Bij een IVF-behandeling begin je met een serie van maximaal drie cycli. Daarmee kom je uit op een succespercentage van vijftig procent. Dat is heel redelijk, lijkt me. Je hoeft niet te eisen dat de techniek het beter doet dan de natuur.
IVF is in de media ook zo'n beetje geworden tot de vruchtbaarheidsbehandeling. Maar het is maar een vorm daarvan; je leest alleen veel meer over IVF dan over de andere vormen. IVF krijgt ongehoord veel aandacht en wordt zo een wereldje op zich in plaats van een onderdeel van de vruchtbaarheidsbehandeling. IVF begon als een behandeling voor vrouwen met een weliswaar normale cyclus maar niet doorgankelijke eileiders, zodat sperma niet bij de cel kon komen. Men verwijderde eicellen, bevruchtte die buiten de baarmoeder en plaatste ze in de baarmoeder, zodat de gang door de verkleefde eileiders werd omzeild. Vandaaruit is de techniek uitgebreid, ook naar andere indicaties naast verstopte eileiders.’
Het lijkt wel of IVF onderhand zo'n beetje op iedereen wordt losgelaten.
Fauser: ‘Tja, wie komen er allemaal voor de behandeling in aanmerking? Daar kun je je vraagtekens bij zetten. De grenzen zijn in de loop der jaren verschoven. Moet je er ook aan beginnen bij onbegrepen vruchtbaarheidsstoornissen? Gevallen waarin je niet weet waardoor mensen maar niet zwanger kunnen raken.
Aanvankelijk werd IVF alleen toegepast bij vrouwen met afgesloten eileiders. In de loop der tijd bleek de methode ook succes te hebben bij vrouwen met andere problemen, zoals bij vrouwen met endometriose, baarmoederslijmvlies in de buikholte.’
Daarmee blijkt IVF beter te scoren dan de natuur zelf, bijvoorbeeld voor oudere vrouwen.
'Precies. Neem nu iemand van 23 jaar die het na drie jaar niet is gelukt om zwanger te worden. Na drie jaar vruchteloos proberen kom je volgens de huidige criteria in aanmerking voor IVF. Iemand die al 35 is, wil je liever niet nog drie jaar laten proberen. Zakelijk gezien is het hetzelfde geval, maar je weet dat een vrouw op haar achtendertigste minder kansen heeft om zwanger te worden. Vrouwen van boven de 35 jaar maken zo'n vijftig procent uit van onze IVF-populatie.
In feite is het zo dat hoe langer je blijft proberen, hoe groter de kans dat je uiteindelijk toch zwanger wordt. Een kwestie van statistiek. Bij oudere vrouwen is die kans kleiner en zou je dus langer moeten wachten. Maar paradoxaal ontbreekt juist de tijd bij oudere vrouwen met een kinderwens.’
HOOGLERAAR vrouwenhulpverlening Annemiek Richters zette haar vraagtekens bij IVF 'tot het bittere einde’. Ze zei in Vrij Nederland onlangs: 'Ik was betrokken bij een onderzoek naar de gevolgen van IVF-behandelingen voor vrouwen. Als je die verhalen leest, dan schrik je. In andere culturen word je uitgestoten als je geen moeder bent. Hier is het in wezen niet veel beter. Hier voelen vrouwen zich verplicht om tot het bittere einde IVF te ondergaan. Ze raken in de ban van de medische technologie, IVF gaat hun leven beheersen.’
Fauser: 'Ik maak vaak genoeg mee dat men na een aantal voorgesprekken toch maar van IVF afziet. En A zeggen is niet automatisch B zeggen. Je wil niet dat mensen in een tredmolen komen. Ik houd mensen voor dat ze altijd het heft in eigen handen houden. Lastig is als er twijfel ontstaat tijdens de behandeling. Met name bij vrouwen van veertig en ouder kost het soms moeite om ze er van af te laten zien.’
Technisch wordt er steeds meer mogelijk. Maar hoe ver ga je met het bijna automatische gebruik ervan?
'Ik heb het idee dat er een omslag gaande is. Nederland loopt qua evaluatie van de behandeling behoorlijk voorop. Ik heb onlangs een jaar in Amerika gezeten en daar doen ze dat helemaal niet. Daar heerst het maximummodel: “We kunnen, dus we zullen.” IVF is in Nederland uitzonderlijk goed geregeld. Goed gereguleerd ook, er is nauwelijks wildgroei.’
Maar wat in andere landen misloopt, kan in Nederland ook ontsporen.
'Tuurlijk, vruchtbaarheid is handel. Er ontstaan nieuwe technieken en dan is er altijd de drang om ze, pats-boem, meteen maar toe te passen ook. Daarin loopt de maatschappelijke discussie altijd achter op de technische ontwikkelingen.’
Dat legt artsen de verantwoordelijkheid op om in de discussie voorop te lopen en de discussie ook, waar nodig, aan te zwengelen.
'Zeker. Het nieuwste is nu weer de ICSI, intra-cytoplasmatische sperma-injectie. Je neemt in geval van weinig of slecht zwemmend zaad een zaadcel apart en die injecteer je in een eicel. Dan hoeft het zaad helemaal niet meer te zwemmen. De techniek is vier jaar terug in Brussel ontwikkeld en bleek in korte tijd een revolutie. Maar je moet er verdomd goed mee uitkijken: je bent zeer invasief bezig. Je zit met een pipet te rommelen in een eicel, het begin van leven. We weten onvoldoende wat de gevolgen kunnen zijn voor de kinderen die uit zo'n bevruchte eicel worden geboren.’
De techniek werd ontdekt en direct geneeskundig toegepast op mensen. Dat is niet de gangbare, ideale gang van zaken in de wetenschap, behalve bij bijvoorbeeld een nieuw medicijn tegen aids.
'Deels doe je goed voor mensen die een kind willen, deels zijn er inderdaad mogelijk gevolgen voor het kind. Daarover moet een maatschappelijke discussie worden gevoerd. De Gezondheidsraad is bezig haar standpunt te bepalen.’
Intussen is de techniek wel al in gebruik.
'Je loopt de kans dat over een aantal jaren iets ongewensts naar boven komt, ja. In Nederland is Utrecht er als eerste mee begonnen en andere centra volgden snel. Wij zouden er hier in Rotterdam nooit als eerste aan begonnen zijn.’
Vanwaar toch die gretigheid? Waarom wordt het risico genomen?
'Voor mannen met weinig of slecht zwemmend zaad is er geen alternatief. Je weegt de risico’s tegen de kinderwens af. En de risico’s lijken beperkt. Maar er zit altijd een element van een gokje in; je hebt nooit honderd procent garantie op mogelijke gevolgen. Maar inderdaad, IVF is onderdehand zo gecompliceerd geworden dat het bijna een soort big magic is. En over lang niet alles bestaat een goed overzicht. De wetenschappelijke onderbouwing van bijvoorbeeld de stimulatie van de eierstok - om zoveel mogelijk eisprongen tegelijk te laten ontstaan - is ronduit onvoldoende. Wel weet men zeker dat de gevolgen van die overstimulatie gevaarlijk kunnen zijn. Epidemiologisch onderzoek toont een relatie met het ontstaan van eierstokkanker op latere leeftijd. De data zijn nog niet heel hard, maar geven wel aanleiding voor een onrustig gevoel.
Weinig gynaecologen overzien het gebied voldoende. Er zijn in Nederland te weinig fondsen en subsidies om goed onderzoek te doen. Ik was afgelopen jaar in Stanford, in de Verenigde Staten. Het barst er van de jonge academici uit Japan, Duitsland, Zweden, die allemaal worden uitgezonden op kosten van hun land. Maar er liep geen enkele Nederlander rond. Maatschappelijk vindt men het in Nederland niet meer zo nodig om er geld voor uit te trekken. Jouw glimlachje alleen al als je mij hoort beginnen over de behoefte aan geld voor onderzoek! Deels ook is er te weinig >f13f11<vanuit de geneeskunde zelf, er wordt niet voldoende gestimuleerd door de universiteiten. Stuur je eens een assistent naar het buitenland, dan kun je hem bij terugkeer zijn plaats niet garanderen, want die is inmiddels alweer bezet. Dat moedigt niet aan om te vertrekken. Of om terug te keren.’
Toch gek, want onderzoek is de bakermat van de wetenschap.
'Onderzoek garandeert geen resultaat. En voor het doen van onzekere investeringen bestaat steeds minder bereidheid en geduld. Men wil gegarandeerd, en liefst snel, resultaat. Er wordt dus met verschillende preparaten gewerkt, met combinaties, die worden gegeven op verschillende tijdstippen. Al die methoden zou je eigenlijk stap voor stap moeten evalueren.’
Al met al ziet het ernaar uit dat de onvruchtbaarheidsbehandeling een al te onstuimige groei heeft doorgemaakt.
'Onvruchtbaarheid wordt grotendeels behandeld in fertiliteitspoliklinieken, die draaien op zoveel mogelijk klanten. Dus draaien maar, jongens, anders kunnen ze de deuren sluiten. In een klniek, een academische setting, kun je nog eens formatieplaatsen vrijmaken voor onderzoek. In vruchtbaarheidsklinieken bestaat geen mogelijkheid om pas op de plaats te maken. Voor die ICSI bijvoorbeeld zijn nu al weer wachtlijsten waarop honderden mensen staan. Dat geeft een enorme druk.’
Blijven artsen geen verantwoordelijkheid houden om zo nodig te zeggen 'ho, dit gaat allemaal te snel’?
'Zeker. En dat doen wij ook. Maar het blijven afwegingen op vaak subjectieve gronden. In plaats van een vruchtbaarheidsbehandeling kunnen mensen ook een kind adopteren. Er zijn geen harde criteria om zaken tegen te houden.
Hier in het Dijkzigt Ziekenhuis willen we ons ook meer richten op de gewone, ongestoorde cyclus. Ik zou zelf graag meer willen weten van ovarian ageing: hoe komt het dat vrouwen als ze ouder worden, minder vruchtbaar worden? Dat is helemaal niet zo vanzelfsprekend als je op het eerste gezicht denkt. En juist deze vraag is tegenwoordig klinisch relevant, nu vrouwen op steeds latere leeftijd kinderen willen. Voor die tijd was het een uitgemaakte zaak: het was zo en niemand stond er bij stil. Maar mannen blijven wel tot op hoge leeftijd vruchtbaar. Het is een mythe dat baren voor oudere vrouwen obstetrische bezwaren zou opleveren. De reden voor de afnemende vruchtbaarheid ligt ook niet in het afnemen van de kwaliteit van de eicellen, de oorzaak ligt in het afnemen van het aantal eicellen die de sprong maken. Maar hoe wordt dat geregeld, en waarom kan dat zo verschillend uitpakken? Je hebt jonge vrouwen met oude ovaria en vrouwen die op hun achtenveertigste nog vruchtbaar zijn. Het is gek: alleen bij mensen bestaat zo'n verschijnsel als de overgang, bij dieren niet of nauwelijks. Eierstokken zijn in principe zo gemaakt dat ze een leven lang meegaan. Waarschijnlijk komt het door de medische ontwikkelingen waardoor de levensduur van mensen sterk is verlengd. Mensen kunnen steeds ouder worden, maar voor de eierstok gaat dat niet op. Het is de vraag of je die veroudering of uitputting van eicellen kunt beinvloeden en zodoende kunt zorgen dat iemand later in de menopauze komt. Want hoe ouder vrouwen worden, hoe langer ze zullen lijden onder aan de menopauze gerelateerde problemen, zoals botontkalking en hart- en vaatziekten.’
DAT HET vruchtbaarheidsveld in beroering is, bleek de afgelopen weken wel toen in Utrecht een zogeheten gender clinic werd aangekondigd, een polikliniek waar mensen tegen forse betaling een jongen of meisje kunnen 'bestellen’. De Nederlandse Vereniging voor Gynaecologie haastte zich in het openbaar te benadrukken dat zulke klinieken - die in het buitenland trouwens al langere tijd bestaan - moeten worden gezien als een filiaal van de firma List & Bedrog. En toen verschenen daar vorige week ook nog eens de zwart-witte IVF-tweeling Koen en Teun in het nieuws. Gevolg van een slordigheid in de IVF-kliniek van het Academisch Ziekenhuis Utrecht, waar tijdens de reageerbuisbevruchting van een eicel van moeder Wilma met zaad van vader Willem ook een spermacel van een zwarte client in de buis terechtkwam, vermoedelijk door het gebruik van een eerder gebruikt pipet.
Fauser: 'Koen en Teun hebben de beroepsgroep duidelijk tot bezinning gebracht. Het wijst er weer eens op hoe kwetsbaar het allemaal is waar we mee bezig zijn. Dat er geen honderd procent garanties vallen te verstrekken. Je kan, al klinkt het misschien zwak, niet meer dan je best doen.’
De ouders van Koen en Teun klaagden in een interview over de onpersoonlijke gang van zaken tijdens de IVF-behandeling. Ze voelden zich doorgestuurd van loket naar loket.
'IVF kost nergens in de wereld zo weinig als in Nederland. En nergens zijn de resultaten zo goed. Dat gaat zonder meer ten koste van de aandacht en begeleiding.
En tja, die opwinding. Misschien omdat dit het eerst bekende geval is. Maar het is niet gezegd dat dit ook werkelijk de eerste keer was. Het viel nu alleen op omdat een van de twee een ander kleurtje bleek te hebben.’