Ons zorgsysteem heeft met spoed hulp nodig

‘We hebben een monster gecreëerd’

Te weinig bedden, te weinig verpleegkundigen – het zorgsysteem is al jaren zo efficiënt dat onder druk van covid een zorginfarct dreigt. Hoe heeft het zover kunnen komen? ‘Een radicale omslag in ons idee over zorg en gezondheid is nodig.’

Artikelen in De Groene Amsterdammer over de coronacrisis zijn voor alle lezers gratis te lezen. Interesse om meer te lezen?

Vrolijk dansen artsen en verpleegkundigen door de gangen en over de afdelingen van het Haga-Ziekenhuis op het ritme van de Zuid-Afrikaanse hit Jerusalema. Net als in ziekenhuizen over de hele wereld is het vastgelegd op video. ‘Iedereen heeft meegedaan, ook het secretariaat, de schoonmakers en de directie. Het gaf een gevoel van verbinding’, zegt een woordvoerder van het Haagse ziekenhuis. De beelden van al die swingende lichtblauwe en witte uniformen staan in schril contrast met wat we dagelijks in de media over de mondiale virusuitbraak voorbij zien komen.

Hoe zij de moed er ook in houden, overal wordt het zorgsysteem zwaar op de proef gesteld. In veel landen ging het bij de eerste golf meteen mis, zoals in Italië, waar patiënten op de gangen lagen te sterven. Zo erg was het in Nederland niet, maar na een adempauze in de zomer begint de zorg nu te piepen en te kraken. Hoewel er lichtpuntjes zijn – betere medicatie, een kortere verpleegtijd en genoeg mondkapjes – spelen nu wezenlijk andere problemen. De samenleving heeft schoon genoeg van de maatregelen die alles lam leggen. De druk ligt op klinische bedden en minder op ic’s. En met zo’n vijftien procent is de uitval van zorgpersoneel veel hoger: ze zijn ziek, oververmoeid of zitten vanwege de strenge quarantainemaatregelen in afwachting van een testuitslag thuis duimen te draaien.

‘De eerste golf was kort en heftig, die hadden we snel onder controle. We werkten in het ziekenhuis goed samen, dat gaf enorme energie. Er was het perspectief van de zomer, waarin we even konden ademhalen’, zegt Karin Kaasjager, hoogleraar acute interne geneeskunde UMC Utrecht. ‘De tweede golf daarentegen houdt langer aan en we proberen met man en macht de reguliere zorg door te laten gaan terwijl we de uitgestelde zorg van het voorjaar nog inhalen. Net als toen lopen we op ons tandvlees, maar de energie is anders. De winter komt eraan, de samenleving is uit balans.’

Het scenario waarmee de medische wereld rekening houdt is dan ook alarmerender dan in het voorjaar. Doordat in de herfst mensen meer binnen blijven en het influenzaseizoen voor de deur staat, komt er ‘een tsunami’ van besmettingen aan. Het Landelijk Coördinatiecentrum Patiënten Spreiding (lcps) baseert zich in zijn prognoses op vier verschillende algoritmes waarvan alle voorspellingen tot nu toe kloppen. Als het aantal besmettingen doorzet, dan is er eind deze maand een bezetting van 4500 klinische bedden voor covid op een totaal van 11.000 bedden en moet 75 procent van de reguliere zorg worden afgeschaald. Alles wat boven 25 procent uit komt, is maar twee tot vier weken vol te houden, daarna gaan permanent levensjaren verloren. Nederland stevent dan af op ‘fase 2d’: landelijke sturing faalt, het is nog net niet in crisis, het systeem lijkt te bezwijken.

Dit nachtmerriescenario is voorlopig van de baan, nu de R – het reproductiegetal van besmetting – door de maatregelen weer bijna onder de 1 ligt; de besmettingspiek neemt af. ‘Maar deze scenario’s zijn belangrijk, als wake-upcall. Je moet weten hoe het kán gaan’, zegt Kaasjager, die vertelt dat in het umc alles redelijk onder controle is, mede dankzij de inzet van zo’n honderd militaire artsen en verpleegkundigen. ‘Dat is fantastisch, ze worden eerst getraind, leren snel en zijn gewend om in een commandostructuur strak te werken. Ze ontlasten het hele systeem.’

In andere regio’s blijft het dweilen met de kraan open. Een aantal ziekenhuizen in Zuid-Holland stelde vorige week een opnamestop in, en sommige patiënten moesten daar bij gebrek aan bedden op de spoedeisende hulp (seh) overnachten. ‘Overal in de regio worden regelmatig patiëntenstops aangekondigd’, zegt David Baden, seh-arts en waarnemend ad-interimvoorzitter van de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (nvsha). ‘En dat is voor een ziekenhuis een heftig besluit, want dan moeten de omliggende ziekenhuizen ze opvangen, boven op hun eigen drukte. Op den duur gaat ook daar de seh knellen.’ Nu al rijden ambulances regelmatig rondjes omdat ze patiënten nergens meer kwijt kunnen. De spoed is momenteel een verstopte trechter waar continu covid-patiënten en gewone spoedgevallen binnenstromen, maar waar te weinig mensen en bedden voor zijn. ‘Uiteindelijk valt het geheel als een rij dominostenen om.’

Toch ben je verbaasd als je kijkt naar al die cijfers, groeicurves en prognoses die dagelijks voorbijkomen. In een stad als Den Haag met meer dan een half miljoen inwoners lagen vorige week bijvoorbeeld in de twee ziekenhuizen ‘maar’ 75 covid-patënten. Op een bevolking van zo’n zeventien miljoen mensen hangt volgens het scenario van het lcps vanaf 4500 gevulde ic- en klinische bedden code rood als een doem boven de samenleving. Het is een relatief laag aantal acute patiënten dat een wissel trekt op alle zorg waardoor veel cardiologen, oncologen en kinderartsen zich afvragen: waarom is het leven van covid-patiënten meer waard dan dat van mijn patiënten? De gezondheidszorg is zo kwetsbaar dat ze de economie heeft ontwricht.

Hoe heeft het in een welvarend land met een van de beste zorgsystemen ter wereld zover kunnen komen? Waarom zijn we niet in staat om covid-ziekenhuizen in het leegstaande Haagse Bronovo Ziekenhuis en het Amsterdamse MC Slotervaart in te richten? Of het aantal bedden te verdubbelen, zoals in Engeland wél in de zomer is gebeurd? De duizenden uitgestroomde verpleegkundigen uit de bakken van het uwv of elders te halen om de handen weer aan het bed uit te steken? Redden we het nog bij een derde, vierde golf?

De aanhoudende coronacrisis heeft blootgelegd wat zorgverleners al jaren op de werkvloer ervaren: de zorg is te efficiënt georganiseerd, er zijn geen buffers, alles is strakgetrokken – van het aantal ic- en klinische bedden en het materiaal tot het personeel. ‘Op de spoedafdeling is al jaren geen ruimte voor overcapaciteit’, zegt seh-arts Baden. ‘Wij zijn het sluitstuk van het ziekenhuisbeleid, er worden nauwelijks bedden vrij gehouden voor spoedgevallen, want lege bedden kosten geld. Én we werken altijd met een bezetting van artsen en verpleegkundigen die is afgestemd op gemiddelde drukte, niet op piekmomenten. Je komt dan dus áltijd handen en bedden tekort.’ Maar méér bedden, méér personeel en méér salaris is een kortzichtige en oppervlakkige oplossing, denkt Baden: ‘Dan ga je voorbij aan de onderliggende problemen van het systeem.’

De efficiencyslag is zo’n vijftien jaar geleden begonnen. De zorg zat toen met budgetten en groeiplafonds muurvast. De kosten rezen de pan uit. Oorzaak: door nieuwe technologische ontwikkelingen kon er meer en nam de vraag toe. De vergrijzing zette bovendien door, en oude mensen zijn ‘duur’. Aan die opstuwende beweging moest wat gebeuren, dus ging het stelsel op de schop. Met de Zorgverzekeringswet (2006) gaf de overheid de regie uit handen aan de zorgverzekeraars die de opdracht kregen de kosten te beteugelen en tegelijk de kwaliteit te bevorderen. Marktwerking werd stapsgewijs ingevoerd; artsen werden ‘zorgverleners’, behandelingen ‘zorgproducten’, patiënten werden ‘klanten’ en ziekenhuizen ‘zorgaanbieders’. Het ging voortaan over transparantie, efficiëntie, kwaliteitsverbetering, kostenbesparing en doelmatige zorg – over ‘concurrentie om de beste zorg en service op de juiste plek’. De zorgverzekeraars ‘kochten zorg’ in via contracten met ziekenhuizen. Een leger managers trad aan om al die zorgproducten te ‘stroomlijnen’ – tot aan steunkousen in de thuiszorg toe.

Méér bedden, méér personeel en méér salaris is een kortzichtige oplossing. ‘Dan ga je voorbij aan de onderliggende problemen van het systeem’

Je kon het van tevoren uittekenen: marktwerking heeft bij ziekenhuizen geleid tot het beperken van risico’s en het streven naar winst, terwijl de intentie van echte marktwerking innovatie en kwaliteitsverhoging is. In een reactie op de machtsconcentratie van de zorgverzekeraars ontstond schaalvergroting van ziekenhuizen, en dat ging gepaard met het sluiten en afstoten van lokale ziekenhuizen. De wereld van de witte jassen raakte in de greep van kostenbesparing, een strijd om macht en geld tussen bestuurders en zorgverzekeraars die wordt gevoerd over de hoofden van artsen en verpleegkundigen.

Zij moeten voldoen aan nieuwe kwaliteitseisen, werken met een ingewikkeld declaratiesysteem, nieuwe regels en registratiesystemen – aan de administratielast zijn zij inmiddels zo’n veertig procent van hun tijd kwijt. Geen wonder dat het percentage burn-outs in de zorg hoger is dan het landelijke gemiddelde; artsen en verpleegkundigen zijn bevlogen, ze houden van hun beroep, maar door een combinatie van te hoge werkdruk, te veel administratie die af gaat van de tijd voor patiëntenzorg, te weinig professionele autonomie en waardering gaat de lol ervan af.

De groep Dappere Dokters wijst deze zomer in het manifest ‘Gooi nu het roer om in de zorg’ op al die punten: minder marktwerking, minder bureaucratie, minder onnodige zorg, minder managers op de werkvloer. En vooral: meer verpleegkundigen. Want hier zit al jarenlang de échte pijn van de zorg: een schreeuwend tekort aan verplegend personeel. Het is de crux van de coronacrisis: bedden kun je nog wel in het Bronovo Ziekenhuis of het MC Slotervaart regelen, maar het personeel is er eenvoudigweg niet. Inmiddels verlaten meer mensen de zorg dan erbij komen. Vooral jonge verpleegkundigen gooien snel weer de handdoek in de ring, vaak al binnen twee jaar na het afronden van hun opleiding: opgebrand, afgeknapt en gefrustreerd. Volgens alarmerende voorspellingen van de Sociaal Economische Raad (ser) komen we over vijf jaar honderdduizend handen aan het bed tekort. Daarom regent het nu plannen om in no time nieuw verpleegkundig personeel op te leiden.

Het voelt als de put dempen nadat het kalf verdronken is. Al decennia komen in demonstraties, manifesten en adviesrapporten dezelfde knelpunten bovendrijven die de sector de das omdoen. ‘We missen “een plek aan tafel” om mee te kunnen praten over beslissingen die de inhoud van ons beroep aangaan, nu is vaak sprake van schijnzeggenschap’, zegt verpleegkundig specialist Nienke Ipenburg. ‘Het zijn de gestandaardiseerde eisen en regeltjes die ons zijn opgelegd om patiënten te behandelen, in plaats van op basis van onze eigen kennis en kunde. Het is het gebrek aan tijd en aan mankracht om je patiënten de zorg te bieden die ze eigenlijk nodig hebben, om zelf tot rust te komen en om met collega’s te reflecteren op de dingen die anders zouden moeten.’

Zuchtend zegt ze dat er in tegenstelling tot in andere landen weinig waardering is voor hun werk: ‘Geen beroepstrots, zoals in andere landen. De dagelijkse praktijk staat haaks op de opleidingen, waar jonge en gemotiveerde studenten worden doodgegooid met het begrip verpleegkundig leiderschap.’

Verpleegkundige Merel Sterkenburg denkt met weemoed terug aan haar opleiding tot hbo-verpleegkundige, toen ze tijdens haar practicum een half uur de tijd kreeg om met haar patiënten te praten. Eenmaal op de werkvloer moest ze die verwachting al snel bijstellen. Tijdens de coronacrisis stapelden de stress en de bureaucratie zich op, en plantte zich het idee in haar hoofd om definitief uit de zorg te vertrekken: ‘Ik wil er voor mijn patiënten zijn. Maar door alle regeltjes word ik daar constant in gehinderd. We hebben in de zorg een monster gecreëerd.’

Ze illustreert dat met een voorbeeld. De ene week krijgt de patiënt van de huisarts een rode pil, de volgende week moet het ineens de witte zijn, omdat de rode plotseling niet meer vergoed wordt door de zorgverzekeraar. ‘Er wordt dan twee eurocent bespaard op een pil, maar het komt de patiënten écht niet ten goede. Op mijn spreekuur vertellen ze me dat ze bijwerkingen krijgen van de nieuwe pil, maar de oude variant kunnen ze niet meer betalen. Mensen met dementie herkennen de nieuwe pil niet en nemen die niet meer in. Dat is gewoon gevaarlijk.’ Sterkenburg kan nog uren doorgaan met het opsommen van onhandige, tijdrovende en nutteloze handelingen die ze dagelijks moet verrichten en pas op de derde of vierde plek iets met de patiënt te maken hebben: ‘Mijn patiënten worden dan boos op mij, of op de apotheek, maar wij zitten ook maar gevangen in dit systeem.’

Om haar heen zag Sterkenburg in de afgelopen jaren collega’s vertrekken, om terug te komen als zelfstandige. Op die manier omzeilen ze een groot deel van de administratieve lasten en komen ze toe aan datgene waarvoor ze écht zijn opgeleid. Zelfstandigen kunnen eisen stellen aan hun roosters; de vervelende diensten blijven dan over voor het vaste personeel. ‘De regering roept dan dat zzp’ers de zorg kapotmaken, maar dat vind ik zó achterbaks. Je wilt marktwerking in de zorg? Nou, dit is dus marktwerking.’

Toch is het nettoresultaat voor de patiënten positief: iedereen krijgt topzorg voor een lage zorgpremie. ‘In die zin is de efficiency goed uitgepakt’, zegt Jochen Mierau, hoogleraar economie van de volksgezondheid aan de Rijksuniversiteit Groningen. ‘Maar in Duitsland is de zorg ook van hoge kwaliteit, mét overcapaciteit aan bedden, zonder personeelstekort en met veel meer lokale ziekenhuizen. Duitsland geeft heel veel geld aan de gezondheidszorg uit. En ja, daar hoort ook een hogere premie bij. De Nederlandse strategie is de afgelopen twintig jaar gericht op kosteneffectiviteit. Dat wreekt zich nu.’

‘De regering roept dat zzp’ers de zorg kapotmaken, maar dat vind ik zó achterbaks. Je wilt marktwerking in de zorg? Nou, dit is dus marktwerking’

Onlangs noemde Marcel Levi, ceo van University College London Hospitals en voormalig voorzitter van de raad van bestuur van het Amsterdam UMC, in Buitenhof nog een factor: gebrek aan regie. ‘We hebben een heel ingewikkeld systeem, maar niemand is er de baas over. Zorgverzekeraars vinden het moeilijk om de regie te nemen, ze hebben er geen verstand van. Ziekenhuizen mogen niks. En de overheid zegt: daar we gaan we niet over, de markt moet het doen. De zorg te duur? Wat een flauwekul. We geven meer geld uit aan onze auto dan aan onze zorg. Als beschaafd land accepteer je dat zorg geld kost.’

D at de coronacrisis dé katalysator is om het stelsel te verbeteren, daar is iedereen nu wel van doordrongen – de vvd en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) incluis. Zij vinden de ziekenhuiszorg te veel een verdienmodel geworden met foute financiële prikkels. ‘Er is een structurele interventie nodig, en wel meteen’, vindt gezondheidseconoom Mierau. ‘Het kabinet reageert te veel vanuit de crisisstand. Een continue op- en afschaling van de maatregelen, met het virus aan het roer, en niet het kabinet en het Management Outbreak Team. Accepteer dat corona misschien wel de komende twee jaar hier is en pas daar je beleid op aan.’

Hervormen is in deze coronatijd natuurlijk lastig, het zorgsysteem is complex. Moet alles nu wéér op de schop? Het stelsel, dat zijn we bij wijze van spreken allemaal, de zorg is net als de hele maatschappij doortrokken van een mentaliteit van altijd méér. Het is daarom logischer om het zorgsysteem met marktwerking van binnenuit zo te veranderen dat het meer is gericht op preventie. Nu loont het niet om de tijd te nemen in de spreekkamer voor een lastig gesprek over het veranderen van leefstijl zodat je een behandeling kunt voorkomen. Hetzelfde geldt voor een gesprek over ‘zinnige zorg’: wanneer behandel je iets wel of niet? Wat voegt doorbehandelen toe?

Binnen de geneeskunde leven al jaren ideeën over hoe je anders tegen zorg en gezondheid kunt aankijken. Over bijvoorbeeld ‘preventieve geneeskunde’, of over het concept Value-Based Healthcare (vbhc), waarin een afweging wordt gemaakt tussen waarde voor de patiënt – zowel medisch als in de beleving – en zorgkosten. Thomas Plochg, directeur van Federatie voor Gezondheid, draagt aan die discussie al ruim tien jaar zijn steentje bij. Hij wil een transitie van nazorg naar voorzorg: mensen helpen gezonder te leven. ‘In de afgelopen eeuwen is er grote gezondheidswinst gemaakt, infectieziektes kregen we in de westerse wereld onder controle onder meer door de opkomst van public health. Vervolgens belandden we in een fase van man made diseases – welvaartsziekten. Mensen hebben meerdere chronische aandoeningen tegelijk zoals overgewicht, diabetes en hartfalen, vaak ook in combinatie met sociale problematiek. Daar is de gezondheidszorg op ingesteld, voor elke ziekte is een specialist die zich richt op het genezen ervan. Maar we grijpen pas in als het al te laat is, terwijl we meer aan de voorkant moeten zitten.’

Die preventieve benadering zet in de medische wereld langzaam door. Ondertussen blijven de zorgkosten groeien en groeien, in een vergrijzende samenleving die steeds méér aanspraak maakt op zorg. Daarom is een radicale omslag van onze kijk op gezondheid nodig, vindt seh-arts Baden: ‘We moeten ons afvragen: moet alles wat kan? De politiek en de beroepsverenigingen beloven de samenleving álles: de duurste behandeling met de nieuwste operatietechniek én de nieuwste medicijnen én genoeg verpleging én de acute zorg die altijd voor iedereen klaarstaat – en dat alles ook nog goedkoper. Vind je het gek dat we tegen capaciteitsproblemen aan lopen als we als samenleving álles willen en vooral geen keuzes willen maken. En er vooral niet meer geld voor uittrekken?’

Dokters, patiënten én de politiek hebben volgens Baden samen een cultuur gecreëerd waarin behandelen beter is dan niet behandelen. ‘Als arts wil je je patiënt vanzelfsprekend een betere kwaliteit van leven geven. Soms doe je dat inderdaad met belachelijk veel diagnostiek en door eindeloos te graven naar een oorzaak voor de klachten. Soms is het gewoon een kwestie van “nee” zeggen en de patiënt uitleggen dat doorbehandelen niet altijd het beste is. Meer vanuit de filosofie dat less soms écht more is.’

Vaak genoeg gaan Badens patiënten even tevreden naar huis met een geruststellende boodschap als na een reeks diagnostische tests. ‘Artsen werken té veel vanuit wat er allemaal nog gedaan kan worden, mede omdat patiënten consumenten zijn geworden die zorg zijn gaan zien als een afdwingbaar recht. Ziekte en gezondheid worden te veel benaderd vanuit een maakbaarheids-ideaal, dat zou moeten plaatsmaken voor het uitgangspunt “kwaliteit van leven”.’ Daarin is genezen niet altijd topprioriteit, maar draait het om de vraag wat een patiënt nodig heeft om een kwalitatief hoogstaand leven te leiden.

De afgelopen jaren won dat gedachtegoed al langzaam terrein binnen de gezondheidszorg, zag Rob van Marum, hoogleraar ouderengeneeskunde. Maar de coronacrisis legt volgens hem pijnlijk bloot wat ons collectieve denken éigenlijk nog steeds domineert: het leven is maakbaar, en de dood het ultieme falen: ‘Haast niets illustreert dat beter dan het op slot gooien van de verpleeghuizen in de eerste golf, en het verwoed dagelijks bijhouden van de sterftecijfers. Mensenlevens redden, daar ging het om. De vraag of de dood van een tachtigjarige, eenzame oudere in het verpleeghuis gelijk staat aan die van een vitale vijftiger, die stelde je niet, want elke dode was er een te veel.’ Inmiddels is er meer oog voor de individuele patiënt, merkt Van Marum, met het openhouden van verpleeghuizen en dagbestedingen. En vergeet niet: de meeste hoogbejaarde covid-patiënten gaan niet naar het ziekenhuis en sterven thuis.

In maart kreeg volgens Van Marum de klassieke oorlogsretoriek van de heroïsche dokter opnieuw de overhand, met voor de hele samenleving een ‘one size fits all’-methode van lockdown en isolatie. Ondertussen werden de ziekenhuizen weer de ‘genezingsfabrieken’ die ze eeuwenlang zijn geweest. Hij begrijpt het: een dokter wil altijd wat dóen, liever te veel dan te weinig: ‘We schrijven gemakkelijk geneesmiddelen voor, maar het stopzetten ervan is verdomd lastig. Maar we moeten leren accepteren dat het leven eindig is en écht gaan kijken naar wat zinnige zorg is. En dat hoeft niet altijd een extra pil, operatie of diagnose te zijn, soms is het juist de afwezigheid daarvan. Dat vergt een mentaliteitsverandering.’

Maar hoe zorg je ervoor dat verpleegkundigen harder binnenstromen dan patiënten? Gezondheidseconoom Jochen Mierau zegt, voorzichtig formulerend: ‘Het is een maatschappijbreed fenomeen: die push in Nederland dat iedereen naar het vwo moet en dan naar de universiteit, terwijl er wordt neergekeken op beroeps-opleidingen. Je moet heel sterk in je schoenen staan als je na je vwo opeens aan het hbo verpleegkunde gaat studeren of de pabo gaat doen, waar je eenzelfde dynamiek ziet. En dus zijn er tal van tieners die misschien wel verpleegkundige hadden willen worden, die nu naar de universiteit gaan omdat dat “zo hoort”. Laat verpleegkundigen vooral goed, praktisch werk doen met een hoge mate van autonomie, en daar heel erg voor gewaardeerd worden, zoals in Duitsland.’

Verpleegkundigen ervaren inderdaad de spagaat tussen de hoge verwachtingen over ‘leiderschap’ in de opleiding en de werkvloer, waar nauwelijks tijd is voor inspraak en waardering voor hun werk praktisch uitblijft. Dat is precies waarom de zorgbonus is uitgelopen op een verhit debat, denkt verpleegkundige Eline de Kok. ‘De beroepsgroep snakt naar erkenning. Tijdens de eerste golf hebben we eventjes meegemaakt hoe dat voelt. De adrenaline die er toen was, de kaartjes, bloemen en knuffels van de mensen buiten. Maar dat is nu allemaal weg’, verzucht ze. ‘Zo’n bonus is een korte prikkel, daar krijg je de volgende dag geen nieuwe energie van. Het liefst willen we gewoon dat positieve gevoel van het voorjaar weer terug. Die energie kwam juist uit het collectieve gevoel dat voor het eerst sinds tijden álle zorgmedewerkers samen een hecht team vormden. Zo zou het eigenlijk altijd moeten zijn. Dan krijg je weer genoeg mensen voor dit prachtige beroep.’