Ingrijpen in de zorg: wat kost het, en wat levert het op?

Weg met de overdiagnostiek en patiëntje-nooit-genoeg

De kosten voor de ­gezondheidszorg zijn zo hard gestegen dat ­bezuinigen alléén niet helpt om de trend ­enigszins te ­keren. Er tekent zich een ­cultuuromslag over ziekte en gezondheid af: niet ­alles behandelen, en niet alles eisen.

Verkeersongelukken, mishandelde kinderen, comazuipers, hartinfarcten, botbreuken – op de spoedeisende hulp van een ziekenhuis is het vaak een ‘gekkenhuis’. Deze onvoorspelbare, ernstige gevallen komen boven op een vaste stroom aan huis-tuin-en-keukenproblematiek. Geen arts zal hardop zeggen hoeveel ongeduld en onzin hij ook op de eerste hulp ziet langs­komen.

‘Onnodig bezoek’ aan de nooddienst of de huisarts willen de vvd en de pvda straks beboeten. Althans, dit stond in een vorige week uitgelekt vertrouwelijk document uit de formatieplannen. De onderhandelaars spreken ook over een extra eigen bijdrage ‘tot maximaal 150 euro per zorguitgave’, die naast het eigen risico zou komen.

Deze drempelverhogende plannen passen in een breed gevoel van urgentie om de uitdijende zorgkosten aan banden te leggen. De cijfers liegen er niet om. De zorgkosten zijn al sinds begin jaren zeventig in hoog tempo toegenomen en groeiden de laatste twaalf jaar helemaal explosief, zo blijkt uit cijfers van het Centraal Planbureau (cpb). Tussen 1999 en 2011 zijn de kosten gestegen van jaarlijks 45 miljard naar bijna 90 miljard. Een modaal gezin geeft nu al circa 25 procent van zijn inkomen uit aan zorg – gemiddeld meer dan elfduizend euro per jaar. Als de trend doorzet zullen de kosten in de komende decennia bijna verdubbelen. Hoe heeft het zo uit de hand kunnen lopen?

Daar is niet één verklaring voor te geven. Het gaat eerder om een samenspel van in elkaar grijpende oorzaken. De technologische vooruitgang is gepaard gegaan met een toenemend beroep op dure medicijnen en behandelingen. We zijn steeds hogere eisen aan de zorg gaan stellen. De kwaliteitsverbetering die zich in de laatste decennia heeft voltrokken heeft zich vertaald naar een steeds ruimer verzekeringspakket. Daarnaast is de definitie van ‘zorg’ ook nog eens sluipenderwijs verruimd. Een tweede bril, een rollator, hulp bij stoppen met roken, een diëtiste, alternatieve therapieën of meerdere echo’s bij een zwangerschap – veel afgeleide vormen van cure (behandelingen) werden toegelaten in het basispakket. Hetzelfde is gebeurd bij de care (verzorging), die betaald wordt uit de Algemene Wet op Bijzondere Ziektekosten (awbz). Daar is steeds meer onder komen te vallen dat vroeger niet collectief gefinancierd werd, bijvoorbeeld de kosten voor huisvesting in een verpleeghuis, voeding of taxivervoer, kosten die gezonde mensen ook moeten maken. De awbz geldt, daar is iedereen het over eens, binnen de zorg als een van de grootste slurpposten.

Deze ontwikkeling gaat samen met een paradoxaal fenomeen: we worden gezonder én zieker tegelijk. We leven langer dan ooit, doordat we ziekten in een vroeg stadium opsporen en succesvol behandelen. Veel dodelijke ziekten, zoals aids, zijn chronisch geworden. Maar na de leeftijd van ongeveer zeventig jaar nemen de zorgkosten explosief toe. En tegenover de betere gezondheid en hogere leeftijd die we bereiken, staat bovendien een batterij aan welvaartsziekten, zoals obesitas of depressiviteit (niet te verwarren met een echte depressie). De paradox wordt beschreven in het in maart dit jaar verschenen boek De gezondheidsepidemie van Johan Polder, Fons van der Lucht (onderzoekers bij het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) en Sjoerd Kooiker (onderzoeker bij het Sociaal Cultureel Planbureau). De auteurs stellen dat ‘ziek en ziekmakend rekbare begrippen zijn geworden. In de jachtige samenleving kunnen veel mensen het tempo niet bijhouden of aan de verwachtingen voldoen. Steeds meer mensen krijgen het label ongezond opgeplakt. Als je alle patiëntentellingen bij elkaar optelt, zijn er in Nederland vijftien miljoen mensen met een ziekte of aandoening. Naast ouderen met een chronische ziekte krijgen steeds meer jongeren de diagnose dyslexie, adhd of pdd-Nos en het aantal Wajongers was nog nooit zo hoog. We hebben de samenleving zo ingericht dat hulp en ondersteuning afhankelijk zijn van een ziektelabel. Overal om ons heen zien we gezondheidsrisico’s en we vinden dat de overheid die moet uitsluiten.’

Die houding heeft alles met welvaart te maken. Op de vleugels van de toenemende technologische mogelijkheden is langzaamaan van zowel de aanbod- als de vraagzijde een opwaartse spiraalwerking ingezet, waarbij in onze verzorgingsstaat bovendien bijna alles door de verzekeraar wordt vergoed. De groei van de zorgkosten is meegedeind op de economische voorspoed.

Maar dat verklaart nog niet de extra groei van de zorgkosten in de afgelopen twaalf jaar. Dat komt door het wegwerken van de wachtlijsten, een verschijnsel dat in een rijk land onacceptabel was. Volgens Leo van der Geest, directeur van onderzoeksinstituut Nyfer, zijn er vanaf eind jaren negentig miljarden extra in gestoken om daar een einde aan te maken. Hij zegt: ‘Toch zijn de kosten niet weggevallen toen na die inspanning de wachtlijsten verdwenen. Dat komt weer doordat de extra middelen en mensen zichzelf zijn gaan invullen. Ziekenhuizen belonen voor productie zie ik als belangrijke oorzaak van de kostenexplosie. Dat leidt tot meerproductie en niet tot ontzorgen. Er was niet alleen meer mogelijk, het kon ook meteen. Het is dan als arts heel lastig om nee te zeggen, met het risico dat patiënten ontevreden de spreekkamer verlaten. Terwijl het de arts zelf geen geld kost als hij tegemoet komt aan hun wensen.’

Weinig prikkels tot doelmatigheid, zo vat hij het systeem samen. rivm-onderzoeker Johan Polder spreekt zelfs over perverse prikkels: ‘Een kinderarts werd een keer op het matje geroepen door de directie omdat hij te weinig opnames had. Hij zei daarop: het zijn kinderen, die moeten als het enigszins kan thuis zijn. Of ziekenhuizen hebben operatierobots. Er zijn daarvan te veel in Nederland. Om ze te financieren sluiten directies leningen bij banken. Die willen rendement zien, en dus staat er een productieprikkel op die apparatuur. Ik hoorde onlangs van een ziekenhuis dat elke zeventigjarige die binnenkomt langs de orthopeed gaat. Misschien vindt hij wel iets. Of een total body scan: dat vinden mensen lekker omdat het zekerheid zou bieden. Maar op iedere scan is wel een vlekje zonder betekenis te vinden. Die productie­prikkels moeten eruit.’

Marcel Levi, voorzitter van de Raad van Bestuur van het Academisch Medisch Centrum (amc), beaamt dit. ‘Er zit enorme spanning in het systeem: hoe meer je doet, hoe meer je betaald wordt – dat is een absurditeit. Specialisten staan in de behandelmodus, net zo goed als de patiënt in die behandelmodus zit. De zoveelste therapie of second opinion, dat heeft niks met kwaliteit te maken, maar mensen zijn eraan gewend dat ze er recht op hebben. Ik zie om me heen ook veel “onzingeneeskunde”: allerlei poli’s rond één kwaal, zoals een hoestpoli, een pukkeltjespoli – problemen die vaak beter door een huisarts aangepakt kunnen worden. En overdiagnostiek. Bij rugklachten eerst een foto maken en daarna ook nog een scan omdat de foto net niet alles laat zien. Sla de foto dan maar meteen over.’

En hij zegt dat ook de overheid zelf de kosten opjaagt. ‘Er zijn steeds meer inspecties vanwege steeds meer regels: op radioactiviteit, milieu, arbeid, transport, hygiëne – de eindeloze druk van buitenaf. Ik word wel eens wanhopig, ik krijg wel driehonderd inspecteurs per jaar over de vloer.’

‘De overheidseisen tot rapportage en kwaliteitscontrole leiden tot meer regelgeving’, zegt ook Van der Geest. ‘Tot meer toezicht, inspectie en management. De overhead in de ziekenzorg is enorm toegenomen. Maar niemand weet precies hoeveel. Het is ongrijpbaar.’

Eén ding is duidelijk: de stijging van de zorgkosten is zeer complex en dat maakt de oplossing om het tij te keren er dus niet eenvoudig op. Wel leeft meer dan ooit het gevoel dat er nu echt ‘iets’ moet gebeuren. Dat wordt uiteraard ook ingegeven door de economische crisis. De te dure verzorgingsstaat moet over de hele linie afslanken, dus zeker ook deze zware kostenpost.

Maar hoe kan er ingegrepen worden?

De laatste tijd tuimelen de onderzoeks­rapporten over elkaar heen. Van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, de zorgverzekeraars, de medische wereld tot diverse commerciële consultancy- en advies­bureaus – ze dragen allemaal vanuit hún diagnose concrete oplossingen aan. De conclusies uit de stroom aan rapporten leiden vervolgens klakkeloos tot groot nieuws. Wat moeten we met al die wondermiddelen?

Paul Besseling, programmaleider zorg bij het Centraal Planbureau, is zeer kritisch over dit soort rapporten: ‘Ze beloven allemaal besparingen van miljarden, maar de inhoud laat vaak te wensen over. Politici worden ermee overvoerd en krijgen dan het idee dat bezuinigen heel eenvoudig is. Terwijl het in de praktijk razend moeilijk is.’

Hij constateert dat over het precieze effect van de enorme uitgaven – en omgekeerd van de kostenbesparende ingrepen – op de gezondheid van mensen ‘betrekkelijk weinig’ te zeggen is. Becijferingen van het cpb, maar ook van het rivm, laten zien dat alles met alles samenhangt. Een kosten-batenanalyse maken is volgens Besseling voor de zorgsector veel moeilijker dan bij ieder ander thema. Hij legt uit: demografische ontwikkelingen zijn nog vrij goed te voorspellen, maar bij technologische ontwikkelingen is dat lastiger. Ze kunnen de zorg over vijftien jaar zowel goedkoper als duurder maken. Vaak zijn nieuwe medicijnen extreem duur. Maar soms kunnen ze juist kostenverlagingen opleveren, zoals de ontdekking dat de spotgoedkope aspirines goed werkten bij de preventie van een hartinfarct. We weten zeker dat van de huidige uitgaven aan zorg een deel weinig en een deel veel bijdraagt aan de gezondheid van mensen. Maar welk deel? Als we dát wisten, zou het beheersen van de kosten veel eenvoudiger zijn.

Johan Polder van het rivm vermoedt dat bij al die rapporten zelfs belangen van opdrachtgevers en consultancybureaus een doorslaggevende rol spelen. Ook hij noemt de technologische ontwikkeling de grote onzekere factor. Bovenal, in ramingen voor de volksgezondheid zitten per definitie onvoorspelbaarheden. Er kan een epidemie uitbreken. Een koude winter zorgt voor veel botbreuken, zoals begin dit jaar het geval was. In een lange natte herfst stijgt het medicijngebruik van reuma- en astmapatiënten.

Hoewel de vele mogelijke deeloplossingen bij elkaar opgeteld kostendrukkend kunnen zijn, roept iedere ingreep tegelijk weerstand en dilemma’s op. Zowel financieel als ethisch. Dat zie je alleen al in een aantal maatregelen die minister Schippers vorig jaar nam. Ze schrapte onder meer de diëtist uit het verzekerings­basispakket. Uit een onderzoek van twee weken geleden bleek dat die besparing op den duur vele malen meer kost, vanwege het behandelen van allerlei kwalen en aandoeningen als gevolg van obesitas. Schippers heeft bezuinigd op de geestelijke gezondheidszorg (ggz), maar volgens charitatieve hulporganisaties creëert ze hierdoor overlast van dolende zielen op straat. Vraag je een eigen bijdrage voor een consult bij de huisarts, dan brengt dat zelfs bij een laag bedrag ‘zorgmijdend gedrag’ teweeg waardoor de kosten per patiënt bij uitstel van een beginnende ziekte hoger worden.

Of neem het begin dit jaar geopperde plan van ‘zorgsparen’, vergelijkbaar met ons pensioenstelsel. Mensen zetten een deel van het salaris opzij in een collectief fonds om daaruit onvoorziene extra uitgaven na de leeftijd van 65 jaar te financieren. Dit fonds wordt inkomensafhankelijk gespekt. Dan zou het kunnen gebeuren dat het geld straks bestemd is voor bejaarden zonder eigen vermogen terwijl anderen hun langdurige verzorging in tehuizen alsnog moeten betalen uit de reserves waar ze hun hele leven voor gewerkt en gespaard hebben. Is die solidariteit te rechtvaardigen?.

Dan was er deze zomer een voorstel van zorgverzekeraars om familieleden van demente bejaarden verplicht enkele uren per maand te laten helpen bij allerlei gezamenlijke activiteiten om het tekort aan goed personeel aan te vullen. Bij het woord verplicht ging iedereen steigeren – het plan verdween weer in de la.

Of neem het conceptplan van het College voor zorgverzekeringen (cvz) dat deze zomer uitlekte met daarin een advies om kostbare medicijnen voor zeer zeldzame ziekten, de ziekte van Pompe en de ziekte van Fabry, niet langer collectief te vergoeden. Zijn al die miljoenen wel geoorloofd als niet duidelijk is of de peperdure medicatie voor ieder individu wel effectief is? Dit past in een discussie die toenemend doorklinkt: de gezondheidswinst wordt uitgedrukt in quality-adjusted life years – toegevoegde kwaliteitswaarde – en als die niet opweegt tegen de ‘kosteneffectiviteit’ moet je medicatie en behandelingen staken of individueel ophoesten. Deze afweging ligt hypergevoelig.

Hierin schuilt meteen óók een oorzaak van de uitdijende kosten: het is heel moeilijk om ergens het mes in te zetten. Alle ministers die in de afgelopen decennia de scepter zwaaiden over het hoofdpijndossier weten dat. Ingrijpen wekt woede op bij patiëntengroepen en (para)medici. En leidt tot zware discussies in de Kamer.

‘Bij budgetoverschrijding volgen er onderhandelingen, ruzies, en springen de media erbovenop’, zegt Nyfer-directeur Van der Geest. ‘Een gedupeerd geval wordt breed uitgemeten voor de camera en dat vertaalt zich meteen naar de politiek.’

En dus werden de jaarlijks vastgestelde zorgbudgetten overschreden met instemming van het parlement en de leemtes aangevuld uit de pot Algemene Middelen, of sloeg de overheid aan het lenen op de kapitaalmarkt. Voor het gierend uit de hand lopen van de zorgkosten heeft iedereen in de politiek boter op zijn hoofd. Hoe dat weer mogelijk was? Dat is deels een puur ‘Haags’ probleem – het parlement bewaakt niet strak de financiën van de regering. En vooral: iedereen, ook politici, zit in de greep van almaar méér, mét behoud van het solidariteitsbeginsel.

Om met succes de kosten terug te dringen kom je er niet met wat snoeien hier en wat schrappen daar. De consumptie- en uitgavendrang structureel minderen vergt een andere kijk op ziekte en gezondheid.

Die verandering begint zich inmiddels af te tekenen. Met haar rapport De zorg: hoeveel extra is het ons waard? gaf minister Schippers van Volksgezondheid vorig jaar een aanzet tot een ‘keukentafeldiscussie’ over dilemma’s. Ze wil tevens besef kweken van de kosten. Er móeten keuzes gemaakt worden.

rivm-onderzoeker Polder formuleert het zo: mensen die zeggen dat je in een beschaafde maatschappij onbegrensd zorg moet verlenen, moeten dan antwoord geven op de volgende vraag: medicijnen voor volwassenen met de ziekte van Pompe kosten miljoenen om één levensjaar te winnen, wat wil jij schrappen uit je consumptiepatroon als bijdrage aan dat bedrag? Hoe solidair ben je? Kleiner wonen? Minder ver op vakantie? Het vergt van ons allemaal een omslag in ons denken over ziekte en zorg. Dan kom je uiteindelijk uit op de vraag: wat wil je aan je bestedingspatroon veranderen om de zorg te betalen? Dan zijn twee dingen van belang: mensen moeten veel bewuster worden wat het kost, ze hebben echt géén idee. En wat het aan kwaliteit oplevert. Als je kijkt naar dure kankermiddelen: die leveren soms maar drie maanden op. Dat zijn misschien ook nog drie beroerde maanden. Maar er zijn patiënten die die tijd nodig hebben om de eindigheid van hun leven te kunnen accepteren. Het zijn hartstikke moeilijke vragen. Of neem heupvervangende operaties, vroeger gebeurde dat tot tachtig jaar, nu ook bij honderdjarigen. Maar je ziet óók dat de leeftijd omlaag gaat: jongere mensen die, extreem gezegd, niet meer kunnen hardlopen nemen ook een nieuwe heup.

Hij waarschuwt meteen dat we in deze discussie moeten oppassen niet de zwarte piet bij een bepaalde groep te leggen. Over al dit soort dilemma’s denkt bovendien iedereen anders als het zichzelf betreft. Of als het gaat om een ziek kind, een kwakkelende buurman, dementerende ouders of een terminaal zieke partner. De gezondheidszorg is een optelsom van individuele ervaringen en keuzes, en dat vertroebelt een heldere visie op de zorgkosten. Dat neemt niet weg dat een bewustzijn over de kosten en baten in de zorg van ‘onderop’ hard nodig is. Dat zou zich moeten vertalen naar het inbouwen van andere prikkels in het systeem.

Dit idee leeft inmiddels volop. Nyfer-directeur Van der Geest spreekt over een paradigmashift. ‘Er móet meer tegendruk komen door strakke afbakening van wat noodzakelijke en niet-noodzakelijke zorg is. Mensen bijvoorbeeld niet screenen op van alles, maar meer inzetten op het bevorderen van gezondheid. Preventie zit nu niet in de vergoedingensystematiek – dat zou wel moeten, bijvoorbeeld via lagere premies.’

Dat gebeurt inmiddels al. Zorgverzekeraar Menzis gaat een spaarsysteem invoeren om een gezonde levensstijl te belonen met een bonus. Dat is het omgekeerde van wat eerder is geopperd: mensen met een hedonistische levensstijl straffen met een hogere premie. En zorgpartijen en de Sociaal Economische Raad deden vorige maand een oproep om ‘het effect van operaties en behandelingen structureel te meten’. Het argument: de medische wereld belonen voor aantoonbaar succes – de patiënt heeft geen klachten meer – in plaats van, zoals nu, belonen naar verrichting. Voor ernstige rugklachten is onlangs een centraal registratiesysteem ingevoerd waar patiënten en chirurgen hun gegevens invoeren.

De bal ligt dus bij vooral bij artsen. Je moet hen stimuleren tot het afzien van overbodige en ondoelmatige behandelingen. Dat concludeerde Ab Klink, die werkzaam is bij het strategisch adviesbureau Booz Company, uit gesprekken met bestuurders, artsen en hoogleraren. In zijn onlangs verschenen rapport Kwaliteit als medicijn: Aanpak voor betere zorg en lagere kosten, stelt hij: ‘Een specialist moet betaald worden voor de tijd die nodig is om een patiënt voor te lichten over de voor- en nadelen van operaties en behandelingen in plaats van, zoals nu, beloond worden voor behandelingen. Dat leidt tot productiedruk waardoor er minder tijd is voor de patiënt, minder ruimte om bijvoorbeeld therapietrouw te bevorderen. Dat vliegwiel moeten we omdraaien.’

Hetzelfde vindt Marcel Levi, die als voorzitter van de raad van bestuur van het amc nog steeds een dag per week werkt als internist en ook weekend- en nachtdiensten is blijven doen. Hij pleit ervoor doodzieke mensen niet koste wat kost door te behandelen als daar nauwelijks nog levenskwaliteit tegenover staat: ‘Dat is primair medisch gedreven en daarnaast speelt ook geld.’

Gaat dat lukken, als de wachtkamer vol zit en patiënen de spreekkamer binnenkomen met allerlei onderzoeken die geplukt zijn van het internet? Patiënten die bovendien als ze het niet pikken de weg kennen naar klachtencommissies of de media waardoor artsen liever kiezen voor de ‘veilige weg’? ‘Je hebt gemiddeld vijftien minuten voor een patiënt’, zegt Levi. ‘Je moet dan dus meer tijd voor een gesprek uittrekken. Mensen zijn onzeker, bang en je moet het vertrouwen winnen. Mijn ervaring is dat je best kunt uitleggen waarom een bepaalde behandeling geen zin heeft. Een andere houding bij patiënten krijgen, betekent: opvoeden en communiceren, niet één keer maar honderd keer zeggen. We moeten nu eenmaal met enige onzekerheid zien te leven.’

Of deze cultuuromslag gaat werken, is natuurlijk niet meteen meetbaar. Het heeft tijd nodig en die lijkt er door de crisis niet te zijn. De keuzes tot bezuinigen hangen nu af van het nieuwe kabinet. Evident is dat zorg het moeilijkste struikelblok is bij de formatie. De pvda wil de marktwerking stopzetten en weer strakke ziekenhuisbudgetten invoeren om daarmee de overbehandeling terug te dringen. Specialisten selecteren dan kritischer en patiënten lopen minder snel naar de dokter, zo is de gedachte. De vvd daarentegen wil de marktwerking uitbreiden en zelfs aandeelhouderskapitalisme toelaten om privaat kapitaal aan te wenden. Beide opties zouden miljarden opleveren.

Maar de pvda vergeet dat de kosten ook rap stegen toen ons zorgstelsel financieel nog geheel in handen was van de overheid. En dat door de invoering van de gereguleerde marktwerking (aan strakke regels gebonden met de overheid als marktmeester) ook verrassende innovaties en besparingen tot stand zijn gekomen. Buurtzorg Nederland, winnaar van vele prijzen, ging bijvoorbeeld op de vrije markt volgens een eigen structuur – korte lijnen en meer vrijheid voor de hulpverleners – stukken goedkoper én beter werken. Met het budgetteren van de ziekenhuizen keert bovendien het spook van de wachtlijsten terug. De vvd-aanpak is helemaal onwenselijk. Je kunt er gif op innemen wat de gevolgen voor ‘de consument’ zullen zijn van een vrije marktwerking: afstandelijke zorg in grootschalige zorgbedrijven met minder keuzevrijheid.

Het zal, als de formatie niet sneuvelt, ideologisch gezien wel ergens in het midden uitkomen. De marktwerking wordt ingedamd, maar niet afgeschaft. De groeibudgetten voor ziekenhuizen worden beperkt – nu is het al teruggedraaid van ruim zes procent groei naar 2,5 procent. Een ding is zeker: het wordt zwaar weer in de zorg als je kijkt naar de eerste aanzet van de formatieplannen: boetes, meer zelf bekostigen, en de ziekenhuizen mogen minder behandelen. De rem moet er immers op.

Maar er sluipt ook een gevaar in een beleid dat zich te veel richt op de kosten. In de zorgsector gaat het om grote belangen en heel veel geld, maar uiteindelijk draait het om mensen. Zieke, kwetsbare mensen én artsen. Ons zorgstelsel – met als heilige kern solidariteit – behoort objectief gezien nog altijd tot de beste ter wereld. We moeten dus oppassen dat we in deze tijd van crisis niet van alles overhoop gaan halen.

De auteurs van De gezondheidsepidemie pleiten daarom voor méér burgerparticipatie, wat kan beginnen met lokale verbanden van gemeente, artsen, verpleegkundigen en zorg­verzekeraars. Hierbij kan alvast lering getrokken worden uit de aanpak van Buurtzorg Nederland. Artsen en verpleegkundigen moeten meer de regie krijgen om de échte zorg klein te houden, terwijl de overhead en de inkoop collectief en grootschalig gebeuren. Efficiency betekent géén kwaliteitswinst als artsen en verpleegkundigen zorgambtenaren worden aan de leiband van nog meer regels en managers.

Met medewerking van Reinier Bijman


Budgetoverschrijdingen

De gezondheidszorg wordt gefinancierd uit de volgende bronnen: premies voor de Zorg­verzekeringswet (zvw, 40,7 procent), premies voor de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (awbz, 27,9 procent), overheid (14,3 procent), eigen betalingen (9,6 procent) aanvullende verzekeringen (4 procent) en overige (3,5 procent). Het grootste aandeel komt dus direct uit de zak van de burger. Naast de vaste en aanvullende verzekeringspremie bestaat dat bedrag uit een inkomensafhankelijke afdracht voor de awbz en de zvw.

Waar kwam het extra geld voor de kostenstijging de afgelopen jaren vandaan? De inflatie van 2,5 procent per jaar moet ervan afgetrokken worden, maar de zorgkosten zijn onmiskenbaar harder gestegen dan de inflatie. De gestegen kosten werden allereerst gedekt door de awbz-premies en ZVW-premies die de laatste jaren fors zijn toegenomen, net als het eigen risico. Dat dekte niet alle uitgaven. Daarvoor is geleend bij het ministerie van Financiën. Dit ministerie haalt geld uit zijn middelen: uit belastingen. En er is geleend op de kapitaalmarkt. Ook hebben de afgelopen jaren andere departementen bijgedragen, vaak het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, waar meevallers waren. Door de crisis zijn deze meevallers er niet meer en wordt de overschrijding opgevangen uit alle andere begrotingen tezamen.

Opeenvolgende regeringen boden kortom vooraf ruimte voor een aanmerkelijke groei van de zorguitgaven. Desondanks traden er overschrijdingen op die ook door de Tweede Kamer zijn gelegitimeerd. Waar andere ministers de tegenvallers binnen hun eigen begroting moesten compenseren, mocht de minister van Volksgezondheid dat kabinetsbreed doen. De overschrijdingen zijn weggewerkt, waarbij moeilijk te traceren is door wie de rekening is betaald. Uiteindelijk natuurlijk door de belastingbetaler.