Het zwarte beeld van de witte jas

Wie dan leeft, die nu zorgt

Medisch specialisten moeten maar in loondienst, in plaats van hun eigen zakken te vullen. Of willen we geen ambtenaar als dokter, een die om vijf voor vijf naar huis gaat?

Medium margreet

Demissionair minister Klink van Volksgezondheid kwam vorige week eerder terug van zijn vakantie om het eerste exemplaar in ontvangst te nemen van het boek Witte jassen en Bruinhemden en een monument te onthullen ter nagedachtenis van artsen die zich tijdens de Tweede Wereldoorlog hebben verzet tegen de dictatuur. Plechtig sprak hij dat ‘de oorlogsgeschiedenis duidelijk maakt dat artsen een trotse beroepsgroep vormen, die zich houdt aan de hoge medische ethiek en zich niet laat manipuleren door een bezetter. De meeste artsen hielden de eer en waardigheid van de medische stand overeind.’
Klinks lofbetuiging klinkt enigszins wrang in het licht van zijn beleid. Precies een week daarvoor presenteerde hij de Kamer een voorstel om alle vrijgevestigde medisch specialisten te dwingen in loondienst te werken 'zodat de loonontwikkeling van de beroepsgroep beter gecontroleerd kan worden’. Het vaste honorarium moet ook aan banden en hij verbiedt specialisten om zelf kosten bij verzekeraars te declareren. Dat moet gebeuren door de directies van ziekenhuizen. Ziekenhuizen krijgen bovendien een vast bedrag van de overheid waaruit zij alle medisch-specialistische zorg zelf moeten betalen. Klink breekt in feite een lans voor het opnieuw invoeren van een budgetsysteem, dat door toenmalig minister Borst (d66) eind jaren negentig werd ingesteld om de groeiende kosten in de zorg terug te dringen. In de praktijk betekende dit bijvoorbeeld dat operatiekamers voor bepaalde periodes dicht gingen, terwijl patiënten maanden moesten wachten op een ingreep. Vanwege het onacceptabel oplopen van de wachtlijsten werd het systeem afgeschaft.
Met zijn ingrijpende voorstel heeft Klink de medische beroepsgroep de oorlog verklaard. Het plan is dan ook slecht gevallen in de medische wereld. De Orde van Medisch Specialisten 'begrijpt er niks van hoe hij zo'n fundamentele systeemwijziging wil doorvoeren’.
Toch komt Klinks plan niet uit de lucht vallen. De medische zorg is al heel lang het zorgenkind van de overheid omdat zij geen vat heeft op de kosten. Door de toenemende technologische mogelijkheden is de vraag de afgelopen decennia hard gestegen en inmiddels zetten de economische malaise en de vergrijzing 'betaalbare goede zorg voor iedereen’ onder druk. Het mes móet in deze sector. Behalve op een versobering van het awbz-basispakket en het verhogen van een eigen risico mikt Klink vooral op de medisch specialisten. Want volgens Klink is de gemiddelde omzet van 220.000 euro per specialist gestegen naar drie ton, omdat artsen meer zijn gaan behandelen. PriceWaterhouseCoopers heeft bovendien berekend dat sinds 2007 de honoraria zijn gestegen met 24 procent.
Maar helpt deze aderlating? De beloningen voor de specialisten bedragen slechts vijf procent van de totaalkosten van de zorg. Als alle specialisten in loondienst gaan - nu is dat ongeveer de helft van de totale dertienduizend specialisten (zie kader) - en een vast jaarsalaris krijgen, zet dat in het huishoudboekje van de overheid niet echt zoden aan de dijk.
Het lijkt dan ook om iets anders te gaan. De economische urgentie legitimeert de politiek om een lang gekoesterde wens te realiseren: het 'medische gilde’ breken. Klink probeerde dat al ver voordat de kredietcrisis toesloeg, net als zijn voorganger Hoogervorst (vvd). Eelke van der Veen, pvda-Kamerlid met de gezondheidszorgportefeuille, zei vorige maand in vakblad Arts & Auto: 'Een maatregel die het machtsbolwerk kan doorbreken is zo snel mogelijk de relatie tussen de omzet en het inkomen loslaten en de medisch specialist in loondienst nemen.’
Op dat vermaledijde bolwerk boekte Klink in maart zijn eerste succes. Via de rechter kreeg hij het voor elkaar om de salarissen van de vrijgevestigde specialisten structureel te korten met ruim vijftien procent. Dat was tegen de eerdere afspraak, want het zou alleen gaan om een correctie van de te hoge honorering als gevolg van een weeffout bij de invoering in 2007 van het dbc- (diagnosebehandelcombinatie)systeem waarvoor de artsen zélf aan de bel hadden getrokken. Ondanks herhaalde waarschuwingen werd de weeffout niet door de overheid gecorrigeerd en het verklaart de salarisstijging zoals PriceWaterhouseCoopers heeft berekend. De minister greep deze kans echter om de salarissen structureel aan te pakken.
Vlak daarna volgde een beleidsvoornemen dat de medische gelederen ook raakt: het loslaten van de numerus fixus voor de studie geneeskunde. Door de vergrijzing en een tekort aan artsen moet het aantal basisartsen snel omhoog. De toelating tot specialisaties zou bovendien door het rijk bepaald moeten worden en niet meer zoals nu door het Capaciteitsorgaan, waar onder meer specialisten in zijn vertegenwoordigd. De overheid wil zo meer sturing op de specialisaties van bovenaf krijgen. Klink heeft ook al gezegd dat de autonome professie 'niet langer een vanzelfsprekendheid is’. Dat is de aftrap tot een aanpassing van de normen van de professie; knabbelen aan de duur van de opleiding en kiezen voor kwantiteit.

Artsen zitten al langer in het beklaagdenbankje. Zij halen vaak het nieuws vanwege ernstige medische fouten. Sommige media zetten met graagte het beeld neer van geldbeluste graaiers of van een werkvloer vol doordenderende machomannen. De plastisch chirurg die zich bekwaamt in borstvergrotingen scoort vaker in de beeldvorming dan de gynaecoloog en de kinderarts die vaak dag en nacht klaar staan voor niet te plannen bevallingen en complicaties.
Dit negatieve beeld strookt niet met onderzoek naar de kwaliteit van de zorg. Volgens de Euro Health Consumer Index (die de prijs-kwaliteit, inclusief tevredenheidsonderzoek over artsen, van de zorg wereldwijd meet) staat Nederland al jaren - en ook vorig jaar - bovenaan. Nederland scoort het best op curatieve zorg (zoals de huisartsenzorg, medisch-specialistische zorg en revalidatiezorg) en iets minder goed op de ict. Nederland zit wat betreft de kosten in de middenmoot, maar binnen de westerse landen is hier elke euro aan zorg gemiddeld het best besteed.
Desondanks moet het Nederlandse systeem nu drastisch op de helling. Dat is onverstandig, menen artsen. Als je niet meer vanuit eigen expertise en verantwoordelijkheid mag werken, creëer je een ander type medisch specialist: een ongemotiveerde zorgambtenaar die om vijf voor vijf naar huis gaat. 'Het is ongewenst om specialisten snoeihard aan te pakken, want ze zijn hard nodig om goed te anticiperen op de kantelende zorg om de vergrijzing op te vangen’, stelt de voorzitter van de artsenfederatie knmg Arie Nieuwenhuijzen Kruseman. Bij de discussie over het inkomen worden volgens hem vaak de omzet en het netto inkomen met elkaar verward. 'Er wordt lang gestudeerd, als assistent in opleiding wordt er keihard gewerkt tegen een minimumsalaris en als je dertig bent moet een vrijgevestigde specialist zich tegen een hoge prijs inkopen. De specialist in loondienst draait weken van soms meer dan zestig uur, maar dan zonder extra vergoedingen. En dat met een maximale verantwoordelijkheid. Maar het valt niet te ontkennen dat bepaalde specialisten te veel verdienen. Klink heeft het bij voorkeur over deze excessen, en die zijn zeker niet uit te leggen aan de maatschappij. Over de salarisverschillen zou binnen de specialisten meer solidariteit moeten zijn. De beroepsgroep moet hier de hand in eigen boezem steken.’
Hij geeft toe dat de vergrijzing noopt tot ingrijpen. De knmg zoekt liever naar alternatieven. 'Op dit moment doen hooggekwalificeerde professionals soms werk dat ook andere zorgverleners zouden kunnen doen. Een herschikking van taken betekent bijvoorbeeld dat verpleegkundigen meer artsentaken voor hun rekening nemen. En artsen moeten meer generalist worden. De toename van ouderenzorg vraagt om een paradigmashift in opleidingen en dat los je niet op door de numerus fixus los te laten en de toestroom te vergroten. Nu al is er te weinig capaciteit voor de begeleiding van assistenten, dus kun je een groter volume niet kwalitatief en betaalbaar absorberen. We hebben experts gevraagd wat er in de (ouderen)zorg zou moeten veranderen, en het antwoord luidt vrijwel unaniem: de verschillende onderdelen van de zorg moeten beter geïntegreerd worden. Je moet specialismen meer rond de patiënt organiseren. Het integreren van disciplines, inclusief de eerstelijnszorg, is een proces dat tien jaar duurt en alleen mogelijk is als de raden van bestuur, artsen en verpleegkundigen het samen doen, terwijl de overheid terughoudend moet zijn om dat proces te willen sturen.’

Ronduit somber over de toekomst van de witte jas is Willem van der Ham, voorzitter van de Orde van Medisch Specialisten. 'Onze zorg komt als de beste ter wereld uit de bus ómdat de medisch specialist zelf invloed heeft op het zorgproces. Het rare is dat politici graag op de zegekar meerijden, maar tegelijk meer grip willen krijgen op de beroepsgroep. In de afgelopen twintig jaar is de zorg door meer mogelijkheden duurder geworden, maar ook continu rond tien procent van ons bruto nationaal product gebleven. Want er is tegelijk een enorme efficiëntieslag gemaakt. Vroeger lag je bijvoorbeeld voor een galblaasoperatie veertien dagen in het ziekenhuis, nu is dat een dag. Door het systeem anders in te richten is de kostenkant deels gecompenseerd. Alleen, dit verhaal gaat er bij de politiek gewoon niet in.’
Misschien hebben de medisch specialisten dat ook deels aan zichzelf te danken. In de jaren zeventig van de vorige eeuw werd er in sommige specialismen exorbitant veel verdiend. De honorering was toen gebaseerd op het aantal verrichtingen, en vanwege de medisch-technologische revolutie groeiden de inkomens van radiologen en microbiologen explosief. En ze hoefden er niet eens harder voor te werken. Deed je vroeger een uur over een röntgenfoto, nu konden ze in dezelfde tijd een team van assistenten aansturen om tientallen verrichtingen te doen. De Orde deed echter intern niets om dat recht te trekken. Meer algemeen gold de dokter toen als dé autoriteit in gezondheid en ziekte. Hij was vaak heer en meester in de kliniek en toonde zich tegenover de patiënt autoritair en afstandelijk.
Dit stereotype is deels verouderd. De patiënt is mondiger geworden en laat via belangenorganisaties van zich horen. Artsen die medische fouten maken worden terecht aangepakt, hoewel de beroepsgroep veel sneller en harder zou moeten optreden tegen knoeiers. In de opleiding krijgen studenten sinds tien jaar onderwijs in communicatie, sociale vaardigheden, ziekenhuismanagement, gezondheidsrecht en medische ethiek. Het vak is verzakelijkt door evidence-based practice (ebp), en door de rappe feminisering verandert de werkcultuur in de klinieken.
'Vroeger was de norm de hele week doorbeuken. Mijn generatie wil meer in deeltijd werken. We werken sowieso meer in teamverband en het is minder dat één arts alles bepaalt. Maar met een kantoormentaliteit kom je er niet. Het is geen gewone job, je bent in principe veel en hard aan het werk’, zegt Léon Winkel, voorzitter van De Jonge Orde van Medisch Specialisten (belangenvereniging van assistenten). Hij is bijna klaar met zijn opleiding tot kinderarts in het Erasmus MC. 'We leven in een samenleving waarin voortdurend de expertise van de professional in twijfel wordt getrokken. Nu is de arts aan de beurt. Ons vak bestaat al steeds meer uit papiermolens en managers zijn voortdurend bezig de dokter te sturen. Ik maak me sterk voor onze onafhankelijke positie.’
Toch doen de beide Ordes te weinig tegen de bedilzuchtige overheid, meent Milco Linssen. Hij ziet met leden ogen aan hoe de politiek de specialisten neerzet als bekakte grootverdieners, terwijl hij tegelijk dagelijks constateert hoe hard zijn echtgenote, die gynaecoloog is, en haar collega’s werken. De structurele salariskorting deed voor hem de deur dicht. Linssen, zelfstandig ondernemer, startte een petitie tegen de plannen van Klink. Dat werd een groot succes en leidde tot de oprichting van de stichting Bezorgd, die actie gaat voeren tegen de nivellering van de positie van de specialisten. Op stapel staat bovendien een rechtszaak tegen de staat.
'Klink misbruikt bewust het negatieve beeld om draagkracht voor zijn beleidsplannen te krijgen. De Orde roept alleen maar dat zij boos is. Dat is niet genoeg. Artsen gaan niet snel het Malieveld op, zoals anderen wél doen als hun salaris met maar een paar procent wordt gekort. Het rivm heeft berekend waar de grote kosten zitten: de gestegen vraag naar medicijnen en een toename van behandelingen en voorzieningen voor ouderen en chronisch zieken. Mensen rond de veertig jaar kosten ongeveer 2500 euro per jaar, vanaf zeventig jaar is het rond de twintigduizend euro per jaar. De discussie over keuzes maken gaat Klink uit de weg en hij roept: ’“Kijk, daar zitten de klootzakken.”’
Marcel Grosfeld, cardioloog, 54 jaar, is zo'n 'Klinkklootzak’, die nog steeds met groot plezier naar zijn werk fietst, maar het zwarte beeld van de witte jas helemaal beu is: 'We zijn te duur, bij budgettering laten we de wachtlijsten oplopen, bij een vrije markt zouden we alleen werken voor vette winsten, wij werken niet samen, hebben de macht in de ziekenhuizen en behandelen patiënten niet goed. O ja, en we frauderen als er weer eens een systeemfout niet wordt herkend. Maar ik kom in mijn ziekenhuis bijna alleen goed gemotiveerde dokters tegen die hun moraal niet herleiden tot omzet maar wel hun pensioen moeten verdienen en nog vele onbetaalde begeleidende taken hebben in ziekenhuisbestuur en commissies, nachtdiensten draaien en nascholingsverplichtingen hebben. En nu moet alles in een paar jaar op z'n kop omdat de politiek in de afgelopen jaren niet heeft geanticipeerd op de vergrijzingsgolf. Er is een toenemend overaanbod van krasse bejaarden die terecht van zorgmogelijkheden willen profiteren. Dat de kosten daarmee de pan uit rijzen is natuurlijk niet vreemd.’
Waar de overheid zich ermee gaat bemoeien, gaat de kwaliteit omlaag, zegt hij: 'Een proefschrift uit Nijmegen heeft de Belgische non-interventie vergeleken met de Nederlandse bemoeizucht, met als conclusie: de zorg zou hier net zo laagdrempelig hebben gefungeerd tegen een lagere prijs dan in België. Uit een onderzoek van het Amsterdams Medisch Centrum blijkt dat de demotivatie door overheidsmaatregelen de belangrijkste reden is voor het afhaken van dokters. Efficiency is nodig maar zorg is niet een product zoals in een worstenfabriek. Als je er zo tegenaan kijkt, betekent dat een verontmenselijking van de zorg. Als de overheid en verzekeraars de regie krijgen, wordt onze zorg een variant op de Engelse National Health Service, oftewel géén service en enorme wachttijden. En artsen gaan dan geprotocolliseerd werken binnen kantoortijden. Ze worden misschien geïmporteerd uit de Derde Wereld en werken hier voor het geld.’
Is dit niet preken voor eigen parochie? Het verschil in de salariëring van vrijgevestigde specialisten en specialisten in loondienst is uiteindelijk niet te verantwoorden. Die enorme scheefgroei willen reguleren is dus niet zo gek. Aan de andere kant zou ieder voorstel om salarissen te korten voor andere vrije beroepsgroepen, zoals advocaten, ook stuiten op verzet.
De inzet is uiteindelijk iets anders: als de autonomie van het vak wordt aangetast en het ondernemerschap aan banden wordt gelegd, haal je de prikkel om hard te werken en te innoveren eruit. Voorbeelden van overheidsinterventie in dienstverlenende beroepen bevestigen dit angstscenario. De Thuiszorg werd de afgelopen jaren overspoeld door managers en regelzucht vanuit Den Haag. Het ging totaal mis. Enkele thuiszorginstellingen hebben nu het wiel weer uitgevonden door te kiezen voor het oude 'wijkzustermodel’. De korte contactlijnen zorgen voor grote tevredenheid van de cliënten. Het functioneert bovendien zestig procent goedkoper. Dit idee kwam voort uit pure wanhoop van de professionals zelf.
Het onderwijs laat eenzelfde proces zien. In de afgelopen decennia moesten de klaslokalen door Haagse onderwijsvernieuwingen omgevormd worden tot efficiënte leerfabrieken. In 2008 concludeerde de parlementaire commissie in haar eindrapport Tijd voor onderwijs dat 'de bewindslieden leden aan een tunnelvisie en vernieuwingen doordrukten, zonder te luisteren naar docenten, ouders en leerlingen’. Dat ging ten koste van de (zwakke) leerlingen en het beroep raakte impopulair.
Het is niet aannemelijk dat Klink nog op de valreep zijn plannen weet door te drukken. Wel is het een signaal aan het volgende kabinet: er moeten harde, onpopulaire maatregelen genomen worden om de zorg betaalbaar te houden. Verloopt het volgens plan-Klink, dan zal de kwaliteit van de zorg onvermijdelijk dalen.


De omzet en het salaris

Er zijn twee groepen medisch specialisten: de ene helft is in loondienst van het ziekenhuis. Zij verdienen ongeveer 140.000 euro bruto per jaar. De andere groep is vrijgevestigd in maatschappen, waar de specialisten functioneren als kleine ondernemers. Een specialist koopt zich in voor ongeveer één jaarsalaris aan goodwill. Van de totale omzet gaat een deel op aan bedrijfskosten voor de maatschap (onder meer aan accountantskosten van de maatschap en administratiekosten aan het ziekenhuis en, afhankelijk van de organisatiestructuur, aan salariskosten arts-assistenten, secretaressen) en een deel is ‘winst’. Daaruit betaalt ieder apart premies (pensioen, arbeidsongeschiktheids-, rechtsbijstands- en beroepsaansprakelijkheidsverzekering et cetera, tezamen ongeveer 65.000 euro per jaar, verder contributies beroepsverenigingen, verplichte bij- en nascholing) en ontvangt ieder een salaris. Dat salaris verschilt per specialisme, vanwege de omzet. Gemiddeld is de omzet 285.000 euro, maar de bandbreedte zal liggen tussen 150.000 en 350.000 euro met uitschieters naar zes ton. De beste verdieners zijn de pathologen, radiologen, microbiologen, nucleaire geneeskundigen en klinisch chemici. Zij hebben een gemiddelde bruto jaaromzet van rond de vier ton, die vanaf 2010 automatisch sterk daalt ten gevolge van het bijstellen van de compensatiefactor. Dan volgen neurologen, internisten, chirurgen, urologen, KNO-artsen, thorax-chirurgen. Onder aan de orde zijn allergologen, longartsen en dermatologen met soms een lager salaris dan specialisten in loondienst.
De omzet van de totale zorg is 79 miljard euro per jaar en in deze sector werkt dertien procent van de beroepsbevolking. Volgens zorgadviseur dr. ir. Hans Hoek is het idee dat de zorg uit collectieve middelen wordt gefinancierd onzin: 81 procent (64 miljard euro) komt uit betalingen van de individuele burger via verzekeringspremies en eigen bijdragen. De rest wordt uit belastingen betaald. Samen met vier miljard inkomenssteun (zorgtoeslag) betaalt de overheid vijftien miljard aan de zorg. Hoek pleit ervoor om de zorg te zien als een belangrijke banenmotor met een sterke consumentenvraag en niet als een troosteloze publieke kostenpost.