Stel, er is één plek op de intensive care en er zijn twee acute patiënten. Wie wordt kunstmatig beademend, wie valt af? Het antwoord lijkt logisch: jong gaat voor oud en zorgverleners krijgen altijd voorrang. Maar als het nou twee zorgverleners of twee pubers of twee bejaarden zijn? Of de één is je trouwe buurman, de ander een onbekende? Of de een politicus en de ander een schoonmaker? Ga je dan op de klok kijken wie er net iets eerder is binnengebracht? Loten?
Deze harde keuzes over leven en dood worden op dit moment gemaakt in landen als Italië en Amerika waar de ziekenhuizen zo zijn overspoeld met coronapatiënten dat de capaciteit het aanbod niet meer aankan. Triage – patiënten in een crisissituatie sorteren op een levensreddende behandeling – is ook voor Nederland niet langer hypothetisch. De coronapiek moet nog komen, waarbij dan ‘mogelijk code zwart zou kunnen gaan gelden’ – het wordt voorzichtig geformuleerd – en het draaiboek pandemie in werking treedt. Volgens dit draaiboek, dat de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care op 16 maart heeft opgesteld, vindt er dan triage plaats. Dat gebeurt op basis van het (ingeschatte) grootste voordeel van een ic-behandeling voor een individuele patiënt. De artsenfederatie knmg heeft haar eigen draaiboek op 3 april voorgelegd aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd met het verzoek hierover in gesprek te gaan met andere artsenorganisaties en belanghebbenden.
‘Triage is een schrikbeeld, iedere arts wil voor zijn eigen patiënten staan – daarom zijn we allemaal dit werk gaan doen. Dat wordt ons dan ontnomen’, zegt Rozemarijn van Bruchem-Visser, internist ouderengeneeskunde en voorzitter van het team ‘ethische kwesties Covid’ van het Erasmus MC. ‘Ik wil me nu niet laten afleiden door dit vreselijke scenario en strijdbaar blijven. We hebben ons hele systeem erop ingericht om die fase te voorkomen. Ic’s zijn opgeschaald, andere specialistische zorg is afgeschaald. Binnen alle afdelingen kijken we hoe we aangepast aan de nieuwe realiteit capaciteit en middelen benutten. Nooit eerder hebben we zó flexibel moeten werken.’
Het is alle hens aan dek, zegt Mathilde Slabbekoorn, intensivist en hoofd Outbreak Management Team in het Haaglanden Medisch Centrum. ‘Alles draait om gespecialiseerde handen aan het bed. Het is loodzwaar werk voor het verplegend personeel en de artsen. Wij zitten er bovenop, voor ons is iedere patiënt een uniek persoon, geen cijfer.’
In de hoop dat triage straks niet nodig is, vertrouwen ze op een aanpak waar de Nederlandse gezondheidszorg uniek in is: artsen gaan altijd al het gesprek aan met patiënt en familieleden over of een ic-opname wel of geen zin heeft. ‘Daarin verschillen we met andere Europese landen. In bijvoorbeeld Italië en Duitsland nemen ze mensen hoe dan ook op de ic op, los van de vraag welk effect dit heeft op de levensverwachting en de kwaliteit ervan. Wij maken een moeilijke beslissing wel bespreekbaar’, zegt Slabbekoorn.
De discussie over deze benadering werd begin jaren negentig aangezwengeld door het rapport over keuzes in de zorg van een commissie onder leiding van hoogleraar Arend Jan Dunning. De laatste jaren zette onder meer Marcel Levi als medisch directeur van het amc dit onderwerp verder op scherp. Artsen moeten het volgens hem aandurven om niet tot het uiterste door te behandelen en het gesprek aangaan met patiënten en hun familie of een ziekenhuisopname of behandeling nog zinvol is als iemand terminaal is. Soms is tijd rekken goed, soms niet. ‘Als je rustig uitlegt wat de kansen zijn, zijn mensen daar opgelucht over. Ze hebben vaak een reëel beeld en kunnen goed meedenken over wat ze willen. Dat proces wordt goed begeleid. Artsen zijn dus gewend om moeilijke keuzes bespreekbaar te maken’, zegt Slabbekoorn. ‘Dat heeft niks met geld te maken, maar met kwaliteit van leven.’
Het begrip ‘zinnige zorg’ is gangbaar in de ouderenzorg en ook bij specialismen zoals oncologie. Maar ‘zinnig’ vindt Van Bruchem-Visser een lastig woord, het is volgens haar eerder: kansrijk of kansloos. Is de behandeling nog wel of niet goed voor die ene patiënt? Er zo tegen aankijken komt nu van pas in deze crisis. ‘We zien beelden in de media van volle ziekenhuizen, maar verreweg de meerderheid overlijdt thuis, in familiekring’, aldus Slabbekoorn. ‘En daar gaan meerdere beslissingsmomenten aan vooraf.’
Van Bruchem-Visser: ‘Als een huisarts of een specialist ouderengeneeskunde van een verpleeghuis belt over een coronapatiënt, wordt samen besproken wat er speelt en kijken we of een opname in het ziekenhuis nodig is. Het gros van de gevallen verloopt mild, ze komen niet op de ic, maar zijn lang ziek met een fors revalidatietraject. Deze patiënten liggen op gewone afdelingen en die krijgen tegen de benauwdheid onder meer zuurstof met bijvoorbeeld een masker. In de ernstige gevallen zijn patiënten echt heel erg ziek; ze liggen lang aan de beademing en met een ligtijd van gemiddeld ten minste drie weken. Gaat de genezing niet vooruit, dan wordt bepaald of verdere beademing nog kans heeft. Is dat niet het geval, dan doen we aan symptoombestrijding, bij dit ziektebeeld vooral van benauwdheid en pijn. Of palliatieve thuiszorg, hoewel het in de huidige situatie geen sinecure is om dat goed te regelen. Bijna onmogelijk.’
Ze zegt dat niet iedereen die beslissing accepteert. ‘Je probeert het besluit goed uit te leggen en dat je het hebt overlegd met collega’s. Maar soms gaat de familie van de patiënt niet overstag. Ze worden boos, vinden dat hun vader of moeder recht heeft op die ic-plek. Dan word ik nog duidelijker: ik zeg hun dat ik achter de patiënt sta en die heeft geen baat bij behandeling. Er wordt rond het ziekbed soms zoveel ruziegemaakt dat er geen ruimte is voor verdriet, een houding die past in het idee dat alles maakbaar is en de eindigheid van het leven moeilijk is te aanvaarden.’
Maar ook het huidige, aangescherpte ‘keuzemenu’ verglijdt naar gelang de druk op personeel en medische materieel toeneemt. Als code zwart ingaat, zal er veel strenger geselecteerd worden en dat brengt ethische dilemma’s met zich mee. Op sociale media heeft iedereen alvast zijn mening klaar. ‘De hakken worden nu al in het zand gezet. “Hoe artsen het in hun arrogante kop halen om keuzes te maken over leven en dood.” Of: “We stappen elke dag op onze fiets om zo veel mogelijk mensen niet meer te reanimeren.” Maar we doen ons best zo eerlijk mogelijk mee te denken met de patiënt en diens familie’, zegt Van Bruchem-Visser.
Het besluit om over te gaan op triage – als laatste redmiddel – neemt de minister van Volksgezondheid samen met de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Artsen vellen dan niet willekeurig op eigen houtje een oordeel over een patiënt, maar het gebeurt in samenspraak met een triageteam. Dit geldt voor de situatie dat medische criteria niet meer kunnen selecteren tussen patiënten, er zijn er meer die gebaat zijn bij een ic-behandeling dan dat er plekken zijn. Alle ziekenhuizen houden zich dan aan de landelijk uniforme richtlijnen waarbij rechtvaardigheid geldt als een leidend principe bij het schiften van patiënten voor een ic-opname.
Tegen rechtvaardigheid kan in zo’n situatie op verschillende manieren aangekeken worden. De eerste is niet meer alleen kijken óf iemand baat heeft bij behandeling, maar ook wíe er het meeste baat bij heeft. Andere vragen zijn: mag maatschappelijke positie een rol spelen? Is first come, first serve eerlijk? Hebben zorgmedewerkers prioriteit? In deze crisis is gespecialiseerd personeel immers van doorslaggevende betekenis. Personeelstekort is sowieso al langer een enorm probleem in de zorg. Een Amerikaanse ethicus pleitte in The New England Journal of Medicine ervoor om hun voorrang te verlenen. ‘Niet omdat we ze meer waard vinden, maar omdat we ze nodig hebben.’
‘Ja, maar ic-behandeling en de revalidatie daarna duurt zo lang dat het nuttigheidsbeginsel voor zorgverleners nu niet op gaat’, zegt Suzanne van de Vathorst, bijzonder hoogleraar aan het Amsterdam UMC en universitair hoofddocent medische ethiek aan het Erasmus MC. Sinds twee weken is zij lid van het team ‘ethische kwesties Covid’ in dat ziekenhuis. ‘Bij het opstellen van selectiecriteria kijk je altijd vanuit algemene ethische principes naar de specifieke omstandigheden. Klassieke triage is onder Napoleon beschreven voor keuzes die gemaakt moeten worden op de slagvelden. In die situatie geldt bijvoorbeeld het volgende dilemma: als een legerdokter en een soldaat tegelijk een bloedtransfusie nodig hebben en er is niet genoeg bloed, dan heeft de arts altijd voorrang. Die knapt snel op en kan weer soldaten behandelen. Een pandemie is een totaal andere situatie met andere keuzes.’
Voor deze pandemie weegt bij selectie voor ic-opname als criterium de leeftijd. Daar kun je ethisch verschillend tegen aankijken, vindt Van de Vathorst. ‘Een argument daarvoor is het idee dat de opbrengsten gemaximaliseerd worden, dus een economisch beginsel. Een ander argument is het principe van “fair innings” – een begrip uit de medische ethiek dat betekent dat iedereen een gelijke kans moet krijgen om oud te worden. We gunnen iedereen een lang leven, en wie al lang leeft, heeft zijn portie gehad. Niet dat je vindt dat diens leven er niet meer toe doet. Maar áls er zulke schaarste is, zul je érgens op moeten kiezen. Dan is jong versus oud eerlijk. Veel mensen vinden dit intuïtief ook zo. Daarnaast is alle andere zorg afgeschaald en dat heeft ook gevolgen. Zorgverleners voelen zich hier ongelukkig onder, omdat ze niet iedereen optimale zorg kunnen bieden. Wel voldoende zorg, maar met een ondergrens, en straks wellicht daaronder.’
Die ondergrens proberen specialisten te bewaken, nu er op electieve (niet-acute) consulten, operaties en behandelingen een rem zit. Dat betekent ook voor hen sorteren van patiënten. Een baby met een hartafwijking en een goede prognose wordt later geopereerd. Een kankerpatiënt gaat niet naar het ziekenhuis voor therapie omdat hij daar corona op kan lopen. Iemand met bloed in de ontlasting stelt het bezoek aan een specialist uit. Later zal blijken of het vooruitschuiven van zorg vitaal uitpakt – ook dat is een vorm van triage. Net als het stilleggen van de economie een harde keuze is geweest waarvan de schade niet is te overzien. Mensen die failliet gaan, depressief worden, in de ziektewet belanden.
Vooralsnog geldt: vertraging van de verspreiding van het virus en kijken wie baat heeft bij opname, ook al gebeurt dat inmiddels niet meer op basis van goede zorg alleen. ‘Wat nu kan, wil je over drie weken ook kunnen bieden. Daarom zijn zoveel inspanningen gericht op het voorkomen van schaarste’, zegt Van de Vathorst. ‘Als dat niet meer handhaafbaar is, vrees ik dat loting voor een ic-bed een optie is. Dat is nu ondenkbaar.’