Wie minder verdient, overlijdt nog altijd eerder

Nederland is sinds de jaren tachtig gezonder geworden. Maar nog steeds staan laagopgeleiden er wat gezondheid betreft slechter voor dan hoopopgeleiden. En die kloof zal eerder groter dan kleiner worden.

Preventie is het stiefkind binnen het Nederlandse gezondheidsbeleid © Martin Parr / Magnum / HH

‘Wat kunnen artsen verpleegkundigen en andere beroepsbeoefenaars binnen en buiten de jeugdgezondheidszorg doen aan de oorzaken van de minder goede gezondheidssituatie van de minder welgestelden, de minder bedeelden?’ vraagt jeugdarts Flora van Laar zich af in haar bijdrage in het Tijdschrift voor Sociale Gezondheidszorg. Ze komt zelf met een antwoord: ‘Naar mijn mening niets.’

Van Laar schrijft in 1984. Ze verwijst naar de resultaten van het ‘Vergelijkend Buurtonderzoek Amsterdam’, dat de Amsterdamse Gemeentelijke Geneeskundige en Gezondheidsdienst drie jaar eerder heeft gepubliceerd. Onderwerp van onderzoek vormen de sterfteverschillen tussen de bewoners van verschillende stadswijken. Dat deze tussen arme en rijke buurten sterk verschillen was al sinds eind negentiende eeuw bekend. Maar in de naoorlogse decennia is de overtuiging ontstaan dat de welvaartsexplosie, de opkomende verzorgingsstaat en de vrije toegang tot gezondheidszorg deze verschillen als vanzelf zullen opheffen.

Het Amsterdamse buurtonderzoek maakt een wreed einde aan die illusie. In de stad waar Samuel Sarphati al een eeuw eerder de link legde tussen armoedebestrijding en het verbeteren van de gezondheid kent de volkse Jordaan een twee keer zo hoog sterftecijfer als de rijke Apollobuurt. De onderzoeksresultaten zorgen landelijk voor hernieuwde belangstelling voor sociaal-economische gezondheidsverschillen. In andere welvarende landen uiten wetenschappers eveneens hun zorgen. ‘Vrije toegang tot uitgebreide zorg is op zichzelf geen garantie voor gelijkmatige dienstverlening of gelijkheid van opbrengsten’, concludeert de Amerikaanse socioloog Morris David Morris al in 1979.

Toch slaakt Floor van Laar geen wanhoopskreet, integendeel. Ze roept op tot een gerichte benadering van de meest kwetsbare groepen, allochtonen en armeren, met ‘oog voor hun gewoonten en gebruiken’. Zo kunnen zorgverleners proberen ‘de gevolgen van ongunstige economische of sociale oorzaken te voorkomen of verminderen’. Het bestrijden van de oorzaken zélf, zoals armoede en slechte leefomstandigheden, betoogt Van Laar, is een overheidstaak.

‘Hoe voorkomen we dat we over tien jaar in net zo’n zaaltje zitten en tegen elkaar zeggen: “Goed rapport, jammer dat er bar weinig van terecht is gekomen?”’ De vraag klinkt in de volle Wandelgangerzaal van Nieuwspoort. Het is augustus 2018 en staatssecretaris Paul Blokhuis heeft net de beleidsbrief ‘Van verschil naar potentieel’ van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid ontvangen, het resultaat van onderzoek naar vier decennia beleid om de gezondheidsverschillen in Nederland te verkleinen.

Op het moment dat de vraag wordt gesteld is de staatssecretaris zelf alweer vertrokken. Op naar het zoveelste overleg tussen partijen uit onderwijs, sport, gezondheidszorg en bedrijfsleven, die samen tot een Nationaal Preventieakkoord moeten komen. Het convenant moet het kroonstuk op de ambtsperiode van Blokhuis worden. De beleidsbrief van de wrr, waarin de raad pleit voor een overheid die zich actief opstelt en het beleid richt op de bevolkingsgroepen met het hoogste potentieel – lees: gezondheidsrisico – komt dan ook als een welkome steun in de rug. Karien Stronks, een van de vier panelleden tegenover de zaal vol beleidsmakers, wetenschappers en medici, tikt op het rapport: ‘We moeten dit gewoon gaan doen.’ Dat klinkt eenvoudig, maar is dat allerminst. De epidemiologe kan het weten. Stronks was in 2001 coördinator van de onderzoekscommissie-Albeda, die concludeerde dat de gezondheidsverschillen in de twintig jaar daarvoor waren toegenomen. Terwijl het verkleinen van die verschillen al sinds de jaren tachtig een vaste plek had in ieder beleidsstuk over preventie. Het advies luidde: actief overheidsbeleid, gericht op de groepen met de slechtste gezondheid, laagopgeleiden en migranten.

Weer twintig jaar later echoot de wrr deze boodschap, al is er met de focus op gezondheidspotentieel in plaats van -verschil voor een positief frame gekozen. Bewust, volgens hoofdonderzoeker Marianne de Visser, ‘want er is ook een hoop bereikt’. Nederland is sinds de jaren tachtig gezonder geworden, de gemiddelde levensverwachting nam toe. Maar Nederland is niet gelijker geworden. Nog steeds overlijden laagopgeleiden gemiddeld zeven jaar eerder dan hoopopgeleiden en ervaart de eerste groep achttien jaar eerder gezondheidsproblemen. Zonder beleidswijziging wordt deze kloof in de toekomst eerder groter dan kleiner, becijferde het rivm in juli 2018.

Het verklaart de scepsis bij een deel van de toehoorders in Nieuwspoort. Niet jegens Blokhuis, die ambitie toont, maar jegens de politieke haalbaarheid ervan. Panellid Eric van der Burgh, de vvd-wethouder Volksgezondheid die internationaal lof kreeg voor het effectieve Amsterdamse obesitasbeleid, kent de tegenwerking uit de eigen gelederen: ‘Ik denk dat de staatssecretaris heus wel stevige maatregelen wil, de vraag is of hij die langs de vvd en het cda krijgt.’

Alle nota’s, beleidsstukken en opgetuigde commissies ten spijt was preventie in de afgelopen vier decennia steevast het stiefkind binnen het gezondheidsbeleid. Alleen roken, nog altijd de belangrijkste doodsoorzaak, werd sinds de eeuwwisseling beleidsmatig teruggedrongen. Een combinatie van voorlichting, accijnsverhogingen, het rookverbod in de openbare ruimte en het terugdringen van verkooppunten zorgde voor een forse daling van het aantal rokers.

Wel zijn het hoogopgeleiden die het meest profiteren van de generieke maatregelen. Het overgewicht neemt echter schrikbarend snel toe. Inmiddels is meer dan de helft van de volwassen Nederlanders te zwaar. Blijven effectieve maatregelen uit, dan geldt dat over twintig jaar voor twee derde. Zowel verleden als heden biedt weinig ruimte voor optimisme. De levensmiddelensector is nauwelijks gereguleerd, voor iedere groentewinkel heeft Nederland vier snackbars en er worden jaarlijks ruim 7200 maagverkleiningsoperaties uitgevoerd, een verdrievoudiging ten opzichte van 2010.

Tatjana Almuli is 21 wanneer ze, in het gezelschap van een goede vriendin, in het Slotervaart-ziekenhuis met een arts afspreekt om te praten over een maagverkleining. Van kinds af aan worstelt ze met haar gewicht. Op het moment dat Tatjana het ziekenhuis binnenstapt heeft ze een bmi van ruim boven de 40. Het hele idee van een maagverkleining staat haar tegen, maar dat afvallen absoluut noodzakelijk is, weet de Amsterdamse als geen ander.

Tijdens het consult richt de arts zich vooral tot haar vriendin. Tatjana is gespreksonderwerp, maar geen gesprekspartner. In de momenten dat hij wél met haar praat, schetst hij haar toekomst: ‘Dat ik eindelijk weer zou kunnen sporten, een sociaal leven zou hebben. Alles zou veranderen, alsof ik er nu niet zou mogen zijn.’ Dat is volgens haar typerend voor hoe er over dik zijn wordt gedacht. ‘Niet de oorzaken ervan, maar het overgewicht geldt als het probleem. Dik zijn is je eigen schuld, terwijl je niet wordt beschouwd als een reëel deel van de oplossing.’

Van de maagverkleining ziet ze af. Wel neemt ze deel aan het rtl-programma Obese, de enige manier waarop ze het lange traject van sporten, voorlichting en aanpassingen in leefstijl en voeding financieel voor elkaar kan boksen. Ze valt 56 kilo af. Dan laat haar lijf haar in de steek. De combinatie van een rigoureus trainingsschema en enorme gewichtsverandering leidt tot een sterk verhoogd cortisolgehalte. Verder afvallen blijkt niet alleen onmogelijk, maar ook gevaarlijk. Ook psychisch krijgt Tatjana een klap: ‘Ik verbond mijn hele zelfvertrouwen aan het aantal kilo’s dat ik afviel. Als ik eenmaal dun was, dan zou ik mezelf weer volledig kunnen accepteren.’

Inmiddels is Tatjana 27 en spreekt ze voor haar te verschijnen boek Knap voor een dik meisje met tientallen vrouwen met overgewicht, diëtisten en psychologen. Dit jaar ontdekten artsen van het Erasmus MC een genetische afwijking, een receptordefect dat zorgt voor een verhoogd hongergevoel, verminderde verzadiging en slechtere verbranding. Achteraf blijkt deze genafwijking haar poging om als jonge twintiger nog verder af te vallen mede in de weg te hebben gestaan.

In Amsterdam worden bij specifieke scholen frisdrank uit de lunch- trommel geweerd en verjaardagstraktaties verboden

Tatjana sport minstens vier dagen per week en let bij iedere maaltijd minutieus op wat ze eet. Brood zorgt vrijwel direct voor gewichtstoename. Wie na fors overgewicht sterk afvalt, merkt daar levenslang onomkeerbare gevolgen van: orgaanproblemen, een sterkere productie van hongerhormonen en een verstoorde stofwisseling. Een volwassene met een bmi van boven de 40 heeft na succesvol afvallen met dieet en sporten een kans van 1 op 677 om op gewicht te blijven.

De oorzaken van overgewicht vormen een complexe kluwen. Overgewicht bij de moeder tijdens de zwangerschap is de belangrijkste risicofactor voor overgewicht bij het kind. Veel mensen hebben van kinds af een verstoorde relatie met eten. Zo ook Tatjana, die als zestienjarige haar moeder verloor en voor wie eten troost bood. Maar ook in een gewone gezinssituatie eten kinderen wat ouders op tafel zetten en meegeven naar school. Een eenzijdig of overmatig voedingspatroon in de jonge jaren is bepalend voor iemands impulsbeheersing bij voedselprikkels, waaraan een individu in een westers land zo’n tweehonderd keer per dag blootstaat.

Het maatschappelijk debat zou dan ook, juist vanuit het geloof in zelfbeschikking en verantwoordelijkheid voor de eigen leefstijl, mét in plaats van over mensen met overgewicht moeten worden gevoerd, zegt Tatjana. ‘Anderen hoeven het allerminst voor me te doen, maar de oorzaken zijn complex en vragen dus ook om een complexe oplossing. Het puur afschuiven op eigen schuld is veel te simplistisch.’

Dat wijk, gezin en directe omgeving waarin iemand geboren wordt en opgroeit grote invloed hebben op iemands gezondheid is allerminst nieuwe kennis. Dat was het ook niet toen jeugdarts Floor van Laar de overheid 34 jaar geleden opriep die omstandigheden te verbeteren voor de meest kwetsbare groepen. ‘De wetenschap is verdiept, maar in grote lijnen leerde ik dit al tijdens mijn opleiding’, zegt hoogleraar voeding en gezondheid Jaap Seidell op zijn kantoor aan de Vrije Universiteit. Seidell staat als wetenschappelijk klankbord Eric van der Burgh bij, voorzitter aan de overlegtafel overgewicht. In samenspraak met staatssecretaris Blokhuis is vooraf aan de gesprekken de doelstelling bepaald: in 2040 heeft minder dan 38 procent van de Nederlanders overgewicht. Ambitieus, zeker omdat Rutte II niet hoger mikte dan het voorkomen van verdere stijging – en faalde.

Blokhuis en Van der Burgh trachten op dat moment in rondetafelgesprekken met vijftien partijen een pakket aan maatregelen uit te hameren dat wel afdoende is. Wat daarvoor nodig is, is volgens Seidell bekend: een combinatie van zachte maatregelen als voorlichting, gecombineerd met harde maatregelen als een vet- en suikertaks. Stick and carrot. Bij de kwetsbaarste groepen valt de meeste gezondheidswinst te behalen en juist bij mensen met een kleine portemonnee kunnen financiële maatregelen het grootste verschil maken. Als ongezond moeilijker betaalbaar wordt, wordt gezond aantrekkelijker. Middelbare-schooleconomie.

Maar zulk actief beleid vloekt met de terugtredende beweging die de Nederlandse overheid de afgelopen decennia heeft gemaakt. Overheidsingrijpen wordt gezien als bemoeienis en daar is de politiek wars van. Zeker onder minister Edith Schippers, met haar zelfverklaarde hekel aan ‘betutteling’, kreeg Seidell geen voet aan de grond. ‘Meneer Seidell, zei ze dan, ik heb het de mensen op straat gevraagd: “Wilt u betutteld worden?” Nou’, smaalt de hoogleraar, ‘je mag raden naar het antwoord.’ Liever laat de politiek het, naar goed poldergebruik, over aan de consument en het bedrijfsleven. De consument kan kiezen, maar binnen een beperkte marge. Wanneer het om consumptiegoederen gaat, is het aanbod vaak meer sturend dan de vraag. De indeling van de supermarkt bepaalt voor zeventig tot tachtig procent ons dieet, en welke producten daar liggen en voor welke prijs is het resultaat van concurrentie tussen multinationals. ‘Dus zie je dat de suikerprijzen al veertig jaar dalen terwijl de fruitprijzen al veertig jaar stijgen’, weet Seidell.

Die drang tot polderen geeft het bedrijfsleven een duidelijk voordeel aan de Haagse tekentafels. Zowel de levensmiddelenindustrie als de horeca is daar goed vertegenwoordigd. De Koninklijke Horeca Nederland, de Vereniging Nederlandse Catering Organisaties, het Centraal Bureau Levensmiddelenhandel en de Federatie Nederlandse Levensmiddelen Industrie schuiven in 2018 allemaal aan bij de preventietafel overgewicht. Omdat er in de geest van een ‘breed maatschappelijk draagvlak’ maatregelen unaniem moeten worden gesteund, bepaalt het bedrijfsleven het gesprekstempo.

De levensmiddelensector behoort samen met de tabaks-, alcohol-, wapen-, auto- en farmaceutische industrie tot de bedrijfstakken die door de Amerikaanse hoogleraar Nicolaas Freudenberg worden aangemerkt als industrieën met de meeste invloed op de publieke gezondheid. Met zijn boek Legaal maar fataal uit 2014 kreeg hij wereldwijd de handen van medici, wetenschappers en beleidsmakers op elkaar. Freudenberg wijst op de verrassende overeenkomsten in de lobby- en marketingstrategieën van de grote industrieën, met winstmaximalisatie als doel.

De strategieën waarmee de multinationals zowel beleidsmakers als consumenten in een houdgreep houden, draaien om een achttal kernopvattingen: onze gezondheid wordt bepaald door onze leefstijl en is daarmee onze eigen verantwoordelijkheid, bedrijven produceren waar de consument om vraagt, voorlichting is dé manier om de consument de juiste keuze te laten maken, de overheid is niet de oplossing maar het probleem, marktwerking en zelfregulering werken beter dan overheidssturing, vrijhandel werkt optimaal voor zowel bedrijf als consument, kritiek op het bedrijfsleven bedreigt de economische positie van het land en het stimuleren van consumptie is essentieel voor economische groei en welvaart.

Dat de opvattingen alledaags aandoen is logisch, stelt Freudenberg. Ze zijn geënt op typisch westerse waarden als individualisme, onafhankelijkheid en een daaruit voortvloeiend wantrouwen voor overheidsingrijpen. Freudenberg spreekt dan ook van een ideologie: het industrieel-consumptief complex. Sinds de jaren zeventig, met de opkomst van multinationals en een tanende overheidsinvloed, hebben de grote industrieën deze opvattingen door middel van marketing en lobby met ons denken vervlochten en onze leefomgeving erop ingericht. Dat klinkt alarmistisch, maar in de reclameslogans van ’s werelds grootste multinationals uit recente jaren – Have it your way (Burger King), I’m loving it (McDonald’s), Don’t be a maybe, be Marlboro (Philip Morris International) – klinken het individualisme en de onafhankelijkheid terug waar Freudenberg op wijst.

Op iedere groentewinkel telt Nederland vier snackbars © Martin Parr / Magnum / HH

In 2015 uitgelekte documenten van Coca-Cola Europe maken de lobbyprioriteiten van de frisdrankgigant duidelijk. In een Powerpoint-slide staan tegen de vijftig wetsveranderingen die de lidstaten van de Europese Unie op dat moment overwegen, gerangschikt naar businessimpact en de aannemelijkheid dat de maatregel er komt. Tegen maatregelen die op beide criteria hoog scoren moet worden ‘teruggevochten’. Van maatregelen met een hoge businessimpact moet de tegenwerking worden ‘voorbereid’, de overgebleven groep wordt ‘gemonitord’. Maatregelen als gezondheidslabels, reclamerestricties en een verbod op kindermarketing dienen te worden vertraagd, verzacht of het liefst voorkomen.

Coca-Cola, dat in 2011 al het EU-voorzitterschap van Polen sponsorde, doet dat nu voor Roemenië, dat vanaf januari dit jaar zes maanden de hamer in handen heeft. Nederland liet de eigen kandidatuur financieren door onder meer Heineken en Philips, maar de timing van Coca-Cola zorgt nu voor scheve gezichten in Brussel. In het halve jaar dat Roemenië het Europarlement voorzit, debatteren de parlementariërs over gezondheidslabels en voedingsrichtlijnen en halen mogelijk ook suikertaks en restricties kindermarketing de agenda.

In Nederland zetelt Coca-Cola European Partners naast Unilever, Mars en Bavaria in het bestuur van de Federatie Nederlandse Levensmiddelen Industrie, deelnemer aan de rondetafelgesprekken. De brancheorganisatie stak een stok in het wiel op het moment dat de vet- of suikertaks werd genoemd. Bij wijze van compromis wordt light-frisdrank goedkoper. Gunstig voor frisdrankgigant Coca-Cola, die de kritische consument toch al een switch naar lightproducten zag maken. Ook promoot de fabrikant de ‘betere keuze’ in schoolkantines door scholieren combideals aan te bieden: een broodje met een blikje Coca-Cola zero.

Het gros van de zestig procent Nederlanders met overgewicht in 2040 zal laagopgeleid zijn

Belastingmaatregelen hebben aantoonbare invloed op koopgedrag en vormen daarmee automatisch een bedreiging voor het bedrijfsleven. De industrie stuurt dan ook aan op voorlichting, waar ze dan ook graag financieel aan bijdraagt. Een geïnformeerde consument maakt immers de verstandige keuze. Wie dat niet doet, heeft de gevolgen aan zichzelf te danken. De beperkte overheidsbudgetten voor voorlichting vallen vervolgens in het niet bij de marketing van het bedrijfsleven. Na Proctor & Gamble en Samsung had Nestlé in 2017 wereldwijd met 9,2 miljard dollar de derde grootste marketinguitgaven, gevolgd door Unilever met 8,6 miljard.

Daarnaast draagt de levensmiddelenindustrie graag bij aan sportprogramma’s. In Nederland zijn Unilever, Friesland Campina en Coca-Cola verbonden aan de overheidscampagne Jongeren op Gezond Gewicht (jogg) en de frisdrankmultinational is ook nog sponsor van het Jeugdsportfonds. Het oogt sympathiek, een fabrikant die de gevolgen van de eigen producten aanpakt, maar tegelijk voedt dit de boodschap dat de consument zelf eindverantwoordelijk is voor de eigen gezondheid. Sporten is een oplossing voor overgewicht, wie te zwaar is heeft dat te danken aan het eigen gebrek aan sportdiscipline.

Deze dubbelzinnigheid maakt dat Nicolaas Freudenberg Coca-Cola omschrijft als Siamese tweeling, met enerzijds de maatschappelijk betrokken ‘Citizen Coke’ en anderzijds de op winst beluste ‘Killer Coke’, waarbij beide helften elkaar in leven houden.

Door de bal bij de consument te leggen vermijdt de industrie zwaardere en verplichtende maatregelen. Recente kabinetten stuurden steevast aan op zelfregulering, onder het mom van het idee dat een vrije markt ook per definitie een eerlijke markt is, waar de vraag het aanbod bepaalt. Stimulering van consumptie is van essentieel belang voor economische groei en welvaart en bedrijven produceren nu eenmaal producten waar de klant om vraagt.

Bedrijven zoeken hierbij in toenemende mate steun bij de wetenschap. Coca-Cola, trouw sponsor van de Olympische Spelen, financierde in 2015 onderzoek dat zou aantonen dat lichamelijke inspanning een effectievere afvalmethode zou zijn dan een verminderde suikerinname. Bierbrouwers hebben met het Kennisinstituut Bier een eigen wetenschappelijk platform opgetuigd. De in de Suiker Unie verenigde suikerproducenten doen via het Kennisinstituut Suiker eigen onderzoek naar ‘suiker in relatie tot voeding en gezondheid’.

Wie betaalt bepaalt misschien niet direct de onderzoeksuitkomst, maar wel welk onderzoek wordt uitgevoerd. Uit een door NRC Handelsblad onder Nederlandse wetenschappers gehouden enquête bleek in 2018 dat 62 procent van de deelnemers zich zorgen maakt over de groeiende afhankelijkheid van externe financiers. Fundamenteel onderzoek kan niet meer worden gedaan en sommige wetenschappers doen aan zelfcensuur om geen geldschieters te verliezen.

Wetenschappelijke verdeeldheid over een beleidsmaatregel is bovendien bruikbaar voor lobbyisten. Sinds begin deze eeuw ligt de nadruk bij de overheid sterk op bewijs gedreven beleid. Vanwege de complexiteit van het probleem werken veel preventiemaatregelen alleen in synergie met andere. Het stelt industrieën in staat om de effectiviteit van individuele maatregelen in twijfel te trekken, waardoor het totaalpakket aan maatregelen dat nodig is voor effectief beleid politiek onverkoopbaar wordt. Tegelijk wordt de consument geconfronteerd met een soort informatieschizofrenie, wat het maken van een geïnformeerde keuze in de weg staat.

Terwijl landelijk de strijd tegen overgewicht vastloopt in de overlegcultuur, kent Nederland lokaal wel succesverhalen. De Amsterdamse aanpak kan bijvoorbeeld al jaren rekenen op bewondering uit binnen- en buitenland. Het was dit succes dat maakte dat vvd’er Eric van der Burgh als voorzitter aanschoof bij de preventietafel overgewicht. Als wethouder Volksgezondheid schroefde hij in 2016 in samenwerking met de ggd de strijd tegen jeugdobesitas nog verder op, door voor ieder van de bijna tienduizend Amsterdamse kinderen die aan obesitas lijden een eigen centrale zorgverlener aan te stellen, in plaats van het gebruikelijke halfjaarlijkse spreekuur. Het Amsterdamse beleid is sterk interventionistisch, gericht op de meest kwetsbare groepen en maakt van leefstijl en gezondheid niet een persoonlijke, maar een collectieve verantwoordelijkheid door naast ouders ook scholen en sportverenigingen onderdeel te maken van het beleid. Maatregelen gaan soms zo ver als bij specifieke scholen frisdrank en sappen uit de lunchtrommel te weren en verjaardagstraktaties te verbieden.

In samenspraak met toenmalig ggd-directeur Paul van der Velpen besloot Eric van der Burgh een einde te maken aan de sponsorgelden van McDonald’s, Coca-Cola en Nestlé, die hun naam en bijbehorende advertenties verbonden aan de sportevenementen die de gemeente als onderdeel van het obesitasbeleid organiseerde. ‘Dat ging dan om bedragen van twintigduizend euro voor een basketballtoernooi’, blikt Van der Velpen terug. ‘Toen de gemeente besloot dat uit eigen zak te betalen, stribbelde de sportbond tegen. Op internationaal niveau bleken er dikke sponsorcontracten te liggen met de voedselindustrie.’ Waar de multinationals de deur worden gewezen, zoekt de gemeente op lokaal niveau juist graag de samenwerking met ondernemers. Bij het gezonde ondernemersnetwerk zijn naast supermarkten en zwembaden ook nemo en Artis aangesloten. In samenwerking met de ggd nemen ze maatregelen om de leefomgeving gezond te maken. Snoepautomaten worden verwijderd.

Het gaat met vallen en opstaan. Albert Heijn werkte mee aan een experiment met een gezonde kassa, waar de gebruikelijke Snickers werden ingeruild voor fruit, totdat bleek dat dit leidde tot een wekelijks omzetverlies van achthonderd euro per kassa. Een duidelijk bewijs van de invloed van impulsaankopen op ons eetgedrag. Tegelijk kon Ahold dit verlies niet dragen en trok de stekker uit het experiment. Het toont volgens Jaap Seidell zowel het groeiende bewustzijn bij de supermarkten over hun maatschappelijke rol als de commerciële grenzen aan dit beleid. De marketingafdeling luistert naar de collega’s van de responsible retail wanneer gezonde bedrijfsvoering winst – of dan toch in ieder geval geen verlies – betekent. ‘De bereidheid is er wel’, zegt Seidell, die het te makkelijk vindt om het bedrijfsleven in zijn geheel als boeman aan te wijzen, ‘maar verandering gaat heel geleidelijk.’

Het budget dat het college jaarlijks voor de aanpak van overgewicht reserveert ligt op 5,5 miljoen euro. Tussen 2012 en 2015 daalde het percentage kinderen met overgewicht, tegen de landelijke ontwikkeling in, van 21 procent naar 18,5 procent. Volgens Van der Velpen is het cruciaal dat opeenvolgende colleges het beleid blijven steunen. ‘Er is niet één maatregel voldoende om de obesitas-tsunami te keren. Je moet meerdere maatregelen tegelijk nemen, zoals je een dijkdoorbraak alleen kunt tegenhouden door veel zandzakken te storten.’

Na ruim een half jaar overleg presenteert Paul Blokhuis op vrijdag 23 november in Nieuwspoort het Nationaal Preventieakkoord. De gelekte plannen uit het akkoord kunnen in de weken voorafgaand aan de presentatie rekenen op kritiek uit zowel het bedrijfsleven – het woord betutteling valt vaak – als uit de medische wereld, dat het akkoord niet ver genoeg vindt gaan.

De doorberekening van het rivm van de definitieve versie ligt op 22 november op straat. Het instituut heeft de voorgestelde maatregelen afgewogen aan de ambitieuze doelstellingen en het akkoord te licht bevonden. De staatssecretaris houdt echter vast aan de doelstellingen voor 2040, het jaar waarin minder dan vijf procent van de volwassenen rookt, eenzelfde percentage te veel drinkt en minder dan 38 procent overgewicht heeft.

Tekenend is dat aan de overgewichtstafel veel minder is bereikt dan aan de tabakstafel, het enige preventiethema waarvan het rivm oordeelde dat de voorgestelde maatregelen bij maximale inspanning van de betrokken partijen wel tot de beoogde daling van het percentage rokers kunnen leiden. De tabaksindustrie werd, in lijn met internationale afspraken, van de onderhandelingstafel geweerd.

Op het gebied van overgewicht is het preventieakkoord geen geslaagd zandzakkenbeleid te noemen. Daarvoor ontbreekt het aan de inzet van harde, efficiënte middelen. Prijsverhogingen en aanbodsbeperkingen blijven uit, het bedrijfsleven krijgt veel ruimte voor zelfregulering en doet beloften de inhoud van de eigen producten aan te passen. Of dat tot de gewenste verbeteringen gaat leiden valt op basis van het verleden te betwijfelen.

Gezondere sport-, school- en bedrijfskantines, het gedeeltelijk beperken van kindermarketing en door de zorgverzekering vergoede hulp aan gezinnen met overgewichtsproblemen zijn goede maatregelen, maar het zijn er niet genoeg. ‘De stappen die nu worden gezet zijn te klein en bovendien gebeurt dit met de verkeerde partijen’, reageert Paul van der Velpen na de presentatie van het akkoord. ‘Dit zet ons op het verkeerde spoor.’

Het rivm voorspelt een stijging van het aantal Nederlanders met overgewicht naar zestig procent in 2040. Het gros van deze Nederlanders zal laagopgeleid zijn, terwijl hoger opgeleiden vermoedelijk opnieuw meer profiteren van de generieke maatregelen. De gezondheidskloof blijft daarmee een pijnlijk tastbare uiting van verschillen in opleiding en inkomen in Nederland.