Wie wil er nou nog een eigen praktijk?

Yoav Senft (38) noemt zichzelf ‘eigenlijk een klassieke huisarts’. ‘Ik wil mijn patiënten leren kennen en een langdurige band met ze opbouwen. Het maakt je een betere huisarts. Huisartsgeneeskunde is contextgeneeskunde: je kent niet alleen de patiënt, maar ook de wijk waarin hij leeft, je weet dat hij vijf jaar geleden een kind heeft verloren, je kent zijn werkomstandigheden. Want al die factoren spelen een rol in dit vak.’

Hoe belangrijk hij dit ook vindt, Senft heeft ervoor gekozen geen ‘klassieke’ te worden. Hij werkt al vijf jaar als waarnemer, een zzp-huisarts die zich laat inhuren in andermans praktijken. ‘Als je het heel nauw definieert, ben ik er om de brandjes te blussen. Maar zo zit ik niet in elkaar. Ik probeer me daarom zoveel mogelijk aan vaste praktijken te verbinden.’ Waarom hij niet ‘gewoon’ een eigen praktijk begint? ‘Ik worstel er al jaren mee. Ik wil het zo graag, maar het praktijkhouderschap wordt ons onmogelijk gemaakt. Ik durf de verantwoordelijkheid niet aan. Niet op deze manier.’

Slechts vier procent van de huisartsen in opleiding ziet een toekomst als ‘waarnemer’ voor zich, bleek uit een onderzoek van gezondheidszorg-onderzoeksbureau Nivel in 2021. De meesten willen een eigen praktijk (62 procent), of in vast dienstverband (34 procent). Maar de werkelijkheid dwingt ze die dromen bij te stellen: maar liefst twintig procent van de huisartsen werkte in 2019 als invaller, in 2010 was dit nog tien procent. Het aantal huisartsen met een eigen praktijk neemt al jaren af: van 84 procent in 2000 tot nog maar zestig procent in 2019, blijkt uit Nivel-cijfers. Daarnaast blijkt uit de registratiecijfers dat 138 jonge huisartsen (vijftig-min) vorig jaar met hun vak stopten, ter vergelijking: alle jaren ervoor was het aantal stoppers minder dan de helft.

Waarom bedanken steeds meer huisartsen voor de verantwoordelijkheden van het vak dat ze zo liefhebben? Onderzoekscollectief Spit sprak voor De Groene Amsterdammer uitgebreid met twintig huisartsen en hield een enquête onder 620 van hen. De werk-privébalans, zware nacht- en weekenddiensten, het tekort aan ondersteunend personeel, een almaar uitdijend takenpakket, hoge huisvestingskosten en problemen elders in de zorg doen huisartsen besluiten toch maar niet aan een eigen praktijk te beginnen, of ze overwegen zelfs het vak te verlaten. Ruim de helft van de huisartsen in de enquête zegt onder deze omstandigheden niet te weten of ze over vijftien jaar nog steeds huisarts zijn. Twaalf procent is tegen die tijd met pensioen, vijftien procent weet nog niet of het op deze manier door wil met het vak. En slechts twintig procent van de huisartsen denkt over vijftien jaar nog steeds huisarts te willen zijn.

Huisarts Martine Verwijs (50) startte drie jaar geleden wél haar eigen praktijk. Na twaalf jaar waarnemen was ze het zat om in praktijken van anderen te werken. ‘Tegen alle jonge artsen zou ik willen zeggen: doe het! Ik ben in die drie jaar veel gegroeid: als mens, als leidinggevende, als organisator, als dokter. Het is hartstikke leuk, een avontuur, echt niet zo erg als iedereen je doet geloven.’ Al moet ze er wel bij zeggen: ‘Mijn partner werkt in de financiële sector, hij helpt mij met de financiële bedrijfsvoering. En ik heb een goed team opgebouwd van praktijkmanager en praktijkondersteuners, dat is heel belangrijk.’

Het ‘avontuur’ hield ook in dat ze het eerste half jaar vaak thuis zat te huilen. ‘Waar ben ik in godsnaam aan begonnen? Ik werkte zeventig of tachtig uur per week, zag mijn kinderen amper nog. En nog steeds vind ik het af en toe best zwaar. Ineens hoorde ik bijvoorbeeld in de media dat de huisartsen de coronavaccins moesten gaan doen. Zoiets wordt zomaar over je uitgestort. Het heeft me veel weekenden gekost om protocollen te schrijven en een werkwijze uit te vinden. Waarnemers zien dat gebeuren, en worden daardoor afgeschrikt. Ze zien dat je als praktijkhouder in zo’n geval geen enkele keus hebt. Zo komt er van alles op ons af. De abortuspil moet laagdrempeliger? Doet de huisarts wel! Een tekort aan lijkschouwers? Laten we de huisarts vragen.’

Het is een frustratie die onder huisartsen breed gedeeld wordt. Ruim negentig procent van de huisartsen zegt vanwege capaciteitsproblemen elders in de zorg extra taken te krijgen waarvan de artsen het gevoel hebben dat ze daar onvoldoende op zijn toegerust, blijkt uit onze enquête. Geregeld nemen huisartsen het woord ‘afvoerputje’ in de mond als ze over zichzelf praten. Er zijn wachtlijsten in de ggz, de thuiszorg kampt met capaciteitsproblemen, er is in acute situaties vaak niet meteen een bed beschikbaar voor een oudere in een verpleeg- of verzorgingshuis. In al die situaties waarin de patiënt niet bij specialistische zorg terecht kan, blijft de huisarts verantwoordelijk.

Over de ggz bestaan de grootste zorgen. Ruim tachtig procent zegt vaak tot heel vaak verantwoordelijk te zijn voor patiënten met psychiatrische problemen waarvoor zij zeer weinig kunnen betekenen. Verwijs: ‘Er zat hier laatst een meneer bij mij op de bank in de wachtruimte die zei: “I’m going to kill myself.” Er viel niet met hem te praten, hij was duidelijk psychotisch. Ik belde de crisisdienst om te vragen of ze hem konden ophalen voor een spoedbeoordeling. Dat ging vanwege capaciteitsproblemen niet. De meneer moest zelf met de bus naar Haarlem komen. Dat ging natuurlijk nooit werken. Maar ondertussen zat hij bij mij, mensen werden onrustig en bang van hem. Toen heb ik hem samen met een assistente zelf maar met de auto naar de crisisdienst gebracht. Het was gevaarlijk, want in zijn paranoïde wanen dacht hij dat ik hem ontvoerde en wilde vermoorden. Maar wat moest ik anders? Tegelijkertijd kón ik helemaal niet weg, mijn wachtkamer zat vol patiënten.’

Toch gaat Verwijs nog steeds elke dag met frisse moed naar haar werk, vertelt ze monter. ‘Ik maak me grote zorgen over de toekomst van het vak, maar als ik alleen maar ga zitten klagen wil helemaal niemand meer praktijkhouder worden. Het heeft me wat tijd gekost, maar ik heb de afgelopen drie jaar heel goed geleerd mijn taken af te bakenen. Specialisten uit het ziekenhuis zijn nogal eens geneigd van alles bij ons over de schutting te flikkeren. Als een cardioloog een van mijn patiënten bloeddrukmedicijnen voorschrijft, stuurt hij de patiënt vervolgens naar mij door om te onderzoeken of het medicijn geen bijwerkingen geeft – terwijl hij de behandelend arts is en alleen hij de dosering kan aanpassen. Als waarnemer dacht ik: de cardioloog zegt het, dus ik moet het doen. Tegenwoordig zeg ik: “Het hoort bij jouw taken, doe het zelf maar!” Je moet jezelf een beetje beschermen.’

‘Als waarnemer zit je op rozen’, zegt Jooske van Lidth de Jeude (37). Anderhalf jaar geleden begon ze als waarnemend huisarts, ze werkt twee dagen bij een praktijk in Amsterdam-Noord, daarnaast heeft ze nog zeven andere praktijken waar ze regelmatig inspringt. ‘Ik ben zwanger, over een paar weken komt er een baby en daarna ga ik een half jaar met verlof. Ik ben zzp’er, dus dit is onbetaald. Maar mocht er daarna iets met mij of de baby zijn, dan bel ik mijn werkgever een maand van tevoren op en zeg ik: “Sorry, het wordt ’m toch niet.”’ Als praktijkhouder zou ze de grootste moeite moeten doen om haar afwezigheid tegen hoge tarieven op te vullen met invallers. Haar vriend kwam pas met een verrassend inzicht over het waarnemerschap, vertelt Van Lidth de Jeude. ‘Hij zei: “Realiseer je je wel dat je het als freelance huisarts echt voor het uitkiezen hebt? Welke andere baan, op zo’n hoog niveau, kun je nou twee dagen in de week doen, en dan weer drie of vijf?”’

Ruim negentig procent van de huisartsen in onze enquête geeft aan dat het te zwaar is om vijf dagen in de week huisarts te zijn. Een volledige werkweek komt voor huisartsen namelijk neer op gemiddeld 59 uur, blijkt uit onderzoek van Nivel. De meeste huisartsen werken daarom ‘parttime’, wat in huisartsenbegrippen neerkomt op gemiddeld 44 uur per week. ‘Als je jonge kinderen hebt of nog wil, denk je er wel drie keer over na om een praktijk te beginnen’, zegt Isabel van Hövell-Ullmann (37), waarnemend huisarts in Duiven. ‘Naast al die uren in je eigen praktijk moet je als praktijkhouder ook een hoop verplichte avond-, nacht- en weekenddiensten draaien op de huisartsenpost die je niet zelf kunt inplannen.’

Zelf ondervond Van Hövell-Ullmann al vroeg in haar carrière dat een dergelijk werkritme niet goed voor haar was. ‘Tijdens mijn opleiding tot huisarts maakte ik soms dagen van vijftien uur: eerst een dagdienst die om acht uur ’s ochtends begon, daarna nog een avonddienst op de huisartsenpost tot elf uur ’s avonds. En de volgende dag om acht uur weer de eerste patiënt in mijn eigen praktijk. Op een avond, toen ik om half twaalf naar huis reed, heb ik een auto-ongeluk veroorzaakt omdat ik achter het stuur in slaap was gevallen. Toen wist ik: dit kan niet, zo kun je geen patiëntenzorg leveren.’ Als waarnemer hoeft Van Hövell-Ullmann maar ongeveer tien verplichte avond- of nachtdiensten per jaar te draaien, en die kan ze zo inplannen dat ze er de volgende dag van kan uitrusten.

In een beschermde Facebook-groep voor huisartsen zoekt een praktijkhouder in Noord-Holland rond half februari een waarnemer voor Koningsdag: 139,95 euro per uur heeft de huisarts in kwestie ervoor over om die dag niet te hoeven werken. Achter deze uurprijs staat een emoticon: een feesttoeter die confetti verspreidt. 139,95 per uur, dat zijn wel stuntprijzen, laten de waarnemers die we spreken weten. Alleen tijdens feestdagen kun je zo’n uurtarief ‘binnenslepen’. Normaler zijn tarieven tussen de 65 en 75 euro per uur, al kan dat flink oplopen als het om een praktijk gaat in een buitengebied en zijn ook de avond-, nacht- en weekenddiensten op huisartsenposten – de zogenoemde anw-diensten – weer beter betaald. Zo krijgt een waarnemer 105 euro per uur voor een nachtdienst op de huisartsenpost in Amsterdam.

Waarnemers beseffen maar al te goed wat ze veroorzaken. ‘De wanhoop en ergernis van praktijkhouders zie ik terug op de platforms waar diensten worden aangeboden aan waarnemers’, vertelt Jooske van Lidth de Jeude. ‘Dan verschijnt er onder een post: “Is er dan echt helemaal niemand?” Of er worden op het laatste moment nog een paar tientjes bovenop gegooid.’ En dan is het de praktijkhouder die dat geld uit zijn eigen zak betaalt.

Het zorgvuldig opgebouwde systeem wankelt. Bijna veertig procent van de huisartsen die deelnam aan onze enquête gelooft niet dat de vaste huisarts zoals we die in Nederland al jaren kennen over tien jaar nog hebben. Dat heeft zeker met de tekorten te maken: binnen zes jaar gaat bijna dertig procent van de huisartsen met pensioen. Nu al zijn er regio’s waar er patiëntenstops zijn en mensen zonder huisarts zitten. Commerciële organisaties springen gretig op deze ontwikkeling in; ze nemen praktijken over van praktijkhouders die geen opvolger kunnen vinden en vullen die met waarnemers (al dan niet via videoverbinding).

Als Tomas Kok (37) zou willen, zou hij 24 uur per dag kunnen werken, zoveel vraag is er. Sinds zeven jaar werkt hij als waarnemend huisarts. ‘Die vaste huisarts gaat eraan. Die ontwikkeling is niet meer te stoppen’, zegt hij. Twee dagen in de week werkt hij bij een praktijk in het centrum van Amsterdam, daar werkt hij voor een huisarts met een goedlopende praktijk. De andere dagen vult hij in met losse diensten bij zo’n zeven verschillende praktijken. Of hij een eigen praktijk wil? ‘De praktijkhouders die ik ken worden er geen blijere dokters van’, zegt Kok. ‘Ik zie vooral veel stress. Je moet het vak wel echt heel leuk vinden, wil je dat allemaal aangaan. Het moet een soort roeping zijn en op die manier voel ik dat niet, er is meer in het leven dan werk.’

Door wel de stap naar het praktijkhouderschap te zetten zou hij onderdeel van de oplossing kunnen zijn. Maar schuldig naar ‘de zwoegende praktijkhouder’ voelt hij zich niet. ‘Wij als waarnemers kunnen er ook niks aan doen dat er overal tekorten zijn. Natuurlijk, ik kan ervoor kiezen om mijn identiteit als arts te versterken door een praktijk over te nemen en vijftig of zelfs zestig uur per week te gaan werken. Maar ik werk liever 36 uur, dat is als je het mij vraagt ook een volledige werkweek.’

De krenten uit de pap halen, dat is wat we als waarnemers door de grote tekorten zouden kunnen doen, vertelt waarnemer Van Lidth de Jeude. ‘Maar we zijn wel met zijn allen huisarts, met zijn allen hebben we de verantwoordelijkheid voor alle patiënten in Nederland, dat wordt weleens vergeten.’

‘Misschien ga ik wel yogalessen geven of coaching, dat heb ik al eens gedaan en dat vond ik leuk. Misschien kan ik in zo’n rol wel meer voor iemand betekenen dan nu, want nu ga ik eraan onderdoor.’

Lisa van Kuijk (35) zit aan de tafel van haar jarendertigwoning, ze is nog even huisarts. Per 1 juli stopt ze bij de praktijk waar ze sinds vijf jaar als vaste waarnemer aan is verbonden.

Vorige zomer nam ze de beslissing, vertelt Van Kuijk. ‘Ondanks de vakantieperiode was het hartstikke druk. En ik wist de hele tijd: we zijn gewoon met te weinig voor wat er allemaal op ons afkomt. Ik heb mij op een gegeven moment een dag ziek moeten melden omdat ik door alle stress helemaal niet meer sliep.’

Van Kuijk heeft een tweeling van vier jaar en ze weet dat ze best veel aankan met weinig slaap. ‘Maar nu was ik zo kapot dat ik dacht: kan ik nog wel goede beslissingen nemen op deze manier?’

Het angstige gevoel bleef. Ze sprak haar vriend, haar tweelingbroer en haar vader over de kwestie en elk gesprek was een bevestiging van wat ze eigenlijk al wist. Van Kuijk: ‘Ik ben na een werkdag op de praktijk leeg. Niet moe, maar leeg. En zelfs duizelig. Ik kom thuis, ga op de bank liggen en dat is het. Nu zul je dat bij veel banen wel hebben, maar het probleem is dat ik mij de volgende dag nog steeds zo voel.’

Ze ging drie dagen werken, maar ook dat bleek te veel. Nu ze sinds een maand twee dagen werkt, redt ze het net. ‘Met twee dagen lukt het om een goede werk-privébalans te houden. Maar ik vind mezelf geen leuk persoon op deze manier, geen leuke moeder, geen leuke partner.’ Hoewel het aantrekkelijk is om twee dagen in de week waarnemend huisarts te blijven, kiest ze er toch voor om te stoppen. ‘Ik kan het met twee dagen financieel redden, dat kan bijna met geen enkel beroep. Maar ik zou het geen goede reden vinden om huisarts te blijven.’

Het is de onzekerheid van het vak, vertelt ze. Misschien is ze wel een te angstig persoon, voegt ze er haast verontschuldigend aan toe. ‘Het breekt me op dat je met zo weinig middelen snelle beslissingen moet nemen.’ Ze noemt als voorbeeld een dag die ze recentelijk meemaakte: voor haar zat een vrouw bij wie ze een buitenbaarmoederlijke zwangerschap vermoedde,

Van Kuijk belde een ambulance voor haar. Die patiënt was net de deur uit toen ze werd gebeld door de assistent over iemand met pijn op de borst. ‘Het leek me niet meteen levensbedreigend, maar ik heb gezegd dat ik zou langsgaan voor onderzoek.’

Meteen daarna kwam er een telefoontje van de assistent, die een moeder aan de lijn had met een ziek kind. ‘Ik heb toen de fout gemaakt om tegen de assistent te zeggen: “Laat haar maar langskomen met het kind. Dan kijk ik wie er tijd heeft.”’ Ze is even stil. ‘Ik dacht meer praktisch, in de zin van: ik moet zo al op huisbezoek bij iemand met druk op de borst, hoe moet ik dat gaan doen?’ De assistente had niet begrepen dat de moeder met het kind geen eigen vervoer had, en tegen de tijd dat de vrouw er was, na ruim een uur, was het eigenlijk al te laat, vertelt Van Kuijk. ‘Gelukkig is uiteindelijk na intensieve behandeling in het ziekenhuis alles goed gekomen, maar tot het moment dat ik dat nieuws hoorde kon ik zelf niet functioneren.’

‘Dit is een extreem voorbeeld, maar de spanning om een fout te maken is continu aanwezig’, legt ze uit. De opluchting dat ze bijna stopt is er nu al: ‘Alleen al bij het idee valt er zoveel spanning van mijn schouders.’

Ze voelt zich niet schuldig tegenover de samenleving die haar dure tienjarige opleiding betaalde. ‘Ik voel me wel schuldig naar mijn directe collega’s en vooral naar patiënten. Ik zie dat het schadelijk is dat we ermee stoppen. Voor patiënten is een vaste huisarts echt belangrijk, het scheelt zoveel in doorverwijzingen en hoe goed je behandeld wordt.’

Wat ze haar patiënten zal vertellen? ‘Ik kan niet liegen, ik denk dat ik gewoon zeg dat ik het te zwaar vind.’