De Utrechtse hoogleraar gynaecologie Bart Fauser (1954) pakt er op zijn werkkamer pen en papier bij en tekent de curve van het aantal eicellen dat een vrouw tijdens haar leven aanmaakt. Als hij dit op het bord in de collegezaal doet, hoort hij altijd een zucht door de zaal gaan. «Als vrouwen rond hun dertigste aan kinderen gaan denken, zijn ze al aan het uiteinde van die curve en zijn de eitjes heel ver op.»
Wel verschilt het per vrouw. De een raakt kort na haar veertigste in de overgang, de ander pas tegen haar zestigste. Hoe kan dat? Juist daar doet Fauser onderzoek naar. Ook onderzoekt hij de mogelijkheid om veroudering van de eierstok te beïnvloeden en daarmee de menopauze uit te stellen. Fauser realiseert zich dat het nog maar de vraag is of dit maatschappelijk wel gewenst is. Maar «ik vind dit dus waanzinnig interessant».
Met zijn onderzoek wil Fauser weten schappelijke grenzen verleggen, maar hij schuwt de openbare discussie over het trekken van grenzen niet. Want elke stap verder in zijn vakgebied leidt tot de vraag: moet dat allemaal?
Begin mei is bekend geworden dat de maximumleeftijd voor reguliere in-vitrofertilisatie (ivf) bij vrouwen is verlegd van 40 naar 44 jaar.
Bart Fauser: «Eigenlijk was dat geen nieuws. We doen dat in Utrecht al langer. Hier is een methode ontwikkeld om met behulp van een echoscopie te kijken hoeveel eitjes er nog op de eierstok zitten. Dat meten we door te kijken naar de groeiende eiblaasjes. Vrouwen met weinig eiblaasjes worden minder vaak zwanger dan vrouwen met veel eiblaasjes. We weten dat dat, in combinatie met hormoonbepalingen, een redelijk goede voorspeller is.
De richtlijn van veertig jaar is zon zeven jaar geleden door onze beroepsgroep opgesteld. Die leeftijd heeft te maken met de veroudering van de eierstokken. Gemiddeld gesproken zijn de ivf-resultaten bij vrouwen van boven de veertig belabberd. Je moet mensen niet aan een belastende en kostbare behandeling onderwerpen als er zon lage kans is op succes. Je praat dan over een gemiddelde kans van minder dan vijf procent per cyclus.
De crux is dat bij sommige vrouwen de eierstok na veertig jaar al is uitgeput, bij andere duurt het twintig jaar langer. Dat noemen we allemaal nog normaal, maar dat verschil heeft wel consequenties voor een vrouw van veertig die zwanger wil worden. Stel dat die vrouw één of twee jaar voor de overgang zit, dan is zon vrouw al hartstikke onvruchtbaar. Maar zit ze nog achttien jaar voor de overgang, dan is ze nog normaal vruchtbaar. Daarom zie je dat de link tussen de chronologische leeftijd en de leeftijd van de eierstokken, als ik het zo mag zeggen, niet zo heel erg close is. Om die reden hebben wij de richtlijn van veertig jaar losgelaten.»
Dus niet alle vrouwen van boven de veertig komen in aanmerking voor ivf?
Bart Fauser: «Nee, absoluut niet. Tegen een vrouw van 43 jaar met weinig eiblaasjes zeggen wij: sorry, maar u krijgt geen behandeling. We selecteren de vrouwen eruit die een relatief goede kans hebben op een zwangerschap.»
Zijn het dan uitzonderingen?
«Nou, uitzonderingen. Wij liepen hier in Utrecht vooruit en waren in Nederland het enige centrum dat de nieuwe methode om de kans op een zwangerschap te voorspellen hanteerde. Die mare verspreidde zich. Daardoor kwamen mensen uit heel Nederland hiernaartoe. Inmiddels is een kwart van de vijfhonderd vrouwen die wij jaarlijks behandelen boven de veertig.»
Sinds enige tijd moeten vrouwen de eerste ivf-behandeling zelf betalen. Daardoor zou er sprake zijn van een vlucht naar het buitenland, waar het goedkoper is. Ook zou de kans op een zwangerschap groter zijn omdat het aantal bevruchte eicellen dat per keer wordt teruggeplaatst groter is.
«Of er inderdaad sprake is van een vlucht naar het buitenland weet ik niet. Maar de klinieken waar we dan over praten zijn vaak commerciële centra. Bij hen is het gewoon business. Hoe meer klandizie, hoe liever het hun is. Vaak wordt de suggestie gewekt dat ze beter zijn. Maar mensen die claimen dat er bij hen vijftig procent kans op slagen is, maar verzwijgen dat de andere vijftig procent er als het ware dood bij neervalt, die hebben niet alleen het beste programma maar ook het meest moorddadige.
Het laten betalen van de eerste behandeling is eigenlijk heel stilletjes en via de achterdeur ingevoerd, zonder daar goed over na te denken. Ik vind, en dan druk ik mij mild uit, dat dit geen schoonheidsprijs verdient. De minister van Volksgezondheid heeft niet voor niks gezegd dat hij er eventueel op terugkomt. Het was een enorme kort-door-de-bocht-beslissing die natuurlijk allerlei effecten heeft gehad. Mensen die het niet meer kunnen betalen krijgen dan wel een tweede en derde behandeling vergoed, maar als je de eerste niet kunt betalen is er geen tweede of derde behandeling.
De gewone prijs van een ivf-behandeling lag rond de 2500 euro. Daar is nu een opslag bovenop gekomen die bij academische ziekenhuizen meer dan zeventig procent kan zijn. We worden geacht meer concurrerend te gaan werken en dan krijgen we zon opslag waar wij helemaal geen invloed op hebben! Dat op zich is alweer een discussie vol met gekte.
Maar terug naar het bedrag voor de patiënt: die 2500 euro plus opslag is een heleboel geld, ook al is het mondiaal gezien spotgoedkoop.»
Dat lijkt me een bedrag waarvan je zegt: dan ga je toch een keertje minder op vakantie?
«Dat is ook zo. Niet iedereen zal het met me eens zijn, maar er is niks op tegen om op enige manier een drempel op te werpen. Ivf werd ook min of meer een consumptieartikel. Ik stel ook steeds de vraag: waar liggen de grenzen? Maar zodra wij die vraag als beroepsgroep stellen, bijvoorbeeld door de leeftijd van de man op zestig te zetten, dan is het: whaaa, dat kan niet. Ook als het gaat over de vraag of ivf voor alleenstaanden gestopt moet worden: whaaa, dat is discriminatie. Patiënten met terminale kanker of met aangeboren afwijkingen, o wee. Als wij ergens een grens trekken, dan roept iedereen: wat denken jullie wel. Maar hier, bij het laten betalen van de eerste behandeling door de patiënt zelf, is zomaar de knop omgedraaid, terwijl dat toch ook om een grens gaat. Je zou kunnen zeggen dat het inkomensdiscriminatie is. Mensen die het geld niet hebben, hebben dus minder kans op een kind.»
Wie gaan er over die grenzen?
Bart Fauser: «Ik heb lang gestreden voor
een meer prominente rol van onszelf, de beroepsgroep. Er werd door anderen besproken wat wij wel of niet moesten doen. Daar kreeg ik een beetje genoeg van. Dat is mijn drive geweest om me daar meer publiek over uit te laten.»
U vindt dat er een drempel moet worden opgeworpen. Hoe?
«Is het redelijk om op kosten van de gemeenschap iemand ivf te laten ondergaan die zich op vruchtbare leeftijd vrijwillig heeft laten steriliseren? Ook zou je kunnen denken aan mensen die al kinderen hebben. Het zijn natuurlijk allemaal anekdotes, maar in Rotterdam, waar ik tot voor kort werkte, was een echtpaar dat per se ivf wilde, terwijl er al vijf kinderen waren. Ik denk dat veel mensen het met mij eens zijn dat dit niet redelijk is.»
En een vrouw van 43 jaar die eerst druk was met haar carrière en dan merkt dat ze niet snel genoeg kinderen kan krijgen?
«Mensen leggen vaak hun probleem bij jou op het bordje. Ze zijn vaak heel bozig naar ons toe als je het niet voor hen oplost. Dan vinden ze je geen goede dokter. Dat is ook wat ik jongeren in mijn vak moet leren hanteren. Ik zeg vaak tegen patiënten: u kunt mij niet verantwoordelijk stellen voor de keuzes die u in het verleden hebt gemaakt. Als het gaat om controversiële gevallen vind ik dat je er meerdere disciplines bij moet halen: een psycholoog, een ethicus, juristen, de laboratoriummensen, noem maar op.»
Wanneer praat u over probleemgevallen?
«Een ernstig psychiatrische patiënt die onder de medicijnen zit. Of mensen met een ernstige aangeboren afwijking die geen gebruik willen of kunnen maken van diagnostiek om dat vast te stellen. Zij vragen ons mee te werken aan het totstandkomen van een zwangerschap waarbij er een zeer gerede kans is dat het kind ook een ernstige afwijking heeft.»
Een vrouw met een aangeboren afwijking die gewoon vruchtbaar is, had toch ook zwanger kunnen worden?
«Dit argument wordt vaak genoemd door mensen die er verder vanaf staan, maar intern is dat al een gepasseerd station. Als zon echtpaar het zelf kan regelen, is het hun eigen verantwoordelijkheid. Maar zodra zij ons erbij betrekken, worden wij medeverantwoordelijk. Juridisch gezien, maar ook moreel. Als mensen ons iets komen vragen, mogen wij er ook iets van vinden. Er zijn al artsen veroordeeld voor het tot stand brengen van leven waarvan het individu naderhand zei: dat had u mij niet aan mogen doen.»
Vindt u dat er geen algemene grenzen moeten komen, maar er per geval beslist kan worden?
«Er is een tendens richting het spoorboekje. Mensen zeggen: waarom maakt u geen landelijke afspraken. Maar dat doet de geneeskunde te kort. Je moet toch elke keer weer de unieke situatie van een individu bekijken. We zijn geen konijnen waartegen je kunt zeggen: die oren zijn iets langer, dus die gaat dat hok in. Dat krijg je dan wel. Je ziet het nu ook bij de prenatale diag nos tiek. Bewust willen ze daar geen lijstjes maken, want dan krijg je vragen als: welke zwangerschap moet je afbreken en welke niet? Hoe ernstig moet de ziekte zijn om dat te doen? Dat is allemaal drijfzand.
Je krijgt dan ook altijd grensgevallen. Nederland kennende leidt dat tot oeverloze discussies. Je kunt beter een bepaalde bandbreedte afspreken en voor de gevallen die in die marge vallen zeggen: bekijk het op individuele basis en doe dat met compassie. Voor mensen met terminale kanker zou je kunnen zeggen: in principe niet, maar we bekijken het van geval tot geval. Hier in Utrecht zijn we bezig aan die handelwijze vorm te geven.»
U hebt kritiek op collegas die vrouwen hormoonbehandelingen geven om de kans op een zwangerschap te vergroten.
Bart Fauser: «Er worden in Nederland nog steeds te veel meerlingzwangerschappen ge creëerd door middel van onvruchtbaarheidsbehandelingen. Daar zijn in Nederland geen cijfers van en ik heb geroepen dat we dit moeten gaan registeren, want meerlingzwangerschappen hebben enorme consequenties voor kinderen. Die doen het significant slechter. Mensen vonden dat ik overdreef. Maar het staat nu wel nadrukkelijker op de agenda. Er is nu ook doelmatigheidsonderzoek gedaan. Daaruit blijkt, en dat is interessant richting politiek, dat als je meerlingzwangerschap na ivf kunt voorkomen, je daar zo veel geld voor medische zorg mee uitspaart dat je er het hele Nederlandse ivf-programma van kunt betalen. De kosten van meerlingzwangerschappen na ivf blijken namelijk hoger te zijn dan de kosten van de ivf zelf. Het zou kortzichtig zijn van de zorgverzekeraars als ze zouden zeggen: over dat verminderen van het aantal meerlingzwangerschappen na ivf gaan wij niet, dat is een ander potje. Ik zeg dan, wat kan mij dat schelen. Ze kunnen er dertig miljoen euro mee uitsparen als wij de oplossing vinden.»
Is de beste kostenbesparing niet gewoon op jongere leeftijd proberen zwanger te worden?
«Natuurlijk, maar die vraag moet je niet aan mij stellen. Dat is totaal geen medische vraag, maar een maatschappelijke. Mijn voorganger, Egbert te Velde, zei tijdens zijn oratie in 1991: een slimme meid wordt zwanger op tijd. Maar bij zijn afscheid vorig jaar heeft hij moeten constateren dat dertien jaar roepen van hem weinig heeft geholpen.»
Zijn uw cliënten met name hoger opgeleide vrouwen?
«Ik haat het woord cliënten. Hier hebben ze het er ook steeds meer over. Ook het woord consumenten haat ik. Ik heb laatst tijdens een presentatie een dia van een garage met een autoverkoper laten zien. Men was hier not amused. Maar ik wil hier geen consumenten, wij zijn geen autoverkopers. Wij moeten wel eens tegen mensen zeggen: heb nog wat geduld, geef het nog wat tijd. Als een auto verkoper tegen u zou zeggen: als ik u was, zou ik nog een tijdje in uw oude auto rijden, dan wordt hij op staande voet ontslagen. Dat zie je bij ons ook wel komen: dan willen de patiënten een inkepinkje in het embryo omdat ze gelezen hebben dat dit meer kans geeft op een zwangerschap, of ze willen drie embryos teruggeplaatst. Dan zou ik in onderhandeling moeten over hoeveel embryos ik terugplaats? Hou toch op. Dat vind ik echt een heel fout uitgangspunt.»
Is dit consumentisme tegen te houden?
«Dat weet ik niet. Wel door mij. Ik zeg gewoon: ik doe het niet. Maar ik ben niet verantwoordelijk voor wat de buren doen.»
U vindt dat er onderzoek gedaan moet worden naar een alternatief voor de anticonceptiepil. Dat onderzoek moet volgens u door de overheid worden gefinancierd. Waarom niet door de farmaceutische industrie?
Bart Fauser: «Mensen willen contraceptie met minder bijwerkingen. Daarvoor is heel basaal fysiologisch onderzoek nodig naar de werking van de eierstokken. Dat gaat de farmaceutische industrie niet betalen, dat is hun taak ook niet. Het is de taak van de academische wereld en dus van de overheid. Er wordt door de overheid verdomd weinig geld aan onderzoek uitgegeven. Er is nu toevallig een rondje geweest voor vruchtbaarheidsonderzoek, maar dat was de eerste keer en ik denk voorlopig ook de laatste.
Er wordt de laatste tijd wel gezegd dat de academische geneeskunde in een crisis verkeert. Er zijn allerlei commissies geweest om uit te zoeken wat de toegevoegde waarde is van academische geneeskunde. De uitkomst was dat we meer moeten luisteren naar de needs of society. Dan zeg ik: een betere anticonceptie is zon need. En dat zeg ik niet voor niets, want ik weet dat er in Nederland bitter weinig aan gebeurt.»
In het vaktijdschrift The Lancet verschijnt
volgende week een wetenschappelijk artikel van Bart Fauser over dit onderwerp